彭磊 江西省南豐縣人民醫(yī)院 財務科

近年來，隨著公立醫(yī)院體制改革的不斷深化，衛(wèi)生部門也明確提出了“先診療后結算”的就醫(yī)方式，而且該方式也已在所有公立醫(yī)院得到推行和應用?！跋戎委熀蠼Y算”的支付方式主要是為了有效縮短患者的等待時間，但同時，這種方式又對公立醫(yī)院的內部管理提供了更為嚴苛的要求與標準高的要求。要求醫(yī)生們一定要適應新的會計核算服務，比如跨院區(qū)預存賬戶的核算方法，預存門診賬戶的建立，收入確認方式的改革等，以形成新的醫(yī)療財務內部管理方式。在接下來，我們還將引入“先診治后結算”的醫(yī)療財務內部管理。

一、實施醫(yī)院財務內部控制的重要性

（一）促進醫(yī)院內控建設目標的實現(xiàn)

從實施的目標來看，醫(yī)院財務內部控制和醫(yī)院內控都是為了醫(yī)院能夠更好發(fā)展，保證醫(yī)院的正常運行，他們之間的關系非常密切。在醫(yī)院的發(fā)展過程中，管理各種財務關系，使得各種經(jīng)濟活動都有相應的資金配備，確保醫(yī)療活動達到相應的目標，這就是財務內部控制。醫(yī)院內控建設的內容非常多，需要采取一定的措施使醫(yī)院各項活動合法合規(guī)，要確保各種活動財務信息的真實性，要通過各種措施減少或者避免醫(yī)院發(fā)生各類財務風險，從而使得醫(yī)院正常運行，促進醫(yī)院發(fā)展。從根本上說，醫(yī)院進行內部控制的核心是財務內部控制。醫(yī)院應該建立健全財務管理制度，促進醫(yī)院內控建設目標的達成。

（二）減少各種風險的發(fā)生

在一個醫(yī)院的發(fā)展過程中，外部環(huán)境和內部環(huán)境都會對醫(yī)院的發(fā)展帶來影響，其中也包括各類風險，一旦醫(yī)院發(fā)生各類風險，醫(yī)院必定會在一段時間內遭受一定程度的損失，而遭受損失最嚴重的就是患者。醫(yī)院財務內部控制對醫(yī)院內部的各種財務活動進行管理，通過科學合理的財務管理，有利于降低醫(yī)院之中發(fā)生各類型風險事件率。醫(yī)院是一個開放的環(huán)境，這就為風險的發(fā)生提供了可能性，因此醫(yī)院要從內部出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題和缺點，及時管理好醫(yī)院發(fā)生的各類問題，方便患者就醫(yī)。

（三）保證內部會計信息的真實性

醫(yī)院的財務部門是醫(yī)院的重要部門，財務管理崗位是醫(yī)院的重要崗位，由于各種原因，財務管理崗位經(jīng)常會發(fā)生各類財務問題，比如公款私用、回扣等等，而上述問題均會影響醫(yī)院良性發(fā)展。所以，醫(yī)院財務內部控制需要做到科學、合理、公開、透明，防止各類經(jīng)濟問題的發(fā)生。

在醫(yī)院的各類管理之中，需要就各類預防工作進行有效規(guī)劃，并對財務管理方法進行創(chuàng)新，以此就內部會計的相關信息做好收集，以便有問題時及時得到處理，并且，強化對內部的監(jiān)督，分析和監(jiān)督財務內部控制活動，保證內部會計信息的真實性。

（四）提高醫(yī)院的競爭力

設立醫(yī)院的目的是滿足患者就醫(yī)的需要，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。為實現(xiàn)這一目標，醫(yī)院應在內部控制建設中重視財務內部控制，整合一切資源，確保財務內部控制的有效實施，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。同時，醫(yī)院要認識到內部控制建設與財務內部控制是相輔相成的，所以要重視和協(xié)調好二者的關系，以滿足患者的需求，滿足醫(yī)院的發(fā)展目標，增強醫(yī)院的市場競爭力。

二、“先診療后結算”模式的必要性

近些年來，群眾就醫(yī)貴和就醫(yī)難已變成重中之重且需要緩解的難題，為緩解這一難題，給廣大人民群眾就醫(yī)帶來了方便，衛(wèi)生部門根據(jù)需要改變了醫(yī)院的管理制度，對醫(yī)療保險核算業(yè)務和醫(yī)院收費業(yè)務實行了改革，逐步做到病人先診療后結算。同時，還制定了有關文件，規(guī)定同一醫(yī)院之間的取藥服務窗、收款服務窗、劃價服務窗、掛號管理服務窗的等候時限不得超出十幾分鐘。正因如此，醫(yī)院為人民群眾創(chuàng)造更為優(yōu)越的就診環(huán)境，從而提高醫(yī)療就診效益，已變成了醫(yī)院的主要職責。而唯有這樣，才是真正實實在在地把服務病人當作核心，全心全意解決患者的看病難等實際問題。

（一）倡導公平公益，有助于維護社會穩(wěn)定和諧

公平是醫(yī)療服務和醫(yī)療管理的最高標準。目前，中國在衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障的收集、供應和使用方面仍存在明顯的困難。實施“先治療后結算”模式能夠對公共衛(wèi)生的公益與公平性進行有效維護，以此確保每個患者都能夠得到及時且有效的治療，以此達到緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀問題，進而最大程度上確?；颊叩慕】禉嘁?，間接對社會穩(wěn)定起到了作用。

（二）改善患者就醫(yī)體驗，緩解患者就醫(yī)負擔

2009年9月，衛(wèi)生部委托北京大學人民醫(yī)院研究并實施了“先診療后結算”的新型支付模式試點工作，試驗結果表明該模式可以節(jié)省病人治療時間，在一定程度上提高了病人的就診體驗，受到普遍歡迎。根據(jù)美國醫(yī)療協(xié)會數(shù)據(jù)，在實施“先診療后結算”管理制度的美國醫(yī)院，病人的就診時間可有效節(jié)省約百分之二十五到百分之三十，且排隊次數(shù)也可從一般的三次縮短至一次。此外，由于患者尤其是住院患者不能在治療前立即支付所需的押金，這可以有效降低部分支付能力有限的患者的財務壓力，保證患者能夠按時得到治療。同時，部分試點地區(qū)允許支付能力有限的患者分期支付相關費用，可進一步改善患者就醫(yī)體驗，減輕醫(yī)療負擔。

（三）規(guī)范管理，提升診療透明度

由于制定了后付費用的規(guī)章制度，更加重視病人的權利，促使醫(yī)務人員更科學合理地制訂病人的治療方案，在進一步提高病人的治療效益的基礎上降低病人的費用，有利于科學合理分配公立醫(yī)院資本，進一步提高公立醫(yī)院資本的利用率，促進了公立醫(yī)院行為的規(guī)范，提升衛(wèi)生資源使用的透明度。

三、“先診療后結算”模式的主要形式

在醫(yī)院治療的患者，一般包括兩大類：一類是醫(yī)?；颊?，另一類則是自費患者。按照患者的種類不同“先診療后結算”也同樣包括兩個類型：醫(yī)?；颊叩暮蟾顿M方式和自費患者預充儲方式。

（一）醫(yī)保病人后付費模式

因為所有前來治療的醫(yī)療保險患者，均會攜帶有社會保障卡（醫(yī)?？ǎ伺茷閷嵜瓶ㄆ?，所以針對醫(yī)療保險患者的具體情況，診所采用的先后付費模式，即：醫(yī)療保險患者到診所治療，首先在自動掛號機上完成掛號，再憑掛號機上打印出的電子分診單到醫(yī)師所治療，在為醫(yī)師所辦理好的電子檢查、檢驗申請單后，憑社會保障聯(lián)名卡就無須繳費，也可以直接在相應檢驗、檢查的科室完成檢驗，而在完成檢驗、檢查確認結果的同時，還會在市醫(yī)療保險管理中心完成信息交換，而計算機系統(tǒng)也會自動扣減其醫(yī)療保險的繳費部分，至于患者現(xiàn)金自付部分，則暫時記賬，而不用患者現(xiàn)場繳納，待整個治療過程完成后，所有患者都到達了收費所，把現(xiàn)金部分結清，并打印發(fā)票。這種就醫(yī)方式，患者只需要在候診時間前排一次隊，同時繳納了掛號、檢查、檢驗費中的現(xiàn)金以及自付部分的藥費，就真正地做到了最后一站繳費。

（二）自費病人預充值模式

與醫(yī)療保險患者后付費方式不同，家庭醫(yī)療保險患者必須先在就診前往就醫(yī)卡的賬戶內存入預交款，患者若需要進行治療、檢驗所需要的相應支出，計算機將自動在患者賬戶內扣減，若患者賬戶金額不夠，患者可繼續(xù)進行充值，確保賬戶金額足夠，直至所有治療完成后，患者方可去收費點開具消費證明，并退還卡內金額。這就能夠降低患者在治療期間因為進行檢查、測試而要付費排隊的等待時間。

四、“先診療后結算”模式的財務內部控制現(xiàn)狀

在中國傳統(tǒng)的公立衛(wèi)生院收費管理模式中，公立衛(wèi)生院財務內部管理的主要是公立衛(wèi)生院的財務人員。而自推行了“先診療后結算”的繳費管理模式之后，公立醫(yī)院的財務管理內部會計控制點，開始從公立醫(yī)院門診收費處，逐步延伸到醫(yī)院門診所有記賬端口中?！跋仍\療后結算”管理模式的使用，也使得公立醫(yī)院的門診內部財務會計管控點，加強了余額管理、結果、支出、費用款支付等內容[1]。不過，由于醫(yī)院的會計和醫(yī)生的信息系統(tǒng)相互脫節(jié)，給醫(yī)生留下了一定財務風險和隱患，因此一旦醫(yī)生的信息系統(tǒng)使用授權被嚴密控制，那么，一些醫(yī)院的會計人員就可能利用此機會，進行犯罪活動。另外，“先診療后結算”模式也會出現(xiàn)就診單的質量問題和虛假退費單現(xiàn)象[2]，而上述現(xiàn)象的出現(xiàn)，也提醒了醫(yī)生們一定要增強自己的財務與質量管理能力，健全自己的信息系統(tǒng)，以切實防止上述現(xiàn)象的發(fā)生。

五、“先診療后結算”模式的醫(yī)院財務內部控制對策

（一）加強內部審計與監(jiān)督

為了確保“先診療后結算”機制能夠在公立醫(yī)院中推行，要求公立醫(yī)院的領導人員必須高度重視審計機構所起到的作用以及意義，必須向上級任命公立醫(yī)院財務的負責人，確保審計機構的收入與醫(yī)療脫軌，提高公立醫(yī)院審計機構的公信力和獨立性[3]。醫(yī)院還應注意定期對審計人員進行技術培訓，還要注重對工作人員的培訓，以此全面提高工作人員的專業(yè)審計知識，同時醫(yī)院定期抽查工作執(zhí)行情況，一旦有管理問題則必須在第一時間消除和改進。

（二）完善醫(yī)院退費管理

在公立醫(yī)院實施“先診治后結算”的管理模式過程中，對公立醫(yī)院內部財務控制影響較大的內容是公立醫(yī)院的退款管理。為有效防止違法違規(guī)情況的發(fā)生，避免公立醫(yī)院的資金損失，減少公立醫(yī)院作弊的發(fā)生，必須高度重視公立醫(yī)院的退費管理。完善和加強退費管理，不但要求公立醫(yī)院的規(guī)章制度作保證，更要求工作人員的能力配齊。該院要完善退費規(guī)章制度、明細登記制度、門診治療醫(yī)保費用收據(jù)的領用管理、工作人員輪崗管理等，以從根本上保障醫(yī)療的資金安全[4]。

（三）全面開展信息化建設

隨著“先診治后結算”管理模式在公立醫(yī)院的進一步運用和推廣，現(xiàn)代公立醫(yī)院要想在醫(yī)療保障制度改革及其“先診治后結算”管理模式的實施過程中實現(xiàn)發(fā)展，就必須加強公立醫(yī)院的建設。在公立醫(yī)院全天經(jīng)營和管理中，每一道環(huán)節(jié)都要求信息的支撐，在公立醫(yī)院實行“先診療后結算”的管理模式下更是如此。“先診療后結算”管理模式的實施，必須以信息化和信息技術為基石和依托。豐富和修改公立醫(yī)院電子商務信息系統(tǒng)的各項功能，加大針對病患“就醫(yī)卡”的管理維護力度。在醫(yī)學建設的進程中，公立醫(yī)院不但要尋找較高端、有經(jīng)驗的公司提供信息技術領域的技術支持，同時還要注意加大對自己的人才培養(yǎng)，以提高對自己的信息系統(tǒng)建設的水平。另外，公立醫(yī)院還應該注意做好對自身硬件設施的修繕與維護工作，這才能為醫(yī)學信息網(wǎng)絡順利、平安、健康的工作提供保證。

（四）加強醫(yī)院收費窗口規(guī)范管理

要保證醫(yī)療門診各個環(huán)節(jié)工作能夠順利進行，一定要注意強化對收取窗口的監(jiān)督管理，讓收取窗口的工作越來越標準化，加大對院內收取窗口工作人員的監(jiān)管，確保工作人員全部持證上崗，與稽查人員和收取工作人員進行隔離，把監(jiān)管的功能發(fā)揮開來。要做好就醫(yī)卡的結退管理工作，當病人到收取窗口退款的時候，一定要對病人的預存款單據(jù)及其身份信息進行仔細核實。此外，醫(yī)院應建立健全強制支付管理制度。每天收費員必須在工作前后進行支付，所有資金必須歸集入庫，不得帶出。

（五）建立誠信系統(tǒng)

“先診療后結算”的管理模式面臨的主要問題是患者與醫(yī)生的互信問題，歸根結底是信用問題。為了解決這個問題，醫(yī)生需要建立一個信用體系，根據(jù)患者的頻率、時限、還款金額等給患者不同的信用等級。那些使用虛假退款單的患者，應該被列入“信用黑名單”，醫(yī)生可以通過相應的措施對其進行處罰。此外醫(yī)生還可和各個商業(yè)銀行聯(lián)合，推出了銀聯(lián)卡聯(lián)保的服務，在患者住院的時候，可以向醫(yī)生告知本人的有效銀聯(lián)卡，當患者發(fā)生了逃費行為的時候，醫(yī)生即可直接在銀聯(lián)卡中扣減一定金額。如此才能在根源上減少破產危機和債務危機。

六、結束語

綜上，自從國家衛(wèi)生部門實施了“先診療后結算”管理模式的試點工作以來，這項新型的支付方法就早已在我國各地區(qū)獲得了普遍、推行和使用?！跋仍\療后結算”管理模式，作為一項方便快捷的支付方法，通過使用現(xiàn)代的技術管理手段，不但可以有效節(jié)約病人的治療時間，為病人看病帶來了極大的方便。不過，“先治療后結果”付款管理模式的使用，這針對公立醫(yī)院的財務內部管理而言，是一個很大的問題。只有就“先診治后結算”支付管理模式進行有效執(zhí)行與落實，才能達到管理效果，并且，公立醫(yī)院應該要對各類產品進行創(chuàng)新，確保資金對賬與收費管理的統(tǒng)一性，以此建設信息化系統(tǒng)流程。