文/何文炯

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出了“十四五”期間需要實現(xiàn)的一系列目標(biāo)，其中第一個目標(biāo)是“建設(shè)公平醫(yī)?！?，這是極為重要的。事實上，經(jīng)過20多年的改革探索，我國在醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了制度轉(zhuǎn)型和惠及范圍的擴(kuò)展，每一個社會成員都有權(quán)獲得基本醫(yī)療保障，全社會的醫(yī)療保障整體水平顯著提高。但同時應(yīng)該看到，現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度公平性不足，與基本醫(yī)療保障制度目標(biāo)存在差距，與醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的要求不相適應(yīng)，與共同富裕的要求不相適應(yīng)。因此，要牢固確立國民基本醫(yī)療保障權(quán)益公平的理念和原則，在“十四五”期間進(jìn)一步增強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度的公平性。

一、優(yōu)化制度設(shè)計

國民的基本醫(yī)療保障權(quán)益需要在相關(guān)制度中體現(xiàn)，唯有通過合理的制度安排和科學(xué)的制度設(shè)計，才能確保國民基本醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。

從20世紀(jì)90年代開始，我國進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，先是重申工薪勞動者的基本醫(yī)療保障權(quán)益，通過建立職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)保”），實現(xiàn)醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型。進(jìn)入21世紀(jì)，我國開始在農(nóng)村試行新型合作醫(yī)療制度，后來逐步擴(kuò)展到全體非工薪社會成員，形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。與此同時，我國還建立并普遍實施了醫(yī)療救助制度。這就意味著我國確立了全體國民的基本醫(yī)療保障權(quán)益。

但是，應(yīng)該看到，基本醫(yī)療保障權(quán)益在不同群體之間有一定的差異，而且這種權(quán)益的實現(xiàn)還會因制度設(shè)計缺陷而打折扣。例如，還有不少工薪勞動者難以進(jìn)入職工醫(yī)保體系；又如，盡管絕大多數(shù)社會成員參加了基本醫(yī)療保險體系，但因病致貧、因病返貧的風(fēng)險依然存在。因此，需要按照國民基本醫(yī)療保障權(quán)益均等的原則，優(yōu)化基本醫(yī)療保障制度設(shè)計。

（一）增強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度的反貧困功能

讓每一個社會成員都能夠“病有所醫(yī)”，這是我國設(shè)置基本醫(yī)療保障制度的初衷，更是實現(xiàn)社會公平的重要內(nèi)容之一。然而從現(xiàn)行制度設(shè)計看，由于基本醫(yī)療保險制度實行基金責(zé)任封頂制，而醫(yī)療救助制度的救助力度較小，因而在社會現(xiàn)實中，部分病患家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，尤其是罹患重特大疾病和罕見病的患者及其家庭，常常面臨災(zāi)難性的巨額醫(yī)藥費用支付窘境。所以，要通過改進(jìn)制度設(shè)計，優(yōu)化資源配置，有效提高基本醫(yī)療保險的保障水平和醫(yī)療救助的幫扶力度，切實增強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度的反貧困功能。

（二）增強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的適應(yīng)性

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，我國勞動力市場發(fā)生了許多重要的變化，例如非正規(guī)就業(yè)勞動者的比重逐漸增加。職工醫(yī)保是為工薪勞動者設(shè)置的醫(yī)療保障項目，旨在為全體工薪勞動者提供基本醫(yī)療保障，但在整個非農(nóng)勞動群體中，還有相當(dāng)部分尚未參加職工醫(yī)保，盡管其中一部分參加了居民醫(yī)保，但居民醫(yī)保的保障水平低于職工醫(yī)保，這就意味著部分工薪勞動者的基本醫(yī)療保險權(quán)益未能得到全面落實。其次，隨著勞動力市場化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程，人戶分離的現(xiàn)象越來越多，但現(xiàn)行醫(yī)療救助制度和居民醫(yī)保制度在部分地區(qū)僅僅針對具有本地戶籍的社會成員。因此，要進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度設(shè)計，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，放開對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制，有效落實對困難群眾資助參保的政策，增強(qiáng)基本醫(yī)療保障制度對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的適應(yīng)性。

（三）積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度整合

每一個社會成員都有疾病風(fēng)險，都有基本醫(yī)療保障之需要，因而這種保障應(yīng)當(dāng)是每一個社會成員的基本權(quán)益，而這種權(quán)益與其身份和社會貢獻(xiàn)無關(guān)。但現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度有兩個，且職工醫(yī)保的保障待遇大大高于居民醫(yī)保，這就意味著這兩個群體的基本醫(yī)療保險權(quán)益有差異。所以，要本著基本醫(yī)療保障權(quán)益公平的原則，逐步推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度的整合。最近10多年來，我們已經(jīng)逐步實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民兩個基本醫(yī)療保險制度的整合，形成統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。今后，要按照“基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一”的改革發(fā)展方向，鼓勵支持有條件的地區(qū)在國家規(guī)劃指引下，探索職工醫(yī)保與居民醫(yī)保這兩個制度的整合，最終形成一個統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險制度。

二、統(tǒng)一待遇規(guī)則

保障待遇是基本醫(yī)療保障制度的核心內(nèi)容，直接關(guān)系到保障對象罹患疾病接受治療后醫(yī)藥費用的實際負(fù)擔(dān)，也關(guān)系到這一制度政策目標(biāo)的實現(xiàn)程度，因而是社會成員普遍關(guān)心的問題。從現(xiàn)行制度安排看，各地醫(yī)療救助制度的保障待遇有一定差異，但由于其救助力度較小，本文重點關(guān)注基本醫(yī)療保險制度的待遇規(guī)則。目前，我國的基本醫(yī)療保險制度框架全國統(tǒng)一，但具體的政策各地不全相同，而且某些方面的差異還比較大。即便考慮到各地醫(yī)藥服務(wù)成本差異這一因素，這種差異依然較大，也就是說基本醫(yī)療保險的保障待遇規(guī)則在地區(qū)之間是有明顯差異的，這就意味著參加同樣的基本醫(yī)療保險，不同地區(qū)參保者的保障待遇是有差異的，這就在一定程度上影響了基本醫(yī)療保險制度的公平性。所以，要按照基本醫(yī)療保障待遇均等的原則，加快統(tǒng)一各地的基本醫(yī)療保險待遇規(guī)則。2021年初，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合制定了“醫(yī)療保障待遇清單”，今后需要以此為基礎(chǔ)逐步統(tǒng)一各地的基本醫(yī)療保障待遇規(guī)則，在逐步統(tǒng)一基本醫(yī)療保險目錄的基礎(chǔ)上，重點是以下兩方面。

（一）逐步統(tǒng)一享受基本醫(yī)療保險待遇的資格條件

社會成員依法參加基本醫(yī)療保險并繳納醫(yī)療保險費之后，就有權(quán)享受基本醫(yī)療保險待遇，但制度對參保者的參保和繳費還有一些具體的要求，如果達(dá)不到這些具體要求，則可能影響其享受待遇的資格，其中較為重要的是兩點，即等待期和最低繳費年限。前者是基于防止逆選擇，后者則是依據(jù)社會保險法制定的關(guān)于退休后是否能夠繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的規(guī)則。而各地對于這兩個方面的具體規(guī)定不同，這也是地區(qū)之間基本醫(yī)療保險待遇不同的一種表現(xiàn)。

例如，靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的等待期，各地的規(guī)定可謂“五花八門”，有的地方規(guī)定“當(dāng)月繳費當(dāng)月享受”，有的地方規(guī)定“當(dāng)月繳費次月享受”，更多的地方是分別規(guī)定要有3個月、6個月、9個月、12個月的等待期，更有甚者，有些地方在等待期的基礎(chǔ)上還設(shè)置了待遇過渡期、待遇打折期等。關(guān)于最低繳費年限的規(guī)定，則分別有15年、20年、25年、30年等規(guī)定，可見地區(qū)之間差異很大。此外，有些地區(qū)還規(guī)定，參保人必須在本統(tǒng)籌地區(qū)實際繳費滿若干年才能享受退休后的基本醫(yī)療保險待遇。所以，要完善相關(guān)法規(guī)，盡快統(tǒng)一等待期和最低繳費年限等要件的規(guī)則，使得參保者享受基本醫(yī)療保險待遇的資格條件盡量做到全國統(tǒng)一。

（二）逐步統(tǒng)一基本醫(yī)療保險的醫(yī)藥費用報銷規(guī)則

參?；颊呓邮苤委熤?，其在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，按照一定的規(guī)則在基本醫(yī)療保險基金中報銷。在這一過程中，有三個重要的指標(biāo)：起付線、封頂線、報銷比率。從制度安排看，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的保障待遇不同，其醫(yī)藥費用報銷規(guī)則也有較大的差異，但兩者在地區(qū)之間的差異類似，這里不妨重點討論地區(qū)之間職工醫(yī)保醫(yī)藥費用報銷規(guī)則的差異。

在起付線和封頂線方面，制度實施之初，有關(guān)文件規(guī)定職工醫(yī)保的起付線為當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的10%，封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的400%，2009年之后封頂線全國統(tǒng)一提高到600%。但是，在后來的實踐中，許多地區(qū)對此作了變動，總體上看，是降低起付線、提高封頂線的較多。關(guān)于封頂線的設(shè)置，部分地區(qū)采用醫(yī)療費用封頂，有些地區(qū)則采用統(tǒng)籌基金最高支付限額封頂，而且這兩種封頂?shù)木唧w額度在地區(qū)間也有較大差異。

在報銷比率方面，各地區(qū)類型更多，差異更是不勝枚舉。此外，為了體現(xiàn)對老年人的優(yōu)惠，各地普遍降低了老年醫(yī)保病人的起付線，并提高了報銷比率，這方面的規(guī)則各地區(qū)之間的差異更大。由此可見，即便是基本醫(yī)療保險目錄統(tǒng)一，地區(qū)之間參保病人的實際負(fù)擔(dān)也有較大的差異，更何況基本醫(yī)療保險目錄也有一定的差異。所以，要從基本醫(yī)療保障權(quán)益公平的要求出發(fā)，逐步統(tǒng)一起付線、封頂線和報銷比率的設(shè)定規(guī)則，從而統(tǒng)一基本醫(yī)療保險的醫(yī)藥費用報銷規(guī)則。

三、統(tǒng)一籌資規(guī)則

眾所周知，繳納醫(yī)療保險費是社會成員享受基本醫(yī)療保險待遇的前提。因此，基本醫(yī)療保險制度的公平性，不僅體現(xiàn)于其待遇規(guī)則，還體現(xiàn)于其籌資規(guī)則，也就是說，我們不僅要討論社會成員所享受的基本醫(yī)療保險待遇是否均等，而且還要討論社會成員為了得到這種保障待遇而需要支付的成本是否相應(yīng)，這里包括參保者本人和其所在工作單位為其繳納的醫(yī)療保險費。

我國幅員遼闊，不同地區(qū)之間在自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、文化傳統(tǒng)和生活習(xí)慣等方面存在差異，因而各地的人口結(jié)構(gòu)、疾病譜和醫(yī)藥服務(wù)成本都會有差異，于是，在同樣的保障待遇水平之下，各統(tǒng)籌地區(qū)所產(chǎn)生的基本醫(yī)療保險制度成本是不同的，因而各地的基本醫(yī)療保險籌資水平可能出現(xiàn)差異。但是，對于社會成員而言，每個人為取得同等基本醫(yī)療保障所支付的成本應(yīng)當(dāng)相同，這也是體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度公平性的重要內(nèi)容。所以，面向社會成員的籌資規(guī)則應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一。為此，現(xiàn)階段需要重點注意以下問題。

（一）盡快統(tǒng)一繳費基數(shù)確定規(guī)則

根據(jù)基本醫(yī)療保險現(xiàn)行制度設(shè)計，職工醫(yī)保實行費率制，即由繳費基數(shù)和繳費比率確定繳費量，而居民醫(yī)保實行定額繳費制，即由地方醫(yī)療保障行政部門確定當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ死U費的額度。從長遠(yuǎn)發(fā)展看，居民醫(yī)保也可能會轉(zhuǎn)向費率制。因此，繳費基數(shù)是一個重要的指標(biāo)。但是，從20多年來的實踐看，各地職工醫(yī)保的繳費基數(shù)差異很大，對于用人單位繳費部分，還有“單基數(shù)”與“雙基數(shù)”之不同。根據(jù)筆者長期持續(xù)的調(diào)查研究，絕大多數(shù)地區(qū)的繳費基數(shù)低于應(yīng)計基數(shù)，使得繳費比率虛高，或者導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金入庫不足。此種狀況，不僅直接影響基本醫(yī)療保險基金收支平衡，而且這是醫(yī)療保障領(lǐng)域的一種不誠信現(xiàn)象，直接影響著“誠信醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。因此，希望有關(guān)部門盡快統(tǒng)一全國職工醫(yī)保繳費基數(shù)確定規(guī)則乃至社會保險各險種的繳費基數(shù)確定規(guī)則。

（二）逐步統(tǒng)一繳費比率

職工醫(yī)保制度實施之初，有關(guān)部門規(guī)定參保者個人的繳費比率為2%，這個規(guī)則全國各地一直嚴(yán)格執(zhí)行。然而，當(dāng)時規(guī)定用人單位的繳費比率為6%左右，但從實際運行情況看，有不少地區(qū)早已突破這一規(guī)定，有的地區(qū)已經(jīng)高達(dá)11%，如果把生育保險繳費合在一起，有的統(tǒng)籌地區(qū)則接近12%。需要指出的是，由于長期以來缺乏繳費基數(shù)的確定規(guī)則，因而繳費比率的準(zhǔn)確性便無從談起，關(guān)于各地區(qū)之間的費率比較也很難得出科學(xué)的結(jié)論，但是各地區(qū)職工醫(yī)保繳費負(fù)擔(dān)差異大是一個不爭的事實。此種狀況，也影響著基本醫(yī)療保險制度的公平性。因此，要本著基本醫(yī)療保障制度公平的原則，逐步統(tǒng)一各地的職工醫(yī)保繳費比率，同時妥善處理由此引起的基本醫(yī)療保險基金收支缺口問題。

（三）逐步健全均衡協(xié)調(diào)機(jī)制

由于地區(qū)差異，為保證本統(tǒng)籌地區(qū)參保者能夠享有國家統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險的保障待遇，在繳費基數(shù)確定規(guī)則統(tǒng)一、繳費比率統(tǒng)一的情況下，必然會產(chǎn)生地區(qū)之間基本醫(yī)療保險基金收支平衡能力的差異，這就需要有一套科學(xué)合理的均衡協(xié)調(diào)機(jī)制。事實上，由于區(qū)域發(fā)展不平衡，各統(tǒng)籌地區(qū)之間的相關(guān)主體（尤其是財政）承擔(dān)基本醫(yī)療保險制度成本的能力也存在差異。但是，享有基本醫(yī)療保險已經(jīng)被確認(rèn)為國民的一項基本權(quán)益，這是政府的一項基本公共服務(wù)，也就是說，參保者的基本醫(yī)療保險待遇要保障，繳費基數(shù)確定規(guī)則和繳費比率要統(tǒng)一，由此產(chǎn)生的資金缺口需要有清晰的處理機(jī)制。因此，要逐步建立健全旨在保持基本醫(yī)療保險基金長期平衡的均衡協(xié)調(diào)機(jī)制，例如建立基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑金制度，或者建立中央財政補(bǔ)助制度。