賈 陽 王東元 丁 鵬 梅鵬金 李峰峰

（1 山東省滕州市 滕州市中心人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 滕州 277599；2 江蘇省徐州市 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000）

高血壓性小腦出血是常見的臨床危重癥，約占高血壓性腦出血的1/10[1]。近年來，該疾病的發(fā)病年齡漸趨年輕化。該病病情進展迅猛，致死率、致殘率均較高[2]。因此，明確手術(shù)指征及規(guī)范治療方案是提高臨床療效的必備條件[3]。現(xiàn)階段，臨床治療小腦出血破入腦室旨在通過微創(chuàng)技術(shù)保護腦干功能，減少腦干損傷，同時預(yù)防腦積水的發(fā)生[4]。除了常規(guī)顯微手術(shù)清除血腫外，腦室外引流作為治療高血壓性小腦出血的常用方法，通過引流血性腦脊液，緩解顱內(nèi)高壓，改善患者的預(yù)后[5]。但同時存在顱內(nèi)感染、穿刺道出血等并發(fā)癥，且對于小腦血腫量較大或嚴重意識障礙的患者難以達到理想的治療效果，需嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證[6]。本研究旨在探討顯微手術(shù)結(jié)合腦室外引流的治療效果，并與單純顯微手術(shù)進行了對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院收治的小腦出血手術(shù)患者58例進行治療觀察，患者的收治時間為2015年11月至2019年6月，采用回顧性分析的方式將2015年11月至2017年8月實施顯微手術(shù)治療的患者27例作為常規(guī)組，將2017年9月至2019年6月接受顯微手術(shù)+腦室外引流術(shù)的患者31例為研究組。常規(guī)組27例患者中，男17例，女10例，平均年齡為（61.50±6.20）歲，平均出血量為（13.02±1.19）mL。研究組31例患者中男19例，女12例，平均年齡為（62.30±5.60）歲，平均出血量為（12.97±1.21）mL。對兩組患者的一般資料（包括年齡、出血量差異）進行統(tǒng)計分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

納入標準：①CT檢查確診為小腦出血并破入腦室，血腫量超過10 mL。②出現(xiàn)意識障礙或意識障礙進行性惡化。③均在發(fā)病后24 h內(nèi)急診手術(shù)治療，術(shù)前均無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標準：①外傷及小腦梗死后腦出血。②使用抗凝藥物相關(guān)性腦出血。③因家屬原因放棄治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 患者取俯臥位，血腫位于小腦蚓部或小腦中分者選擇枕下正中入路，血腫偏于一側(cè)者選擇旁正中直切口。枕下正中入路：Mayfield頭架三翼釘固定頭部，枕外隆突上2 cm至第5頸椎棘突處直切口，枕鱗部鉆一孔，銑刀配合咬骨鉗擴大骨窗，咬開枕骨大孔后緣，“Y”形剪開硬腦膜。旁正中入路：選擇血腫距腦皮質(zhì)最近處體表投影，直切口，顱骨鉆孔后擴大骨窗，十字形剪開硬腦膜。在顯微鏡下距離血腫最近部位切開小腦皮質(zhì)，進入血腫腔清除血腫，仔細辨認出血點并進行電凝。從血腫破入腦室處進入腦室，盡可能清除腦室內(nèi)積血，注意保護四腦室前壁，避免電灼損傷，術(shù)區(qū)反復(fù)生理鹽水沖洗以暢通腦脊液循環(huán)，血腫腔壁貼附止血紗布，用人工材料修補縫合硬腦膜，對位縫合皮下組織及頭皮。

1.2.2 研究組 在常規(guī)顯微手術(shù)前先行側(cè)腦室外引流術(shù)?；颊呷∑脚P位，以眉弓中點后8 cm，中線旁開2.5 cm為穿刺點，做長約2 cm的縱形切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，以12號腦室引流管平行于矢狀面沿著外耳道連線方向穿刺側(cè)腦室額角，固定于硅膠管，連接引流袋[7]。然后按常規(guī)組手術(shù)方式行小腦血腫清除術(shù)。術(shù)后根據(jù)腦室擴張及血腫引流情況，于3～7 d試夾閉腦室引流管24 h，如明確腦脊液循環(huán)通暢后拔管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)指標，包括住院總時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并發(fā)癥包括肺部感染、顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血（包括穿刺道出血）3種。②評估兩組的神經(jīng)功能，包括術(shù)前及術(shù)后7 d格格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。③以改良Rankin評分評估生存質(zhì)量。見表1。

表1 改良Rankin量表

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 常規(guī)組患者治療后的住院時間為（19.51±5.59）d，長于研究組的（16.09±4.81）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.502，P=0.015）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）。見表2；研究組病死率為3.22%，低于常規(guī)組的7.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.12，P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能及生存質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前的GCS評分、改良Rankin量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后7 d，研究組患者的GCS評分高于常規(guī)組，術(shù)后3個月隨訪患者研究組改良Rankin量表評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的GCS、改良Rankin評分比較（分，）

表3 兩組治療前后的GCS、改良Rankin評分比較（分，）

3 討 論

高血壓性小腦出血在臨床上起病急、病情進展快，血腫壓迫腦干可致突發(fā)意識障礙，甚至呼吸、心跳驟停，部分患者因第四腦室受壓或閉塞導(dǎo)致梗阻性腦積水，使病情急劇惡化，喪失手術(shù)機會，因此及時有效的診治對高血壓小腦出血患者至關(guān)重要[8]。目前對于小腦出血的外科手術(shù)指征，在國際上尚無公認的結(jié)論，2015中國自發(fā)性腦出血診斷治療多學(xué)科專家共識認為，對于血腫超過10 mL，第四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱高壓，腦疝或合并明顯梗阻性腦積水患者，建議行手術(shù)治療[9]。2019版中國腦出血指南認為，對于小腦出血者，若出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓，無論是否伴有梗阻性腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫[10]。目前外科手術(shù)方法包括開顱血腫清除術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)、顯微手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫、腦室穿刺外引流等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)血腫部位、占位效應(yīng)、術(shù)前意識狀態(tài)、病情進展速度及全身情況等方面綜合考慮[11]。無論采用何種入路及手術(shù)方式，都應(yīng)盡量避免或減少手術(shù)對腦組織造成新的損傷。后顱窩空間狹小，小腦靠近腦干，周圍神經(jīng)、血管復(fù)雜，部分出血位置較深，且破入四腦室，傳統(tǒng)開顱手術(shù)極易損害腦干及周圍重要神經(jīng)、血管，對患者眼球運動、吞咽功能及發(fā)音等造成影響，手術(shù)安全性較低，存在一定的局限性[12]。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的推廣應(yīng)用，我院已開展以顯微手術(shù)作為小腦血腫清除術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式，在顯微鏡下可更清楚地探查出血原因，減少術(shù)后再出血；同時沿血腫腔打開第四腦室，清除四腦室內(nèi)積血，預(yù)防梗阻性腦積水。腦室外引流作為急性梗阻性腦積水的緊急處理方式，可以通過持續(xù)引流腦室內(nèi)積血，迅速降低顱內(nèi)壓，但不能有效清除小腦血腫，同時存在穿刺道出血、長期留置引流管亦增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險。所以，不推薦單純行腦室外引流而不進行清除血腫減壓。目前對手術(shù)方式的選擇仍存在爭議，有學(xué)者主張超早期、骨窗開顱清除血腫聯(lián)合腦室穿刺外引流，尤其對于術(shù)后殘留血腫時，持續(xù)引流血性腦脊液可緩解腦積水，必要時可以通過腦室內(nèi)注射尿激酶溶解血腫[13-14]；術(shù)后通過調(diào)節(jié)引流量，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，利于患者平穩(wěn)度過腦水腫期，且能降低腦脊液漏、皮下積液的發(fā)生率[15]。尤其對于病情急劇惡化者，首先行腦室外引流放出部分腦脊液，緩解顱高壓，為清除血腫爭取時間，避免對腦干造成不可逆的損害，同時緩解腦組織膨出，減少切開硬膜時腦組織損傷[16]。對于小腦出血破入腦室需行血腫清除手術(shù)的患者，筆者認為單純行小腦血腫清除，即使術(shù)中打通第四腦室，清除四腦室內(nèi)積血，也不排除術(shù)后再出血、水腫等因素導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙造成梗阻性腦積水的可能，術(shù)前先行腦室穿刺外引流可預(yù)防此類風(fēng)險的發(fā)生。目前對于此類患者，是否均先行腦室外引流一直存在爭議，且缺乏相關(guān)的對照研究。

本研究僅針對血腫量超過10 mL且破入腦室的患者，觀察對照2種手術(shù)方式的臨床療效，結(jié)果顯示，研究組住院總時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均低于常規(guī)組，治療后研究組的GCS評分高于常規(guī)組，術(shù)后3個月的改良Rankin評分低于常規(guī)組，表明顯微手術(shù)血腫清除聯(lián)合腦室外引流治療高血壓小腦出血破入腦室的臨床效果較好，可有效改善患者的預(yù)后，縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。筆者認為，顯微手術(shù)聯(lián)合腦室外引流術(shù)具有以下優(yōu)勢：①術(shù)前腦室外引流直接快速降低顱壓，減輕腦干受壓，為顯微血腫清除創(chuàng)造便利條件，保護腦干功能，降低病死率。②顯微手術(shù)清除第四腦室內(nèi)血腫，聯(lián)合腦室外引流，疏通腦脊液循環(huán)，縮短腦室引流管留置時間，減少顱內(nèi)感染、腦積水等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)后持續(xù)引流腦室內(nèi)積血及其分解產(chǎn)生的炎性物質(zhì)，改善神經(jīng)功能，縮短住院時間。

但本研究也存在一些局限性：①對于GCS＜5分，即使血腫量未及10 mL，也需積極手術(shù)治療[17]。本次研究未將此類患者納入研究，同時對于小腦血腫未破入腦室的患者，也未納入研究。②無法對是否伴有腦室擴張、出血位置、出血時間等進行進一步細化分析。③由于外科手術(shù)的特殊性及個體差異性，較難實行隨機選擇手術(shù)方式，故本研究結(jié)果還需要更多的大樣本隨機對照試驗來證實。

綜上所述，顯微手術(shù)聯(lián)合腦室外引流術(shù)比常規(guī)顯微手術(shù)在治療小腦出血破入腦室可能更加安全有效。