張萍 王君義 班梅平 陳艷貞 吳彩花

（邯鄲市傳染病醫(yī)院）

患者的電子病歷檔案，不僅能夠有效記錄患者的健康變化過程，而且還能夠為醫(yī)療服務的改進和醫(yī)學科研提供相應的數(shù)據(jù)支持，有利于在提升患者今后健康保健效率的同時，促進醫(yī)學認知、醫(yī)學技術的進一步發(fā)展。在電子化、信息化時代背景之下，推進患者電子檔案的管理和共享，具有重要的應用價值和現(xiàn)實意義。

一、電子病歷檔案的含義與特點

（一）什么是電子病歷檔案

所謂電子病歷檔案，就是以電子計算機系統(tǒng)作為載體，對患者在治療過程中的臨床資料內容進行記錄、儲存和加工[1]。病歷是醫(yī)生在對患者進行疾病治療時的重要基石，促進電子病歷檔案的管理與共享，能夠更好地促進醫(yī)療信息資源的合理配置，也能夠更加高效便捷地形成醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，為社會醫(yī)療創(chuàng)新提供一定的參考與借鑒。

（二）電子病歷檔案的主要內容和管理方式

在患者的電子病歷檔案中，其包括的主要內容是患者就診中所有的信息，例如，患者的個人信息、日常情況、病程記錄；患者在就診過程中主訴的病癥，以及就診時生理、生化指標，和患者在治療過程中的檢查情況；患者的癥狀、體征以及用藥情況；治療后的恢復情況等。目前在患者電子病歷檔案管理中，其主要方式包括邏輯歸檔、物理歸檔以及電子病歷和紙質病例同步歸檔等形式[2]。

（三）電子病歷檔案的重要優(yōu)勢

對電子病歷檔案進行管理和共享，能夠更好地發(fā)揮出電子檔案在信息準確性、信息搜索效率等方面的優(yōu)勢，電子病例，就是將患者的臨床資料，患病歷史以及B超檢查等信息儲存在計算機系統(tǒng)中，借助標準化模塊，能夠極大地縮短醫(yī)務人員在對信息進行查詢時的搜索時間，也能夠提升搜索效率。同時，能夠及時結合患者的以往患病經(jīng)歷、結合不同病情分類進行查閱和資料調取，這樣有利于提升工作效率[3]。對于醫(yī)療信息來說，本身具有海量性、繁雜性的特點，而應用電子病歷檔案，不僅傳輸速度快、儲存容量大，而且具有較強的共享性能，能夠極大地提升整合速度。當一些疑難患者在對以往病例資料進行回顧分析時，如果所就診的醫(yī)療機構不同，或以往的病例資料丟失，往往會使得患者在當前就診醫(yī)院中浪費較多的時間進行重新檢查和測試，而應用電子病歷檔案能夠實現(xiàn)遠程調閱和及時存儲患者病例檔案，做到隨查隨搜，能夠使其處理更加便捷靈活。此外，在以往的紙質病歷管理中，檔案管理者需要對患者的各項指標進行整合，這不僅工作量大難度高，而且會影響共享時效，影響管理者對醫(yī)務人員檢查診斷用藥等方面的監(jiān)控。而應用電子病歷，借助圖形、表格等形式，能夠直接反饋出患者對臨床效果、護理滿意度等內容，有利于直接準確地評估醫(yī)療質量。同時，也能夠對醫(yī)療創(chuàng)新起到有效的促進作用，通過將傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案進行整理記錄，能夠對一些疑難病癥的治療完整數(shù)據(jù)進行分析，使其成為教學材料，從而更好地為實踐型人才培養(yǎng)提供數(shù)據(jù)支持[4]。

二、傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享的重要意義

（一）傳染病醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

從當前傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理工作來看，一些醫(yī)院內部由于檔案管理工作的制度不健全。相關職能部門沒有切實發(fā)揮出自身價值，加之醫(yī)院對于檔案管理工作的重視不足，在一定程度上造成了電子病歷檔案管理秩序混亂、效率低下等問題。

（二）傳染病醫(yī)院電子病歷檔案的管理特點

對于傳染病醫(yī)院來說，本身具有獨特性，其常常需要與各種新型病毒相接觸。對于這類醫(yī)院來說，做好檔案管理工作十分重要。并且，在檔案管理中還存在一定的保密性問題，這都要求了傳染病醫(yī)院檔案管理工作人員需要切實加強自身的管理實效，提升檔案管理工作的質量和效果[5]。

（三）電子病歷檔案的管理和共享的重要意義

做好患者電子病歷檔案管理和共享工作，能夠切實提升病歷檔案管理的規(guī)范化水平和科學化程度。加強對患者病歷檔案的有效保存，不僅能夠對患者的病情治療情況進行有效記錄，避免可能發(fā)生醫(yī)患糾紛。而且通過對患者病歷檔案的匯總和分析，也能夠更好地為醫(yī)療科學的發(fā)展提供實例和數(shù)據(jù)支持，有利于更好地踐行國家在醫(yī)療政策、醫(yī)療資源配置等方面的優(yōu)化措施。此外，借助信息化的技術手段，能夠使電子病歷檔案管理更加高效便捷，能夠在有權限的醫(yī)療衛(wèi)生服務單位和研究機構中，充分發(fā)揮患者病歷檔案的應用優(yōu)勢，使其數(shù)據(jù)信息得到有效的挖掘和深度的分析，從而提升患者電子病歷的應用效果[6]。

三、當前傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享中存在的問題

（一）觀念困境，缺乏重視

在患者電子病歷檔案管理和共享工作中，其中一大重要問題在于醫(yī)院管理部門的重視度不夠，沒有意識到電子病歷檔案管理和共享的價值，進而使得在相關方面的支持和投入不足。此外，在一些傳染病醫(yī)院內部，本身事項繁雜，管理機制又不健全，再加之設備較為老舊，這些因素都使得患者電子病歷檔案的管理與共享工作難以有序推進。這也造成了傳染病醫(yī)院在對患者電子病歷檔案進行管理時，存在資料不齊全、內容不精準等問題，影響了醫(yī)院的醫(yī)療服務質量和實際效果。

（二）設備困境，信息化建設滯后

在當前數(shù)字化、信息化的時代背景之下，信息技術的廣泛應用使得各行各業(yè)都發(fā)生了極大的變革。對于傳染病醫(yī)院來說，如何結合時代特點和當前的醫(yī)患形勢，科學有效地應用現(xiàn)代化技術，不斷提升自身的醫(yī)療水平和服務質量，是關系到傳染病醫(yī)院未來發(fā)展的重要問題。傳染病醫(yī)院需要結合信息技術，不斷將其有效落實應用，從而提升管理工作的質量和效果。而目前許多傳染病醫(yī)院本身在信息技術建設方面存在較大問題，在設備投入、機制建設等方面都較為落后，這就造成了醫(yī)院自身信息化建設水平發(fā)展落后，不僅使得患者電子病歷檔案的管理和共享難以有效落實，而且也對傳染病醫(yī)院自身的發(fā)展起到較大的限制[7]。

（三）人才困境，管理人員素質差

從目前傳染病醫(yī)院檔案管理隊伍來看，其內部檔案管理人員大多是從醫(yī)院內部一些即將退休的人員中調用而來，或臨時組建形成的。相關人員對于檔案管理工作的認識和理解不夠，且存在一定的專業(yè)技能不匹配問題。管理人員素質較差，也在極大程度上制約了電子病歷檔案的管理和共享效率。

（四）制度困境，制度建設不完善

從制度角度來看，在傳染病醫(yī)院中關于患者電子病歷檔案的相關管理制度尚未健全，一些管理人員在實施管理中難以結合科學規(guī)范的規(guī)章制度，進行有效落實。由于患者電子病歷檔案本身涉及到的內容豐富而廣泛，且具有較強的系統(tǒng)性、整合性，需要協(xié)調和保障機制作為支持。然而，目前在傳染病醫(yī)院內部，關于電子病歷檔案的相關制度建設尚不完善，這也影響了檔案管理工作的整體效率和質量。一些傳染病醫(yī)院本身尚未建立電子病歷檔案管理部門和科室，在實際執(zhí)行中，往往是由其他部門進行的替代或兼職，這也在一定程度上影響了傳染病醫(yī)院的進一步發(fā)展，不利于檔案管理工作的有效展開。

四、促進傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享的有效策略

（一）加快推進電子病歷檔案管理信息化系統(tǒng)建設

建立健全醫(yī)院電子病歷檔案管理信息化系統(tǒng)，需要首先做好基礎設置，要結合醫(yī)院內部患者的主要特點和醫(yī)院檔案管理部門的實際工作情況，結合傳染病醫(yī)院中病歷檔案的具體需求，為患者電子病歷檔案管理搭建有效的硬件平臺，并配足配齊需要的信息化設備。其次，在電子病歷檔案管理系統(tǒng)的建設和設計環(huán)節(jié)，要將電子病歷檔案管理系統(tǒng)與傳染病醫(yī)院內部的科室部門實現(xiàn)點對點的對接，從而保證醫(yī)院內部患者在進行治療保健或體檢過程中的各項病例資料能夠被全面地傳輸?shù)诫娮硬v檔案管理系統(tǒng)中[8]。最后，在系統(tǒng)設置方面，要結合傳染病患者的自身需求和傳染病醫(yī)院的結構特點，設計相應的電子病歷檔案管理系統(tǒng)功能，使其系統(tǒng)更具有可操作性和實效性。在電子病歷檔案管理的落實環(huán)節(jié)，要實現(xiàn)標準化、規(guī)范化建設，做好排他校驗、非空校驗、邏輯校驗等，切實保障檔案信息內容的完整而規(guī)范。

（二）發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)院電子病歷檔案分析中的作用

對于傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案來說，其主要價值在于對檔案信息的挖掘和利用方面，而借助大數(shù)據(jù)技術，能夠有效實現(xiàn)對海量信息的便捷應用。從大數(shù)據(jù)技術的角度來看。最初對電子病歷檔案信息數(shù)據(jù)進行收集時，各數(shù)據(jù)之間是相互獨立的、碎片化的、混亂的，這些信息單獨排斥并不具有直接的應用價值。只有通過大數(shù)據(jù)技術的分析、抓取，挖掘數(shù)據(jù)之間的關系，使碎片化的信息得以被整合，并從中汲取有價值的信息內容。目前，在大數(shù)據(jù)分析技術中具體包括了可視化分析、數(shù)理分析、機器學習、專家系統(tǒng)和模式識別等眾多內容。對于傳染病醫(yī)院來說，尤其要突出大數(shù)據(jù)技術中的數(shù)理分析功能，機器學習功能以及專家系統(tǒng)功能，要做好相關方面的技術探索和應用實踐，使其更好地適應智慧醫(yī)療的發(fā)展趨勢，更加全面準確地為社會提供詳細、完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務信息。

（三）借助于區(qū)塊鏈技術推進醫(yī)院電子病歷檔案共享體系建設

區(qū)塊鏈技術在傳染病醫(yī)院電子病歷檔案共享系統(tǒng)的建設中具有重要的輔助作用，應用區(qū)塊鏈技術，能夠更好地保障共享系統(tǒng)的安全高效。區(qū)塊鏈作為有序的區(qū)塊結構，往往包括區(qū)塊頭和區(qū)塊主體兩大部分，其中，區(qū)塊頭能夠保證區(qū)塊的完整性，而區(qū)塊主體則更強調對數(shù)據(jù)信息的有效記錄，并且在區(qū)塊中都附有相應的時間戳。將區(qū)塊鏈技術應用于電子病歷檔案共享，能夠以分布式記錄的形式，對患者的病歷檔案進行全面記錄，也能夠使相應的信息在有授權的機構和部門中實現(xiàn)共享共用。區(qū)塊鏈技術的本質是分布式記錄下的信任機制，其中，醫(yī)院疾控中心，衛(wèi)生服務中心等，只要具備相應的權限，就可以對區(qū)塊信息進行共同記錄、共同維護，并且有關部門還可以對其進行全方位、全系統(tǒng)的監(jiān)督。此外，借助區(qū)塊鏈技術能夠有效地實現(xiàn)對病歷檔案的去中心化保存，從而使病例檔案在共享過程中更加靈活便捷，也更加透明化，使相應的醫(yī)學主體更加高效地進行信息交換。這有利于降低醫(yī)療病例檔案共享中存在的溝通成本和信任成本，同時，區(qū)塊鏈技術極強的信息安全性，也使其在共享環(huán)節(jié)的優(yōu)勢更為突出。

五、傳染病醫(yī)院患者電子病歷檔案的管理和共享中的注意事項

（一）轉變關于電子病歷檔案的觀念是前提

從目前傳染病醫(yī)院患者電子病歷的管理和共享工作現(xiàn)狀來看，其眾多問題出現(xiàn)的原因，在很大程度上是由于觀念不到位所引起的。這需要傳染病醫(yī)院內部領導和日常工作人員在思想觀念上進行更新、優(yōu)化，管理人員需要認識到推進患者電子病歷檔案建設，使其實現(xiàn)有效的共享和管理的重要價值。醫(yī)院內部領導人員也需要重視信息技術的應用優(yōu)勢，加強對醫(yī)院患者電子病歷檔案管理工作的投入力度和支持效果。內部工作人員需要做好專業(yè)學習，積極參與技能培訓，在多方主體的共同努力之下，使醫(yī)院上下建立起對患者電子病歷檔案管理和共享工作的統(tǒng)一認識，從而為其提供良好的發(fā)展環(huán)境和運營基礎。

（二）加強基礎投入是重要要求

做好基礎設施建設是保障患者電子病歷檔案工作有效落實的重要舉措，也是為電子病歷檔案管理和共享工作提供的必要物質支持。目前醫(yī)院的電子病歷檔案工作尚處于紙質檔案與電子檔案并存階段，且整體任務較重，在改革實踐環(huán)節(jié)，需要逐步推進。醫(yī)院管理部門需要統(tǒng)籌好傳統(tǒng)管理方式與電子管理方式，由于現(xiàn)階段電子檔案在應用環(huán)節(jié)存在一定的不穩(wěn)定性，尤其容易受到硬件設備和軟件功能的影響，因此，在實施環(huán)節(jié)，要實現(xiàn)傳統(tǒng)管理方式和電子檔案管理方式并行發(fā)展的雙軌模式。此外，要為檔案管理部門配足配齊相應的設備終端，更好地為其電子檔案的應用和管理共享提供支持。

（三）推動管理手段和管理技術創(chuàng)新是有效手段

對于傳染病醫(yī)院來說，實現(xiàn)患者電子病歷檔案的管理和共享，除了要做好觀念改變和設施投入以外，還需要不斷提升自身的管理手段和管理技術。尤其對于檔案管理工作來說，在很大程度上與醫(yī)院內部工作人員的工作情況具有直接關系。這就需要醫(yī)院建立完善的信息系統(tǒng)，設置詳細明確的醫(yī)院患者電子病歷檔案記錄材料，并不斷提升服務的主動性、廣泛性，積極創(chuàng)新服務范圍，提升服務水平。醫(yī)院內部檔案管理部門需要發(fā)揮計算機技術的應用優(yōu)勢，從而使電子病歷檔案在信息處理上更加高效便捷。醫(yī)院內部可以聘請優(yōu)秀的計算機人才為傳染病醫(yī)院編制單獨的程序或軟件，用以提升檔案管理的穩(wěn)定性和高效性。此外，這種獨屬于醫(yī)院內部的軟件程序，也能夠更好地保證醫(yī)院檔案的安全性。

（四）建立健全工作制度是支持和保障

在管理機制方面，作為重要的基礎性和保障性措施，需要傳染病醫(yī)院設立完善的工作制度，將患者電子病歷檔案的管理和共享工作落實到位，切實發(fā)揮好工作人員的工作職能。建立明確的管理制度，能夠為工作人員提供統(tǒng)一的工作標準和行為規(guī)范，也能夠使檔案管理人員在實際的操作執(zhí)行環(huán)節(jié)有理有據(jù)，能夠切實提升操作管理的效率，提升患者電子病歷檔案管理工作的可靠性。

六、小結

目前信息化、數(shù)字化的發(fā)展已經(jīng)成為必然趨勢，推進患者電子病歷檔案的建設和管理共享，也是社會信息化發(fā)展的必然要求，是未來醫(yī)院建設中的一大重點。通過電子病歷檔案，能夠更好地對患者的就醫(yī)過程進行記錄，具有較強的臨床價值和社會價值。但是，在實際執(zhí)行環(huán)節(jié)，仍然存在著諸如觀念問題、設備不足問題、人才支撐不夠問題、以及制度管理不健全等問題。針對這些問題，要進一步發(fā)揮信息化系統(tǒng)的應用優(yōu)勢，及時轉變觀念，加強設備投入，推動管理手段和管理技術不斷創(chuàng)新，建立健全相應的管理制度，從而更好地保障醫(yī)院檔案管理事業(yè)的進步發(fā)展，使電子病歷檔案在新的時代背景下發(fā)揮出自身應有的價值。