劉 靜 李倫蘭 甘玉云

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是指通過(guò)膝關(guān)節(jié)假體置換，減輕疼痛、改善日?；顒?dòng)和提高患者生活質(zhì)量的重要手術(shù)方式，隨著人口老齡化進(jìn)程加快、肥胖和膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率增加，TKA數(shù)量增長(zhǎng)迅速[1]。TKA術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后的高質(zhì)量護(hù)理、康復(fù)和健康教育是保證手術(shù)效果、幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要環(huán)節(jié)[2]。隨著快速康復(fù)理念的開展和住院時(shí)間的縮短，TKA患者大部分康復(fù)時(shí)間在出院后，居家和社區(qū)醫(yī)院隨訪及康復(fù)治療較多，但是TKA患者出院后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、人力和財(cái)力花費(fèi)大對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出了巨大的挑戰(zhàn)[3]。加上地理位置限制，農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)患者通過(guò)門診或家庭隨訪獲取康復(fù)指導(dǎo)較為困難，有必要尋找其他的康復(fù)指導(dǎo)替代途徑。隨著通信技術(shù)的改進(jìn)，將低成本互聯(lián)網(wǎng)和通信技術(shù)與TKA術(shù)后康復(fù)相結(jié)合，滿足TKA患者出院后的治療和護(hù)理需求，可保證從醫(yī)院到患者家庭的延續(xù)性，目前基于互聯(lián)網(wǎng)和通信技術(shù)的遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA患者中逐漸推廣應(yīng)用。本研究在前期meta分析整合基礎(chǔ)上[4]，將遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA術(shù)后患者的應(yīng)用方式和效果進(jìn)行綜述，以期為該類患者出院后康復(fù)護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 遠(yuǎn)程康復(fù)概述

遠(yuǎn)程康復(fù)(telerehabilitation)指通過(guò)信息和電信技術(shù)[5]，滿足醫(yī)護(hù)人員和患者在不同地點(diǎn)間傳輸電子康復(fù)數(shù)據(jù)的需求，實(shí)時(shí)交換信息，以實(shí)現(xiàn)文字、圖像、語(yǔ)音和視頻等數(shù)據(jù)雙向傳送，提供評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)、監(jiān)督、教育和咨詢等服務(wù)[6]，保證患者從醫(yī)院到居家康復(fù)的延續(xù)性，減輕醫(yī)院和患者的交通和時(shí)間成本，打破時(shí)間和地域界限，保證患者享受同等水平的康復(fù)治療，提高其康復(fù)依從性。遠(yuǎn)程康復(fù)通過(guò)通信技術(shù)遠(yuǎn)程傳遞康復(fù)服務(wù)，包括物理治療、遠(yuǎn)程指導(dǎo)和遠(yuǎn)程會(huì)診等干預(yù)措施，優(yōu)勢(shì)是醫(yī)護(hù)人員可以便捷地通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)設(shè)備訪問(wèn)、收集患者的數(shù)據(jù)，處理遠(yuǎn)程康復(fù)治療期間可穿戴式傳感器收集的數(shù)據(jù)，以提供更有效的干預(yù)[7]。遠(yuǎn)程康復(fù)既能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)、有效進(jìn)行，技術(shù)進(jìn)步和互聯(lián)網(wǎng)可用性使遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)得到推廣，目前已廣泛應(yīng)用于腦卒中[8]、糖尿病[9]和慢阻肺[10]等疾病。遠(yuǎn)程康復(fù)允許TKA患者安全地、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)康復(fù)課程，受益于更密集和主動(dòng)地康復(fù)，增加參與治療積極性，與常規(guī)治療相比，可明顯減輕疼痛，改善功能恢復(fù)、提高屈伸活動(dòng)度和股四頭肌強(qiáng)度，但對(duì)通信和網(wǎng)絡(luò)等硬件設(shè)備及接受性有待進(jìn)一步提高。

2 遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA患者中的應(yīng)用方式

2.1 社交媒體 社交媒體由于傳播速度快、用戶基數(shù)大、使用成本低廉等特點(diǎn)現(xiàn)已成為遠(yuǎn)程康復(fù)信息傳播的主要載體，形式包括文字、圖片及視頻分享，現(xiàn)階段社交媒體主要包括交網(wǎng)站、微博、微信、QQ和網(wǎng)絡(luò)電話等。冷佳俐等[11]通過(guò)建立TKA患者家屬Q(mào)Q群，用于出院后上傳圖片、文本和視頻等康復(fù)資料，選擇家屬參與同步出院宣教，第1周、第3周、第6周和第10周對(duì)家屬進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)家屬是否收到并仔細(xì)閱讀QQ群內(nèi)的資料內(nèi)容，研究顯示遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理改善了TKA患者關(guān)節(jié)功能，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平。方紅霞等[12]建立了名為“關(guān)節(jié)外科膝關(guān)節(jié)置換論壇”的微信公眾平臺(tái)，每天推送膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病知識(shí)及行TKA術(shù)后的健康指導(dǎo)，組建微信群方便醫(yī)護(hù)患三方溝通交流，并于復(fù)查前3天通過(guò)微信提醒患者。此外，微信公眾平臺(tái)具有自動(dòng)回復(fù)和留言咨詢功能，由骨科醫(yī)師24 h之內(nèi)給予回復(fù)解答，重點(diǎn)推送疼痛管理、血栓預(yù)防、假體維護(hù)和康復(fù)功能鍛煉內(nèi)容[13]，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的滿意度。Sharareh等[14]在TKA患者術(shù)后隨訪中使用Skype互聯(lián)網(wǎng)語(yǔ)音電話，一般在每周的同一天進(jìn)行，是醫(yī)護(hù)與患者有效且簡(jiǎn)單的溝通方式，能節(jié)約雙方時(shí)間和交通成本，提高患者滿意度。社交媒體使用受眾廣，操作方便，可發(fā)送文字、圖片、視頻等內(nèi)容，對(duì)硬件要求不高，成本效益低，在我國(guó)應(yīng)用可行且普遍，但也有少部分文化水平低和高齡患者使用困難，需家屬及醫(yī)護(hù)人員共同參與保持其有效性。

2.2 居家護(hù)理平臺(tái) 王潔等[15]報(bào)道了居家骨科護(hù)理平臺(tái)，該平臺(tái)包括骨科?？谱o(hù)士端和患者端，護(hù)士端包含問(wèn)答申請(qǐng)、預(yù)約申請(qǐng)、康復(fù)鍛煉、上傳視頻/圖片等工具項(xiàng)，患者端包含提問(wèn)、預(yù)約、復(fù)健、診所廣播、科普學(xué)習(xí)、專家介紹和客服幫等工具項(xiàng)，可與骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行實(shí)時(shí)互通，醫(yī)護(hù)、患者及家屬均可看到康復(fù)數(shù)據(jù)，最大化發(fā)揮出院后康復(fù)護(hù)理效果，有利于提升護(hù)士自身的價(jià)值，同時(shí)患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量得分得到明顯提升。蔣瑩卿等[16]指導(dǎo)TKA患者和家屬在居家骨科平臺(tái)上與骨科專科護(hù)士互動(dòng)，使用問(wèn)答互動(dòng)和讀片等功能，出院后患者和家屬可通過(guò)圖片、小視頻等方式，上傳康復(fù)鍛煉動(dòng)態(tài)過(guò)程，干預(yù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、生活自理能力較對(duì)照組有所提高。居家骨科護(hù)理平臺(tái)，使TKA患者得到科學(xué)可靠的骨科康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，體現(xiàn)出遠(yuǎn)程康復(fù)方式的個(gè)體性、動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性。

2.3 遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng) Russell等[17]將互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程門診系統(tǒng)用于TKA患者遠(yuǎn)程康復(fù)咨詢，除了實(shí)時(shí)視頻會(huì)議，還包括測(cè)量工具(如毛巾、椅子和卷尺)以量化測(cè)量患者身體各方面性能，并進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和治療，干預(yù)6周后，患者屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、肢體周徑、疼痛、生活質(zhì)量和步態(tài)恢復(fù)效果更好。Correia等[18]將數(shù)字生物反饋系統(tǒng)用于TKA患者居家康復(fù)，系統(tǒng)慣性運(yùn)動(dòng)跟蹤器將運(yùn)動(dòng)數(shù)字化，并通過(guò)移動(dòng)應(yīng)用程序提供實(shí)時(shí)性能反饋，允許醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程治療護(hù)理、監(jiān)控和調(diào)整康復(fù)過(guò)程，系統(tǒng)干預(yù)后評(píng)估患者的滿意度、參與度和依從性。數(shù)字生物反饋系統(tǒng)允許患者在家中進(jìn)行獨(dú)立的康復(fù)治療，無(wú)需康復(fù)治療師持續(xù)監(jiān)督，實(shí)施為期8周的干預(yù)后，計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試用時(shí)取得比傳統(tǒng)居家康復(fù)更好的效果。此外移動(dòng)信息技術(shù)支持下的遠(yuǎn)程視頻音查房[19]，遠(yuǎn)程面對(duì)面溝通也在逐步開展，采用移動(dòng)信息網(wǎng)真技術(shù)，通過(guò)科室與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的接收終端移動(dòng)查房車實(shí)現(xiàn)雙方視頻對(duì)接。查房時(shí)，將移動(dòng)查房車置于TKA患者床旁，系統(tǒng)攝像頭視頻畫面直接切換對(duì)準(zhǔn)患者，較清晰直觀地看到患者術(shù)后切口愈合、患肢活動(dòng)及功能恢復(fù)等情況，結(jié)合圍術(shù)期具體情況，進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)也促進(jìn)護(hù)士信息共享。遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)使患者就醫(yī)更便捷，更易獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，但對(duì)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和硬件配套設(shè)施要求高，目前在國(guó)內(nèi)TKA患者應(yīng)用需進(jìn)一步開展。

2.4 移動(dòng)設(shè)備 黃鵬等[20]設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)以指導(dǎo)TKA患者居家時(shí)屈膝和行走訓(xùn)練，該系統(tǒng)分為數(shù)據(jù)采集模塊、患者端App、云端服務(wù)器和醫(yī)生端App，通過(guò)康復(fù)數(shù)據(jù)的傳輸和讀取，實(shí)現(xiàn)術(shù)后屈膝和行走訓(xùn)練的準(zhǔn)確識(shí)別，擴(kuò)展多種傳感器后可以得到生理參數(shù)和運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，全方位監(jiān)測(cè)患者的生理狀況和多種復(fù)雜人體運(yùn)動(dòng)，為TKA患者居家康復(fù)訓(xùn)練遠(yuǎn)程監(jiān)控和指導(dǎo)提供了有效方法。Kline等[21]給TKA患者提供了一個(gè)可穿戴的軀體活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀，以接收有關(guān)步數(shù)和指導(dǎo)目標(biāo)設(shè)定的反饋。考慮到同步視頻需要醫(yī)護(hù)患在同一時(shí)間和地點(diǎn)，要求高速互聯(lián)網(wǎng)才能訪問(wèn)，具有一定的局限性。Bini等[22]通過(guò)非同步視頻工具進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，首先在移動(dòng)設(shè)備上下載非同步視頻應(yīng)用程序，向患者發(fā)送指導(dǎo)視頻，并將患者的康復(fù)進(jìn)程與之前的視頻比較，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)展進(jìn)行針對(duì)性的功能指導(dǎo)。非同步視頻應(yīng)用創(chuàng)建了數(shù)字信息跟蹤，不同的時(shí)間和地點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員都可以查看、比較和共享信息，醫(yī)院資源的綜合利用率比傳統(tǒng)組低60%。移動(dòng)設(shè)備突破了距離和交通的局限，最大化發(fā)揮了數(shù)字媒體的優(yōu)勢(shì)。

2.5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù) 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是將計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)與人機(jī)接口技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)技術(shù)，能從視覺(jué)、觸覺(jué)和聽覺(jué)等感官方面使人產(chǎn)生身臨其境的感覺(jué)。將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)用于康復(fù)治療，提供的身臨其境體驗(yàn)、多樣化和個(gè)性化分階段可控康復(fù)游戲訓(xùn)練，能增加患者康復(fù)鍛煉的積極性，實(shí)現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)功能重建。Piqueras等[6]設(shè)計(jì)TKA術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)交互式虛擬遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)(interactive virtual telerehabilitation，IVT)，包括兩個(gè)傳感器和一個(gè)低帶寬的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，帶有3D虛擬人物的交互式軟件，通過(guò)無(wú)線傳感器與患者相連，計(jì)算運(yùn)動(dòng)軌跡，接收數(shù)據(jù)并記錄評(píng)估，每天遠(yuǎn)程督促患者康復(fù)鍛煉，根據(jù)需要調(diào)整治療方案，干預(yù)2周后，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、步速康復(fù)效果更佳。李國(guó)威[23]將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于老年TKA術(shù)后早期功能鍛煉，患者術(shù)后第2天采用虛擬水上賽艇運(yùn)動(dòng)，屈膝劃槳使賽艇前行的沉浸性場(chǎng)景，并按照患者運(yùn)動(dòng)功能設(shè)定劃槳速度和虛擬場(chǎng)景，干預(yù)后可有效緩解TKA患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防DVT形成。目前國(guó)內(nèi)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)技術(shù)主要用于綜合醫(yī)院的臨床治療。

綜上可知TKA術(shù)后患者遠(yuǎn)程康復(fù)方式操作便捷、時(shí)效性好、精準(zhǔn)性高、內(nèi)容豐富，但在老年人中普及程度不高，對(duì)于以老年人居多的TKA患者，需要家屬提供實(shí)時(shí)幫助，要求操作簡(jiǎn)便、圖片清晰、通俗易懂，以發(fā)揮遠(yuǎn)程康復(fù)的最佳效果。

3 遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA患者中的應(yīng)用效果

3.1 改善運(yùn)動(dòng)功能 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)可提高TKA患者日常生活能力, 增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)治療的參與性和積極性。Correia等[24]通過(guò)人工智能生物反饋系統(tǒng)對(duì)TKA患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，共有30名患者完成了持續(xù)8周的干預(yù)，在TKA術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估，遠(yuǎn)程康復(fù)組的膝關(guān)節(jié)伸展和彎曲度在6個(gè)月時(shí)高于對(duì)照組，說(shuō)明了良好的功能康復(fù)與早期強(qiáng)化康復(fù)計(jì)劃有關(guān)。有學(xué)者[23]對(duì)39例TKA患者術(shù)后第2天采用虛擬康復(fù)鍛煉，術(shù)后2周及術(shù)后2個(gè)月時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)觀察組平衡能力及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，患者在虛擬環(huán)境中完成可控功能性運(yùn)動(dòng)和鍛煉，從而提高下肢運(yùn)動(dòng)能力。有研究[25]將智能可穿戴輔助康復(fù)系統(tǒng)應(yīng)用于60例TKA術(shù)后患者，患者根據(jù)遠(yuǎn)程推送的康復(fù)方案和康復(fù)動(dòng)作3D視頻演示進(jìn)行康復(fù)，同時(shí)可進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和溝通指導(dǎo)，將術(shù)后宣教、康復(fù)進(jìn)程、智能預(yù)警和大數(shù)據(jù)分析集為一體，幫助患者在家中完成科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，患者術(shù)后主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(the hospital for special surgery，HSS)均較術(shù)前有明顯增加。Chughtai等[26]將具有教學(xué)虛擬人物、三維運(yùn)動(dòng)測(cè)量和分析軟件的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)應(yīng)用于18例TKA患者中，評(píng)估特定的功能測(cè)試，如坐立測(cè)試、計(jì)時(shí)起立步行測(cè)試( the timed up and go test，TUG)以及運(yùn)動(dòng)范圍，TKA患者WOMAC評(píng)分提高66%，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯示TKA患者改善了33%。波士頓大學(xué)急性后活動(dòng)測(cè)量護(hù)理評(píng)分(activity measure for post-acute care，AM-PAC)改善了24%，膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)疼痛和功能評(píng)分(knee society score，KSS)TKA患者改善了33%。Russell等[27]對(duì)31例TKA患者完成了每周45 min互聯(lián)網(wǎng)的會(huì)議，在一個(gè)類似家庭環(huán)境的隔離房間里進(jìn)行低帶寬遠(yuǎn)程康復(fù)，每天進(jìn)行兩次全面的家庭鍛煉。干預(yù)后WOMAC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)伸展度和運(yùn)動(dòng)范圍的擴(kuò)大，肌肉力量，肢體周長(zhǎng)，疼痛，TUG和臨床步態(tài)優(yōu)于干預(yù)前。運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量為確定TKA患者的康復(fù)需求、制定個(gè)體干預(yù)計(jì)劃以及適時(shí)調(diào)整干預(yù)方案提供了依據(jù)。

3.2 提高生活質(zhì)量 羅丹等[28]對(duì)100例TKA患者進(jìn)行居家骨科護(hù)理平臺(tái)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，骨科?？谱o(hù)士與患者互動(dòng)在第1個(gè)月時(shí)每周進(jìn)行1次，第2個(gè)月～第4個(gè)月時(shí)兩周1次，第5個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)每月1次，干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月SF-36得分均較之前均得到提高，說(shuō)明該平臺(tái)為患者提供優(yōu)質(zhì)的居家護(hù)理服務(wù)，利于生活質(zhì)量的提高。劉愛(ài)玲[29]將遠(yuǎn)程桌面視頻電視會(huì)議系統(tǒng)應(yīng)用于42例TKA患者居家護(hù)理中，強(qiáng)化功能鍛煉、心理指導(dǎo)和健康教育，按評(píng)估資料制訂具體的護(hù)理計(jì)劃、目標(biāo)和內(nèi)容，通過(guò)實(shí)施、評(píng)價(jià)來(lái)鞏固，于干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月收集患者指標(biāo)，TKA患者測(cè)量的健康調(diào)查評(píng)分較之前均有所提高。遠(yuǎn)程康復(fù)的實(shí)時(shí)性可有效規(guī)范康復(fù)鍛煉方法，提高患者功能鍛煉執(zhí)行的依從性，促進(jìn)肢體功能快速康復(fù)，加快下床行走運(yùn)動(dòng)，縮短平均住院日，改善生活質(zhì)量。

3.3 降低并發(fā)癥，提高疾病認(rèn)知 遠(yuǎn)程康復(fù)督促患者積極正確的早期康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)積血積液吸收，加快腫脹消退，減輕組織粘連，改善和增進(jìn)全身和局部血液循環(huán)，降低深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。李月茹等[30]對(duì)50例TKA患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加移動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療多媒體系統(tǒng)，在床邊實(shí)現(xiàn)無(wú)縫視頻及音頻同步對(duì)接，通過(guò)實(shí)時(shí)溝通，針對(duì)每位患者制定詳細(xì)的個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，干預(yù)1個(gè)月后淺表切口感染、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵直、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎和貧血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。有學(xué)者[11]對(duì)60例患者實(shí)施家屬同步教育延續(xù)護(hù)理，采用自制問(wèn)卷包括TKA相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥預(yù)防和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)3個(gè)方面，干預(yù)組家屬對(duì)TKA疾病的認(rèn)知水平得到提高。TKA術(shù)后護(hù)理實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)，可提高患者對(duì)康復(fù)的認(rèn)知，康復(fù)越早、患者總體情況越好、滿意度越高，護(hù)理協(xié)調(diào)性越好，并可以降低患者治療成本，改善治療效果。

3.4 提高患者滿意度 患者滿意度是患者根據(jù)自身對(duì)健康的理解與醫(yī)療保健提出的要求，并結(jié)合醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的綜合性評(píng)價(jià)。學(xué)者[14]研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者通過(guò)Skype電話會(huì)議，能就診療護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有效的溝通，術(shù)后滿意度提升了(9.41±1.91)分，58.8%患者首選遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式。付梅等[31]通過(guò)微信功能對(duì)TKA患者進(jìn)行隨訪，了解患者病情、評(píng)估功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥，根據(jù)隨訪結(jié)果給予個(gè)體化指導(dǎo)，干預(yù)組患者隨訪消耗時(shí)間(136.4±21.7)min，明顯低于對(duì)照組(174.8±26.3)min，滿意度為96%高于對(duì)照組的80%。遠(yuǎn)程康復(fù)能實(shí)時(shí)提供醫(yī)護(hù)人員與患者院外的互動(dòng)，具有成本節(jié)約、方便、家庭監(jiān)督和護(hù)理協(xié)調(diào)的優(yōu)勢(shì)，旨在提高患者依從性和整體滿意度。

4 小結(jié)與展望

4.1 TKA患者遠(yuǎn)程康復(fù)的臨床意義 長(zhǎng)期康復(fù)對(duì)于促進(jìn)肌肉力量、運(yùn)動(dòng)范圍、步態(tài)、日常生活活動(dòng)的恢復(fù)非常重要。出院后康復(fù)是使TKA患者恢復(fù)到最佳功能水平的重要組成部分，能提高日常生活功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度和減輕疼痛。由于受到床位周轉(zhuǎn)和住院時(shí)間縮短的影響，TKA患者多數(shù)時(shí)間是在家中進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的，而且TKA患者出院后缺乏有效、便捷的途徑獲取康復(fù)知識(shí)。對(duì)于眾多TKA患者而言，由于地域遙遠(yuǎn)、車旅費(fèi)用、資金限制以及缺乏醫(yī)療保健提供者，限制了術(shù)后治療護(hù)理的易得性，考慮到醫(yī)療成本和人力資源的緊缺，遠(yuǎn)程康復(fù)順勢(shì)而生，以滿足日益增長(zhǎng)的TKA患者康復(fù)治療和護(hù)理需求。遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用于TKA患者，促進(jìn)了骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的交流，有助于提高康復(fù)質(zhì)量和工作效率，方便患者就診、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出，促進(jìn)醫(yī)療資源共享，顯示出其快捷、便利、優(yōu)化資源配置等優(yōu)勢(shì)。

4.2 TKA患者遠(yuǎn)程康復(fù)的局限性 由于遠(yuǎn)程康復(fù)具有跨時(shí)間、零距離和實(shí)時(shí)互動(dòng)等特點(diǎn)，逐漸顯現(xiàn)出其快捷、便利、優(yōu)化資源配置等優(yōu)勢(shì)，可實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)、監(jiān)督、教育、咨詢和咨詢，節(jié)省大量的人力物力，被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，然而，目前開展中仍存在著一些局限性：①遠(yuǎn)程康復(fù)還處在不斷發(fā)展的階段，遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)網(wǎng)絡(luò)硬件要求高，難以實(shí)現(xiàn)大規(guī)模使用，且TKA患者多為老年人，使用需要有一定的指導(dǎo)和幫助，接受性需進(jìn)一步提高；②遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)研究，干預(yù)組患者樣本量有限，缺乏不同干預(yù)時(shí)間點(diǎn)和臨床對(duì)照試驗(yàn)，難以進(jìn)行準(zhǔn)確有效性評(píng)價(jià)；③缺乏實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)護(hù)人員和通信技術(shù)有效性的監(jiān)督體制；④對(duì)治療效果研究較多，對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)的時(shí)間和成本研究較少。

4.3 TKA患者遠(yuǎn)程康復(fù)的展望 TKA患者多為老年患者，需改進(jìn)遠(yuǎn)程康復(fù)的易用性，以增強(qiáng)老年患者使用獨(dú)立性。遠(yuǎn)程康復(fù)實(shí)施成功與否取決于身體、功能和心理結(jié)果相關(guān)的臨床結(jié)局、從醫(yī)院和患者的角度進(jìn)行成本分析、與遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)提供相關(guān)的過(guò)程措施，如接受、實(shí)施、滿意和遵守計(jì)劃，遠(yuǎn)程康復(fù)是TKA患者家庭訪視和門診隨訪的替代方式，其適用性應(yīng)由患者、骨科醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)院管理者詳細(xì)分析和權(quán)衡。需要進(jìn)行多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，除評(píng)估臨床效果外，評(píng)估醫(yī)療成本和經(jīng)濟(jì)效益是有必要的，以確保遠(yuǎn)程康復(fù)的臨床驗(yàn)證性和推廣性，因?yàn)闆](méi)有明確證據(jù)證明其經(jīng)濟(jì)成本的可行性和可持續(xù)性，醫(yī)院管理者大幅度推廣實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)需待商榷和討論。加強(qiáng)遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)護(hù)人員的協(xié)調(diào)和通信技術(shù)有效性的管理，做好相關(guān)人員培訓(xùn)。此外需選擇合適的遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)效果最大化，在高速寬帶網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展下改善視頻圖像，提供更清晰、便捷和實(shí)用的康復(fù)體驗(yàn)，必要時(shí)通過(guò)家訪和門診補(bǔ)充遠(yuǎn)程康復(fù)內(nèi)容，提供標(biāo)準(zhǔn)化的、個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。遠(yuǎn)程康復(fù)將是未來(lái)骨科大手術(shù)患者術(shù)后重要的康復(fù)方式，探討適合我國(guó)國(guó)情的遠(yuǎn)程康復(fù)方法是未來(lái)的研究方向和趨勢(shì)。