楊雅靜 馬寧 滕艷華

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300060）

肺癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病首位，手術(shù)仍然是早期肺癌治療的首選方法[1-2]，但是由于手術(shù)后的應(yīng)激、術(shù)中操作對(duì)肺組織的機(jī)械性損傷以及術(shù)前合并的肺部基礎(chǔ)疾病，易刺激氣道出現(xiàn)術(shù)后高反應(yīng)性，導(dǎo)致各種肺部并發(fā)癥的發(fā)生，而肺癌術(shù)后氣道高反應(yīng)性咳嗽為術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率為24.7%～50.0%[3-5]。氣道高反應(yīng)性[6]是指氣道對(duì)各種刺激因子如變應(yīng)原、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等呈現(xiàn)的過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)咳嗽以陣發(fā)性刺激性干咳伴或不伴少量痰液為主要癥狀，多反復(fù)發(fā)作，伴咽喉、氣道發(fā)癢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、喘息等不適，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽性暈厥、皮下氣腫、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重影響了肺癌術(shù)后患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。2019年1月至2020年1月我科72例胸腔鏡下行肺癌手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)氣道高反應(yīng)性咳嗽。經(jīng)給予針對(duì)性的治療及護(hù)理，患者均好轉(zhuǎn)并出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組72例患者中男30例，女42例，年齡27～81歲。20年以上吸煙史42例，合并呼吸系統(tǒng)疾?。灾夤苎?、慢性阻塞性肺疾病等）15例。所有患者術(shù)前均未接受過(guò)放療和/或化療。均于全麻下行胸腔鏡手術(shù)。左肺上葉切除24例，左肺下葉切除13例，右肺上葉切除16例，右肺下葉切除7例，右肺中葉切除5例，右上肺楔形切除1例，左上肺袖狀切除6例。其中行淋巴結(jié)清掃術(shù)53例。術(shù)后病理類(lèi)型：鱗癌40例，腺癌21例，腺鱗癌11例。72例患者分別于術(shù)后1～4天發(fā)生氣道高反應(yīng)性咳嗽。

1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)與轉(zhuǎn)歸 通過(guò)《咳嗽癥狀積分表》[7]對(duì)患者日間和夜間咳嗽的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，總分值越高提示咳嗽癥狀越嚴(yán)重?！犊人园Y狀積分表》分為日間積分和夜間積分兩個(gè)部分，每部分根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度由輕到重分別計(jì)0～3分。采用患者的總積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，即總積分=日間積分+夜間積分，最低積分為0分，最高積分為6分。本組72例患者，得分為3分60例，其中22例患者表現(xiàn)為白天偶有短暫咳嗽，夜間因咳嗽輕度影響睡眠，38例患者表現(xiàn)為白天無(wú)咳嗽，夜間因咳嗽嚴(yán)重影響睡眠。得分為4分的患者10例，其中6例患者表現(xiàn)為白天偶有短暫咳嗽，夜間因咳嗽嚴(yán)重影響睡眠,4例患者表現(xiàn)為白天頻繁咳嗽，輕度影響日常活動(dòng)，夜間因咳嗽輕度影響睡眠。得分為5分的患者2例，2例患者表現(xiàn)為白天頻繁咳嗽，輕度影響日常活動(dòng)，夜間因咳嗽嚴(yán)重影響睡眠。本組72例患者，65例患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，通過(guò)治療與護(hù)理，順利出院；2例患者出現(xiàn)皮下氣腫，1例患者未給予特殊處理，3天后自行消退，另1例患者給予胸帶加壓，5天后自行消退；1例患者出現(xiàn)咳嗽性暈厥，通過(guò)治療與護(hù)理，住院期間直至出院后1個(gè)月進(jìn)行隨訪未再次出現(xiàn)咳嗽性暈厥；4例患者出現(xiàn)壓力性尿失禁，通過(guò)治療與護(hù)理，患者積極配合，癥狀緩解。72例患者術(shù)后住院天數(shù)為4～10天，均順利出院。

2 護(hù)理

2.1加強(qiáng)術(shù)后呼吸道管理 由于患者咳痰不充分，導(dǎo)致痰液堆積，氣流受阻，機(jī)械刺激引發(fā)感受器過(guò)度興奮[8]，進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽。建立以患者為中心，以護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)-患-家屬一體化的護(hù)理模式，護(hù)士認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，重視家屬在患者康復(fù)過(guò)程中的照護(hù)作用。向患者和家屬進(jìn)行健康宣教，使之認(rèn)識(shí)到肺癌術(shù)后主動(dòng)咳嗽咳痰的目的及重要性。護(hù)士向患者和家屬示范呼吸功能訓(xùn)練的正確方法，其中包括：腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽及正確拍背的方法。在指導(dǎo)的過(guò)程中及時(shí)接受患者及家屬的反饋信息及問(wèn)題，并給予針對(duì)性的指導(dǎo)與護(hù)理。對(duì)于言語(yǔ)溝通障礙的患者及家屬，向患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，采取圖文并用的方式，便于患者和家屬的理解；對(duì)于理解能力弱的患者，盡量使用簡(jiǎn)單易懂的言語(yǔ)，如在進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者在吸氣時(shí)想象自己面前有一盆鮮花，用力聞“花香”，呼氣時(shí)想象自己面前有一排蠟燭，慢慢的“吹蠟燭”；因懼怕疼痛不敢主動(dòng)咳嗽的患者，指導(dǎo)患者在應(yīng)用止疼藥物30分鐘后進(jìn)行有效咳嗽，同時(shí)囑患者在咳嗽時(shí)按壓傷口或胸前抱軟枕，以減輕胸壁震動(dòng)導(dǎo)致的疼痛；痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予生理鹽水6 mL或乙酰半胱氨酸60 mg霧化吸入，每日4次,所有患者均采用一次性霧化吸入裝置，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免呼吸道交叉感染。霧化時(shí)間控制在15～20分鐘,避免濕化過(guò)度造成黏膜水腫和氣道水腫，增加氣管阻力。對(duì)于咳嗽無(wú)力的患者,協(xié)助患者坐起,用拇指或食指稍用力向內(nèi)按壓胸骨上窩的氣管,同時(shí)左右橫向滑動(dòng),可重復(fù)多次,至痰液咳出。

2.2加強(qiáng)胸腔引流管的護(hù)理 本組患者術(shù)后常規(guī)保留1～2根28～32F的硅膠胸腔引流管，置入深度為18～27 cm，胸腔引流管的管徑較粗且引流管在胸腔內(nèi)末端處于游離狀態(tài)，隨患者體位的改變而變化?；颊呋顒?dòng)時(shí)造成胸腔引流管的機(jī)械牽拉以及胸腔積液等理化因素刺激咳嗽感受器引起咳嗽[9]。所以，應(yīng)做好胸腔引流管的護(hù)理。①保持胸腔引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，避免引流管打折、受壓及扭曲，保證胸腔積液順利排出，減少胸腔積液對(duì)胸膜的刺激；②采取高舉平臺(tái)無(wú)張力法對(duì)胸腔引流管進(jìn)行妥善的固定，減少患者在活動(dòng)時(shí)引流管在體內(nèi)的位置變化，同時(shí)保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲液，及時(shí)為患者更換敷料；③在保證胸腔引流瓶低于胸腔引流平面60～100 cm的前提下，根據(jù)患者的身高選擇合適的引流管長(zhǎng)度，避免患者在活動(dòng)時(shí)因胸腔引流管過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短對(duì)傷口及胸壁造成的牽拉及刺激；④協(xié)助患者取舒適體位，將患者床頭抬高，協(xié)助患者取坐位或半臥位，頭部及腰部墊軟枕，腿部抬高10°～20°，防止患者下滑，骶尾部給予水墊保護(hù)，以患者主訴及感受到舒適為標(biāo)準(zhǔn)，在保證胸腔內(nèi)積液及積氣排出的同時(shí)，有效緩解體內(nèi)游離胸腔引流管對(duì)患者造成的影響。本組2例患者通過(guò)體位的改變能夠減輕疼痛并且咳嗽癥狀得到緩解。

2.3環(huán)境舒適的護(hù)理 環(huán)境中的塵螨、花粉等過(guò)敏原，能夠?qū)C(jī)體B淋巴細(xì)胞造成刺激產(chǎn)生IgE，IgE與肥大細(xì)胞結(jié)合后,當(dāng)過(guò)敏原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一系列反應(yīng)，加快炎癥介質(zhì)生成，最終導(dǎo)致氣道高反應(yīng)發(fā)生[10]。做好病區(qū)環(huán)境舒適的護(hù)理，保持病房整潔舒適，病室地面采用濕式清掃，減少灰塵刺激；病室溫度控制在22～24℃，相對(duì)濕度50%～60%，聲音強(qiáng)度控制在35～50 dB；保證光線適宜并每天開(kāi)窗通風(fēng)30分鐘；病室不擺放鮮花；衛(wèi)生間保持干凈整潔無(wú)異味；向患者家屬宣教陪伴者不要吸煙及使用香氣濃郁的化妝品；減少家屬探視及人員走動(dòng)；在日常護(hù)理操作中做到動(dòng)作輕柔，言語(yǔ)溫和；為患者創(chuàng)造安全整潔、溫馨舒適的病房環(huán)境。本組2例患者主訴突然聞到刺激性氣味，導(dǎo)致咽部發(fā)癢，出現(xiàn)不自主刺激性咳嗽。護(hù)士采用“氣味替代”法，囑患者將橘子皮放在枕側(cè)，通過(guò)果皮香味來(lái)掩蓋刺激性氣味，以此減少對(duì)咽喉部的刺激。2例患者的咳嗽癥狀得到緩解。

2.4心理護(hù)理 因?yàn)樾g(shù)后氣道高反應(yīng)性咳嗽的出現(xiàn)或加重，不僅導(dǎo)致患者身體不適，同時(shí)也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。本組4例患者因術(shù)前并未發(fā)生過(guò)氣道高反應(yīng)性咳嗽，而在術(shù)后出現(xiàn)，所以認(rèn)為“手術(shù)不成功，疾病沒(méi)有得到有效的控制并且進(jìn)一步進(jìn)展”，針對(duì)患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心疾病不能治愈而產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的情緒，護(hù)士采取心理護(hù)理措施緩解患者的不良情緒。耐心傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，為患者提供情緒宣泄的渠道；評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知能力，了解患者及家屬的需求，選擇合適的方法對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教；為患者提供多種心理支持，告知患者術(shù)后出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性咳嗽的原因、治療及預(yù)防方法、注意事項(xiàng)，安撫、消除患者及家屬緊張情緒，取得患者及家屬的配合與信任。通過(guò)及時(shí)的心理護(hù)理，本組4例患者在住院期間焦慮、緊張情緒得到緩解，積極配合治療，順利出院。

2.5用藥護(hù)理 本組12例患者在出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性咳嗽后，遵醫(yī)囑給予氨酚雙氫可待因（含對(duì)乙酰氨基酚500 mg；酒石酸雙氫可待因10 mg）2片，每天3次于餐后口服。氨酚雙氫可待因中的雙氫可待因?yàn)榘⑵荏w的弱激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用約為可待因的2倍，不易成癮，口服后10%的雙氫可待因轉(zhuǎn)換為雙氫嗎啡，雙氫可待因也可以直接作用于咳嗽中樞，起到鎮(zhèn)咳效果，其適應(yīng)證為各種疼痛和各種劇烈咳嗽[11]。用藥期間密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。本組患者服藥后氣道高反應(yīng)性咳嗽癥狀均得到有效緩解。其中1例患者于服藥后2天出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予甘油洗腸，并囑患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，每日順時(shí)針揉腹200次；1例患者服藥后出現(xiàn)惡心、頭暈的癥狀，通知主管醫(yī)生后，遵醫(yī)囑停藥，患者癥狀得到緩解。

2.6氣道高反應(yīng)咳嗽的危害及護(hù)理

2.6.1皮下氣腫 有研究[12]表明術(shù)后患者咳嗽時(shí)，胸膜腔壓力增大，氣體從肺表面破損處進(jìn)入胸腔，氣體會(huì)從切口縫合間隙或縱膈進(jìn)入皮下組織而引起皮下氣腫。局部皮下氣腫不繼續(xù)擴(kuò)大，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的后果，大部分可自行消退。而廣泛皮下氣腫會(huì)引起呼吸困難、吞咽困難、局部脹痛，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸衰竭等癥狀[13-14]。本組2例患者在咳嗽后出現(xiàn)不同程度的皮下氣腫，護(hù)士及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，并密切觀察患者皮下氣腫的部位、面積以及患者的心理狀態(tài)。1例患者僅胸腔引流管管口出現(xiàn)少量皮下氣腫，未給予特殊處理，密切觀察患者病情，皮下氣腫3天后自行消退。另1例患者頸部、背部、前胸均出現(xiàn)皮下氣腫，未出現(xiàn)呼吸困難?；颊咭蜃晕倚蜗蟮母淖円约皩?duì)疾病未知感的恐懼，出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。護(hù)士及時(shí)給予心理支持，遵醫(yī)囑給予胸帶加壓，密切觀察患者病情變化，患者皮下氣腫未發(fā)生進(jìn)展，5天后自行消退。2例患者均順利康復(fù)出院。

2.6.2咳嗽性暈厥（cough syncope,CS） 咳嗽性暈厥是因劇烈咳嗽導(dǎo)致大腦血流灌注不足或缺氧引起的短暫、一過(guò)性意識(shí)喪失,能自行迅速恢復(fù)的一類(lèi)綜合征,屬神經(jīng)反射性暈厥中的情境性暈厥[15]。本組1例老年男性患者于劇烈咳嗽后出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，持續(xù)約15秒后恢復(fù)意識(shí)，患者未出現(xiàn)其他器質(zhì)性損傷。本例患者因首次出現(xiàn)該癥狀，對(duì)咳嗽性暈厥知識(shí)缺乏，害怕再次暈厥后不能醒來(lái)而產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼，護(hù)士及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通交流，告知患者暈厥的發(fā)生是因?yàn)閯×铱人詫?dǎo)致的一過(guò)性意識(shí)喪失，咳嗽性暈厥發(fā)生后能迅速自行恢復(fù)，不留任何后遺癥[16]，消除患者對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂心理，增強(qiáng)康復(fù)的信心。因咳嗽所致暈厥發(fā)生的時(shí)間具有不確定性，而且易發(fā)生摔傷，護(hù)理中隨時(shí)拉起雙側(cè)床檔，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)家屬的健康宣教，患者下床活動(dòng)時(shí)叮囑家屬在身邊陪伴。當(dāng)患者在劇烈咳嗽時(shí)突發(fā)暈厥，護(hù)士保持冷靜，立即將患者置于平臥位，頭部稍低以增強(qiáng)腦部供血，解開(kāi)患者衣領(lǐng)并使頭偏于一側(cè)，以防舌后墜堵塞氣道。該患者通過(guò)積極的治療與護(hù)理，住院期間直至出院1個(gè)月進(jìn)行隨訪未再次出現(xiàn)咳嗽性暈厥。

2.6.3壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）壓力性尿失禁[17]是指在腹腔壓力增大的情況下，如打噴嚏、咳嗽、大笑時(shí)，尿液不受控制自主流出的一種常見(jiàn)女性疾病。本組4例老年女性患者在發(fā)生氣道高反應(yīng)性咳嗽時(shí)出現(xiàn)壓力性尿失禁。及時(shí)向患者解釋該現(xiàn)象出現(xiàn)的原因，保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常清洗會(huì)陰部皮膚，勤換衣褲、床單、襯墊等，及時(shí)為患者做好生活護(hù)理，保持床單位的干燥整潔。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練：收縮臀部的肌肉向上提肛，緊閉尿道、陰道及肛門(mén)。先從陰道入口開(kāi)始上提，再逐漸沿陰道上升，并保持3～5秒鐘后放松。重復(fù)10次為1組，每日至少3組，逐漸增加到25次為1組。飲食指導(dǎo)：告知少食用刺激性飲食，多食用富含纖維素食物，每日飲水量2 000～2 500 mL，保持大便通暢。鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張，爭(zhēng)取早日拔除胸腔引流管，從而減少胸腔引流管對(duì)胸膜的刺激，進(jìn)而減少氣道高反應(yīng)性咳嗽的發(fā)生，避免因?yàn)槟蚴Ы鴳峙驴人浴Ｍㄟ^(guò)護(hù)理干預(yù)，本組4例患者均能積極配合治療并順利出院。

3 小結(jié)

肺癌術(shù)后適當(dāng)?shù)挠行У目人?，有利于促進(jìn)患者肺復(fù)張，但肺癌術(shù)后氣道高反應(yīng)性咳嗽不但會(huì)對(duì)患者的生理、心理造成影響，而且影響患者的康復(fù)。通過(guò)加強(qiáng)術(shù)后呼吸道管理、加強(qiáng)胸腔引流管的護(hù)理、環(huán)境舒適的護(hù)理、有效的心理護(hù)理、用藥護(hù)理等針對(duì)性的護(hù)理措施，同時(shí)認(rèn)識(shí)氣道高反應(yīng)性咳嗽的危害并及時(shí)處理，改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。