齊永昌

（樅陽縣醫(yī)療保障服務(wù)中心 樅陽 246700）

隨著基本醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋，就醫(yī)人次、頻次大量增加，醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙保行為時有發(fā)生，違法犯罪的手段呈現(xiàn)隱蔽性、多樣化趨勢。樅陽縣以建立醫(yī)院醫(yī)保管理制度、健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制、完善基金監(jiān)管約束機制為抓手，積極探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)行為，促使其科學(xué)合理使用醫(yī)?；?。

1 主要做法和成效

1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理制度

2019年樅陽縣醫(yī)療保障局成立后，為推動醫(yī)療機構(gòu)由被動接受醫(yī)保基金監(jiān)管,向主動參與醫(yī)?；鸸芾磙D(zhuǎn)變，不斷完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度建設(shè)，推動基金監(jiān)管關(guān)口前移。一是會同衛(wèi)健部門出臺了《關(guān)于加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)部管理工作的通知》，在全縣所有具備住院診療能力的醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在各科室設(shè)置醫(yī)保物價管理員，督促各科室醫(yī)護人員規(guī)范診療、合理收費。二是強化醫(yī)護人員醫(yī)保政策和“一條例、兩辦法”培訓(xùn)，針對常見醫(yī)保違規(guī)問題和醫(yī)保違規(guī)典型案例，匯編成《樅陽縣醫(yī)療保障基金檢查指南》《“三個以案”警示教育醫(yī)保系統(tǒng)案例選編》，印發(fā)到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員進行學(xué)習(xí)，指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保違規(guī)行為進行事前防控。三是建立縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金監(jiān)管派駐督導(dǎo)制度，向兩個緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位分別派駐了醫(yī)保督導(dǎo)員，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)控管理制度；定期開展院內(nèi)巡查，及時掌握定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況等；宣傳醫(yī)保法律法規(guī)、文件，確保醫(yī)保決策、意見傳達到醫(yī)共體基層成員單位。

制度建立以來，全縣醫(yī)療機構(gòu)的重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度檢查、違規(guī)收取一性耗材費等10 多個問題的醫(yī)保違規(guī)支付金額從2018年的729. 35 萬元下降到2021年的384.53 萬元。2021年各醫(yī)療機構(gòu)自查醫(yī)保違規(guī)支付基金17.66 萬元，全部主動退回基金專戶。

1.2 健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制

1.2.1 強化醫(yī)保常態(tài)監(jiān)管機制。樅陽縣醫(yī)保局對基金實行常態(tài)化監(jiān)管，并在實踐中不斷發(fā)展完善。一是建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多形式相結(jié)合的監(jiān)督檢查制度，對醫(yī)療機構(gòu)進行全覆蓋深查、細查。二是建立縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，推進網(wǎng)格化管理。三是加強醫(yī)保稽核機構(gòu)干部隊伍建設(shè)，注重選配有醫(yī)藥、醫(yī)保等專業(yè)背景的人員充實到醫(yī)保稽核隊伍。四是完善協(xié)議管理制度，嚴(yán)格落實定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制，凡是被查實欺詐騙保的定點醫(yī)療機構(gòu)，符合暫?；蛘呓獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議資格情形的，一律暫?；蛘呓獬粚ω攧?wù)制度、進銷存記錄等不健全，造成無賬可查、無源可溯的，不予納入定點，增強服務(wù)協(xié)議約束力。

2021年以來，針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的新形勢，在全縣范圍內(nèi)開展以“回頭看”為重點的4 個專項行動，開展線上核查和現(xiàn)場稽核，依協(xié)議處理醫(yī)療機構(gòu)19 所、約談3 所、行政處罰2 所，全縣定點醫(yī)療機構(gòu)稽核覆蓋率100%，追回違規(guī)支付醫(yī)保資金384.53 萬元，依協(xié)議核減扣款286.58 萬元，行政處罰80.08 萬元。

1.2.2 建立社會監(jiān)督員制度。2021年5月，樅陽縣醫(yī)保局聘請“兩代表一委員”、新聞工作者、財務(wù)工作者、參保群眾代表共11 人為醫(yī)保社會監(jiān)督員。負責(zé)義務(wù)宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策知識；對醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題進行收集、提出意見和建議；對醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員進行社會監(jiān)督。截至當(dāng)年12月，收集到關(guān)于強化醫(yī)院內(nèi)控管理、加大基金監(jiān)管力度、加強醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察聯(lián)合處罰的建議3 條。醫(yī)保局及時核實調(diào)查、研究落實處理，并將結(jié)果及時反饋給社會監(jiān)督員,產(chǎn)生了良好的社會效應(yīng)。

1.2.3 建立部門聯(lián)合懲戒機制。2021年，樅陽縣先后建立醫(yī)療保障管理委員會、維護醫(yī)?；鸢踩ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組，形成政府牽頭，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計、財政、司法等多部門聯(lián)動的基金監(jiān)管協(xié)作機制，負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。

全年召開各部門聯(lián)席會議4次，案件移送縣紀(jì)委監(jiān)委處理1 起、移送縣衛(wèi)健委處理10 起、移送公安機關(guān)查處6 起；解除醫(yī)保定點協(xié)議2 家、暫停醫(yī)保資金結(jié)算2 家。

1.2.4 建立違規(guī)問題整改清單制度。樅陽縣醫(yī)保局逐步建立醫(yī)療保障違規(guī)問題整改清單制度，明確整改流程。一是每次稽核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)申訴意見，經(jīng)局長辦公會議集中研究處理，再對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出違規(guī)問題處理通知書或行政處罰立案通知書；二是建立整改清單制度，要求定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保違規(guī)的問題限期整改，并建立違規(guī)問題、整改措施、責(zé)任人、整改時限四項“整改清單”制度，整改結(jié)果書面報送縣醫(yī)保局備案，對醫(yī)保違規(guī)問題整改不到位或拒不整改的，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》或定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議加倍進行處罰；三是定期對違規(guī)醫(yī)保支付10 萬元以上案例進行曝光，公開曝光4 起違規(guī)案件。

1.2.5 暢通欺詐騙保舉報途徑。會同縣財政部門對舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為實施獎勵，對舉報案件即辦、即查、即處理。截至2021年底，及時受理、查處舉報案件3 起，追回醫(yī)?；?15.27萬元，其中移送公安部門查處1 起。

1.3 完善基金監(jiān)管機制

1.3.1 建立基金運行分析約談制度。利用醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)，分月、分季度、分年度對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r、稽核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題進行統(tǒng)計分析、通報。每季度約談數(shù)據(jù)異常的醫(yī)療機構(gòu)，針對問題面對面地與醫(yī)療機構(gòu)進行分析、查擺，共同研判、落實整改、促進規(guī)范。

2021年運行分析約談制度建立以來，共發(fā)現(xiàn)次均費增長過快、分解住院等問題線索48 個，處理醫(yī)療機構(gòu)19 所，有效遏制了各種違規(guī)行為，藥品費、耗材費、檢查費“三費”增長幅度明顯下降。

1.3.2 建立醫(yī)保工作質(zhì)效考核制度。強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責(zé)任，制定了《樅陽縣定點醫(yī)療機構(gòu)（住院）醫(yī)保工作質(zhì)效考核評價暫行辦法》，從基礎(chǔ)管理、診療服務(wù)、費用管理、改革協(xié)同、基金監(jiān)管5 個方面設(shè)立考核評價指標(biāo)。將對醫(yī)療機構(gòu)的日常檢查、投訴舉報處理、飛行檢查、智能審核、大數(shù)據(jù)篩查等納入考核內(nèi)容。同時，建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作質(zhì)量保證金制度，將醫(yī)療機構(gòu)每月應(yīng)付基金總額的5%作為質(zhì)量保證金，與考核結(jié)果掛鉤。年終清算時對考評為合格等次的全額返還保證金；考評為基本合格等次的，扣減保證金的30%；不合格等次的扣減全部保證金。

1.3.3 強化醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督管理。按照國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在“國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護”平臺上將全縣定點醫(yī)療機構(gòu)共2165 名醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士信息錄入了管理系統(tǒng)，并簽訂《維護醫(yī)?；鸢踩兄Z書》。對醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士進行實時動態(tài)監(jiān)控、記分管理，防止醫(yī)?；稹芭苊暗温爆F(xiàn)象發(fā)生，有效遏制大處方、重復(fù)檢查、亂收費、套取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。

截至2021年年底，已對5 名醫(yī)保醫(yī)師進行了扣分處理，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1 人，起到了警示和震懾作用。

2 存在問題

2.1 醫(yī)保行政執(zhí)法力量有待進一步加強

醫(yī)療保障行政部門成立后，醫(yī)?；鸨O(jiān)管由專職部門開展，對各種欺詐騙保行為的打擊形成了高壓態(tài)勢，但在基層由于醫(yī)保行政部門編制少，缺乏專職醫(yī)保行政執(zhí)行隊伍和專業(yè)的稽核人員，所以醫(yī)保監(jiān)管主要靠業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員兼職參與[1]。樅陽縣醫(yī)保局成立后，只有6 個行政編制，下設(shè)了一個醫(yī)療保障管理服務(wù)中心，基金監(jiān)督主要是業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員兼職，既負責(zé)經(jīng)辦又承擔(dān)行政執(zhí)法、稽核監(jiān)管，職能不清，責(zé)任難以落實到人[2]。

2.2 協(xié)同監(jiān)管機制尚未形成聯(lián)合懲戒合力

樅陽縣醫(yī)保局引入第三方參與監(jiān)管，一定程度上解決了人員不足的問題，但其運行機制尚未實現(xiàn)常態(tài)化；醫(yī)保、衛(wèi)健部門均對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理存在行業(yè)壁壘，難以做到信息共享、暢通；另外，醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度建立后，暢通了欺詐騙保案件部門協(xié)作配合、信息共享機制，但對醫(yī)保違法違規(guī)行為聯(lián)合懲戒還未達到預(yù)期效果。

2.3 對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的稽核認定難度大

隨著監(jiān)管力度不斷加大，有效遏制了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為，但醫(yī)保違規(guī)行為日益呈現(xiàn)隱蔽性、多樣化趨勢，給稽核認定帶來了諸多困難。主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)療機構(gòu)為增加收入，低標(biāo)準(zhǔn)收治住院病人，稽核時需要通過調(diào)閱病歷記錄、入戶調(diào)查等方式認定，工作量多、耗時長、難度大。二是協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)偽造處方、病歷、發(fā)票、檢驗報告等信息，單靠病歷判斷真?zhèn)蔚碾y度大。三是醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果互認執(zhí)行率不高，病人在醫(yī)療機構(gòu)之間存在過度檢查、重復(fù)檢查，基金監(jiān)管缺乏政策依據(jù)。四是醫(yī)保限定條件支付的藥品如何認定、是否規(guī)范使用存在爭議，臨床醫(yī)生認為根據(jù)病情應(yīng)該使用，醫(yī)保限定條件不予支付的情況時有發(fā)生。五是參保人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，入戶調(diào)查取證難度大。

2.4 醫(yī)保信用評價機制有待規(guī)范和完善

目前，各地醫(yī)保信用評價推行進展不一、評價標(biāo)準(zhǔn)不同，影響了定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價機制在醫(yī)保等領(lǐng)域的應(yīng)用。一是評價標(biāo)準(zhǔn)需要具體細化，依據(jù)服務(wù)協(xié)議和信用評價辦法來確定評價范圍。隨著藥品集采不斷擴大、第三方機構(gòu)參與基金監(jiān)管、經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險防范等新形勢、新任務(wù)，需要醫(yī)保行政部門進一步具體細化充實考核內(nèi)容、擴大考核范圍。二是醫(yī)保信息規(guī)范性和監(jiān)管系統(tǒng)需要提升，目前信用信息共享平臺、醫(yī)療機構(gòu)采購平臺和醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)還未互聯(lián)互通，信息無法共享。三是對失信單位和個人在考核結(jié)果運用時由于涉及多部門，適用的行業(yè)法律、法規(guī)也較多，尚缺乏有效的聯(lián)合懲戒措施和手段。

3 對策與建議

3.1 強化基金監(jiān)管隊伍建設(shè)

建議強化醫(yī)保執(zhí)法隊伍建設(shè)，成立基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)，配齊配強行政執(zhí)法人員。組建以醫(yī)?；鸹藰I(yè)務(wù)骨干為核心，以醫(yī)藥、財務(wù)、計算機技術(shù)、科研、審計等五方面人員為支撐的“1+5”專職隊伍，理順醫(yī)療保障行政監(jiān)管、稽核檢查與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管行為[1]。

3.2 強化多部門聯(lián)合懲戒機制

醫(yī)保部門要進一步強化定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，加強行政執(zhí)法。同時要探索建立醫(yī)保違法違規(guī)行為常態(tài)化線索相互移送機制，對欺詐騙保涉嫌違紀(jì)、違法的相關(guān)責(zé)任人、單位按規(guī)定移送紀(jì)委監(jiān)委、公安部門查處，對涉及行業(yè)主管部門的違規(guī)行為，按規(guī)定移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保部門查處，對查處的典型案件及時進行曝光，實施聯(lián)合懲戒[3]。

3.3 創(chuàng)新基金監(jiān)管手段和方式

根據(jù)欺詐騙保行為特點，及時改進監(jiān)管手段。一是推進標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)分析對醫(yī)療機構(gòu)進行篩查，為現(xiàn)場稽核提供數(shù)據(jù)支持。二是要堅持專項治理與全覆蓋相結(jié)合，對涉及醫(yī)?；鸢踩尼t(yī)療服務(wù)行為實行全方位監(jiān)管，檢查要突出重點，對公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理亂檢查、亂收費、亂用藥等“三亂”問題，對民營醫(yī)療機構(gòu)重點治理假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”問題。三是以政府購買服務(wù)形式常態(tài)化引入第三方力量參與監(jiān)管，組建醫(yī)保專家?guī)欤瑓f(xié)助醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行病歷核查、大數(shù)據(jù)分析、財務(wù)審計等，提高基金監(jiān)管專業(yè)化水平。四是完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制[4]。五是建立打擊欺詐騙保協(xié)同工作制度，針對調(diào)查阻力大、專業(yè)性強、入戶調(diào)查取證難的違法違規(guī)案件，會同公安部門、市場監(jiān)管部門、抽調(diào)相關(guān)臨床專家調(diào)查取證。

3.4 逐步擴大信用監(jiān)管應(yīng)用范圍

將所有醫(yī)保主體納入醫(yī)保信用監(jiān)管，根據(jù)信用等級進行分級分類監(jiān)管。一是拓寬醫(yī)保信用監(jiān)管系統(tǒng)功能，與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)等多系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，形成不同部門間數(shù)據(jù)共享、結(jié)果互認、力量疊加的多場景運用，實現(xiàn)信用評價信息自動歸集和預(yù)警信息的多向推送[5]。二是完善涵蓋醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員、藥品耗材經(jīng)銷商的基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系，豐富信用主體信用檔案庫[2]。三是要在醫(yī)保信用體系建設(shè)中將人民群眾的滿意度作為信用體系的重要內(nèi)容。通過建設(shè)參保滿意度調(diào)查系統(tǒng)，細化基礎(chǔ)信息指標(biāo)、功能指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)和維度指標(biāo)的醫(yī)保信用綜合滿意度測評標(biāo)準(zhǔn)，督促醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保服務(wù)水平[6]。四是將信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。建立跨部門聯(lián)合獎懲機制，依法依規(guī)實行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，引導(dǎo)醫(yī)保信用主體自覺遵規(guī)守法。