■ 鞠云竹

（集安市醫(yī)院）

1 全面預(yù)算管理的概念

醫(yī)院的全面預(yù)算包括三部分內(nèi)容，第一部分是預(yù)算內(nèi)容較為全面，涉及到醫(yī)院的醫(yī)療、教育、科研等方面；第二個層面是預(yù)算涉及全過程，包括計劃、實施、編制、下達、執(zhí)行、控制、考核。第三個層面是預(yù)算要求全員參與。全面預(yù)算不只是財務(wù)部門要做的工作，同時也是全部的醫(yī)院職工和管理人員要參與的工作。醫(yī)院的全面預(yù)算管理落腳點是加強對預(yù)算的編制、執(zhí)行，將預(yù)算作為一種有效的管理機制，在醫(yī)院內(nèi)部發(fā)揮協(xié)調(diào)的作用，來促使醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。

1.1 預(yù)算管理意識不強

大部分的醫(yī)院人員受傳統(tǒng)觀念影響，管理意識還停留在傳統(tǒng)階段。很多醫(yī)院將預(yù)算的任務(wù)交給財務(wù)部門，沒有認識到預(yù)算是全體成員所參與的工作。在預(yù)算編制的過程中，沒有將預(yù)算目標交給各預(yù)算責(zé)任主體開展編制，僅將預(yù)算當作一種工作任務(wù)，甚至部分人員認為各部門的工作和預(yù)算沒有直接關(guān)系，嚴重影響了醫(yī)院的預(yù)算成本控制工作。

1.2 預(yù)算編制不規(guī)范

公立醫(yī)院每年編制的預(yù)算主要有兩類，包括對外上報按照衛(wèi)計委要求進行編制的部門預(yù)算和醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算。其主要目的是通過醫(yī)療衛(wèi)生部門的預(yù)算達成主管部門的要求，以便獲得預(yù)算資金撥款。醫(yī)院內(nèi)部的預(yù)算主要目標是為了醫(yī)院自身而編制，但很多醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算的過程中沒有對預(yù)算進行定期的分析，缺乏有效反饋，且預(yù)算編制往往以增量預(yù)算為主，沒有采取合理的預(yù)算編制方式，導(dǎo)致預(yù)算效果大打折扣。

1.3 預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性

預(yù)算執(zhí)行是確保預(yù)算管理發(fā)揮作用的關(guān)鍵，公立醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算的過程中，如果需要對預(yù)算進行調(diào)整，需要報由預(yù)算管理委員會審批通過方可調(diào)整，但是部分醫(yī)院對預(yù)算調(diào)整較為隨意，單位也沒有設(shè)置專門的預(yù)算崗位。在預(yù)算執(zhí)行過程中，當執(zhí)行困難時隨意對預(yù)算進行調(diào)整，導(dǎo)致預(yù)算失去了應(yīng)有的意義，執(zhí)行要求得不到落實。

1.4 預(yù)算評價機制不健全

全面預(yù)算管理是一項將管控要求落實到全體員工的管理制度，在預(yù)算具體實施的過程中必須通過合理的機制對實施情況進行有效考評，保證預(yù)算目標的實現(xiàn)。但是醫(yī)院在預(yù)算編制執(zhí)行的過程中，缺少全面的考評制度，績效考核沒有考慮預(yù)算指標，只是簡單地對預(yù)算的收支情況進行分析。同時，無法及時反映和解決在年度預(yù)算執(zhí)行當中存在的各種問題，無法對年度預(yù)算的管理工作做到有針對性地優(yōu)化，這會直接影響到預(yù)算管理工作的成效。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建

2.1 組織體系的優(yōu)化

醫(yī)院的預(yù)算組織形式?jīng)Q定著預(yù)算工作組織的整體效率。公立醫(yī)院為了適應(yīng)新醫(yī)改的要求，需要簡化工作機構(gòu)，提高工作效率。由于一些公立醫(yī)院未建立完善的預(yù)算管理機構(gòu)，則需根據(jù)實際財務(wù)情況制定完整的組織體系，充分考慮勞動分工、決策權(quán)限等方面問題，在醫(yī)院現(xiàn)有組織框架下，將預(yù)算權(quán)限下放，讓醫(yī)院各部門積極加入到預(yù)算管理工作中去。相關(guān)的機構(gòu)主要有預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室等。預(yù)算管理委員會是預(yù)算最高的決策部門，辦公室負責(zé)收集與分析預(yù)算的執(zhí)行情況并上報，制定控制預(yù)算的制度及獎懲制度草案，協(xié)調(diào)預(yù)算執(zhí)行過程中的沖突，對預(yù)算開展考評并將考評結(jié)果上報。預(yù)算管理的組織機構(gòu)要堅持不相容的職務(wù)相分離的原則，確保各崗位成員各司其職，從而提高預(yù)算管理的效果。

2.2 制度體系的優(yōu)化

醫(yī)院的全面預(yù)算不僅要遵循醫(yī)院的行業(yè)制度，還需要結(jié)合自身的實際情況健全制度體系。全面預(yù)算管理是系統(tǒng)性的工程，需要建立一套完整的規(guī)章制度，從預(yù)算的編制到審核、執(zhí)行、控制、分析、考評全流程都需要明確制度規(guī)范[1]。醫(yī)院要建立全面預(yù)算管理通則作為全面預(yù)算管理的框架性制度。同時明確預(yù)算管理的組織體系，包括崗位設(shè)置、組織程序和方法。針對預(yù)算編制工作要落實編制制度，明確預(yù)算編制的方法、程序、時間，以及審批權(quán)限。針對預(yù)算的執(zhí)行控制，要落實管控制度，明確支出的審批程序、控制方法、控制內(nèi)容、控制程序。針對預(yù)算的調(diào)整要明確調(diào)整原則、調(diào)整前提、調(diào)整時間、調(diào)整方法等內(nèi)容。針對預(yù)算的分析需要明確預(yù)算分析方法、程序、責(zé)任分工、報告制度。針對預(yù)算的考評需要明確考評原則、考評內(nèi)容、考評指標體系、考評結(jié)果的落實要求等方面內(nèi)容。

2.3 加強編制體系

第一，確定醫(yī)院的預(yù)算目標。首先要認識到預(yù)算目標是預(yù)算的方向，醫(yī)院要根據(jù)新醫(yī)改的目標，分析國家政策、地理位置、軟硬件設(shè)施等方面的優(yōu)勢，并分析地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展趨勢、醫(yī)療保險制度、更新醫(yī)院的管理機制。仔細分析公立醫(yī)院的市場份額被私立醫(yī)院所擠占，可能會導(dǎo)致市場份額縮小，以及公立醫(yī)院經(jīng)濟收入范圍縮減等方面的劣勢，分析新醫(yī)改中加強政府對藥品監(jiān)管，允許其他競爭對手進入方面的威脅。通過SWOT分析，分析醫(yī)院的優(yōu)勢、機會、劣勢、威脅之后，結(jié)合醫(yī)院的實際情況分析醫(yī)院的戰(zhàn)略目標，并根據(jù)預(yù)算管理委員會的探討形成最終的預(yù)算目標。

第二，加強對經(jīng)營預(yù)算的編制。首先對醫(yī)療收入預(yù)算，根據(jù)醫(yī)院的門診人數(shù)、門診病人人均費用、住院病人人均費用等方面的指標，結(jié)合醫(yī)院前幾個年度的門診量漲幅、出院人數(shù)漲幅等方面的指標，以及分析門診咨詢費用及住院人均費用的漲幅，判斷醫(yī)院下一年度的醫(yī)療收入預(yù)算。其次，對財政補助收入預(yù)算進行編制。財政補助收入包括基本支出補助和項目支出補助，基本支出補助是財政部門下?lián)艿膶ｍ検杖腠椖恐С鲅a助，是學(xué)科發(fā)展、構(gòu)建設(shè)備等方面的補助，醫(yī)院需要對這部分預(yù)算根據(jù)人員數(shù)變化、人員薪酬體系標準等方面進行預(yù)測。對于科教項目預(yù)算編制，科教項目要結(jié)合科研項目數(shù)量歸集開展預(yù)算。其次，對支出預(yù)算進行編制。在醫(yī)療支出和管理費用支出方面，需要根據(jù)支付標準和薪資待遇，以及單位的收費標準對費用進行支出預(yù)測。在財政項目補助支出方面，主要是根據(jù)政府撥款要求購買的設(shè)備和基本建設(shè)發(fā)生的支出進行預(yù)測。在科教項目支出方面，主要是根據(jù)科研教學(xué)活動批準的支出項目進行統(tǒng)計，并進行預(yù)測。

第三，資本預(yù)算的編制。資本預(yù)算主要是根據(jù)醫(yī)院是否有固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、大型項目方面的投資，是否存在基建項目、大型修繕等方面的支出進行預(yù)測。

第四，財務(wù)預(yù)算的編制。財務(wù)預(yù)算主要是根據(jù)未來一定時間內(nèi)的經(jīng)營狀況、現(xiàn)金收支情況，對醫(yī)院的整體經(jīng)營狀況進行預(yù)測，編制收入、支出等方面的預(yù)算表。

2.4 完善預(yù)算的控制與執(zhí)行

第一，全面預(yù)算管理編制得再完善，如果預(yù)算沒有加以執(zhí)行，那么預(yù)算工作也將形同虛設(shè)。對此全面預(yù)算管理要求員工必須加強控制與執(zhí)行。首先，完善全面預(yù)算管理的執(zhí)行。全面預(yù)算管理目標下達之后要將預(yù)算指標層層分解，分解到具體的崗位，并在執(zhí)行過程中重點關(guān)注對現(xiàn)金流的管理與資金支付的管理，針對各類差異及時查明原因，確保預(yù)算目標順利達成[2]。

第二，加強對全面預(yù)算管理的控制。醫(yī)院編制預(yù)算工作需要耗費大量的人力、物力、財力，完成了編制之后，需要對預(yù)算進行有效控制。在信息技術(shù)的推動下，全面預(yù)算管理的系統(tǒng)也得到了極大地改善。在信息系統(tǒng)下需要遵循成本效益原則，通過事前、事中、事后的控制，實現(xiàn)全面預(yù)算管理的全過程管控。醫(yī)院要通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)自動控制，對不符合管控要求的預(yù)算支出不予通過。

第三，完善的預(yù)算的調(diào)整流程。當醫(yī)院等的外部環(huán)境發(fā)生重大變化時，需要對預(yù)算進行一定的調(diào)整。公立醫(yī)院的預(yù)算目標會受到政策的影響，對此醫(yī)院要結(jié)合外部形勢靈活應(yīng)對。當發(fā)生重大政策轉(zhuǎn)變或內(nèi)部重大調(diào)整時，需要及時進行書面的預(yù)算調(diào)整。例如，隨著近年來公立醫(yī)院改革，要求取消藥品加成與衛(wèi)生材料加成，降低藥品和衛(wèi)生材料占比，醫(yī)院也需要對預(yù)算中涉及藥品、衛(wèi)生材料的部分進行調(diào)整。

2.5 優(yōu)化報告與分析

第一，加強對全面預(yù)算的報告體系。預(yù)算應(yīng)該對月度、季度、年度分別按照執(zhí)行情況進行報告。預(yù)算執(zhí)行情況報告應(yīng)該明確預(yù)算執(zhí)行情況，對預(yù)算進行分析，對預(yù)算完成進度分析、預(yù)算執(zhí)行業(yè)績分析，以及對預(yù)算的分析中體現(xiàn)的問題予以一定的優(yōu)化。

第二，對執(zhí)行數(shù)和預(yù)算數(shù)進行對比，分析差異范圍，找出解決措施，并在年度終了進行考評。分析的方法主要有定期分析，定期分析是按月度和季度開展分析。若醫(yī)院預(yù)算體系成熟也可以按月度進行分析。有差異分析，差異分析是按照預(yù)算執(zhí)行數(shù)和預(yù)算目標數(shù)的差異進行分析。有對比分析，對比分析是分析實際數(shù)與預(yù)算數(shù)等方式進行分析。有標桿分析，標桿分析是選擇具有代表性的醫(yī)院為對象，找出自身和具有代表性醫(yī)院的差距并進行改進。

2.6 優(yōu)化考核與評價

公立醫(yī)院有必要從多個維度對預(yù)算進行監(jiān)督考評，不僅要關(guān)注財務(wù)方面的指標，同時應(yīng)該注意到公立醫(yī)院的社會服務(wù)性質(zhì)，需要關(guān)注非財務(wù)方面的指標，引入平衡計分卡的原則進行考評。平衡計分卡的財務(wù)維度主要是醫(yī)院的各項財務(wù)指標完成情況。醫(yī)院的客戶維度主要是服務(wù)量及全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。運營維度主要是醫(yī)院內(nèi)部流程的完善程度及風(fēng)險管理水平等。學(xué)習(xí)與成長維度主要是對醫(yī)院職工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)時長等。通過平衡計分卡的指標設(shè)置，使醫(yī)院的考核指標更加全面。另外，對于在醫(yī)院預(yù)算工作中作出重大突出貢獻的部門及其領(lǐng)導(dǎo)還要對其予以一定獎勵，逐漸在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的預(yù)算控制氛圍。

3 完善全面預(yù)算管理的措施及建議

3.1 建立全面預(yù)算管理組織機構(gòu)

全面預(yù)算管理工作是一項綜合性強的工作，必須有健全的組織管理機構(gòu)推進全面預(yù)算管理，公立醫(yī)院還必須設(shè)置由各級院領(lǐng)導(dǎo)班子和各職能部門共同參加的全面預(yù)算管理委員，全面預(yù)算管理委員是全院計劃工作的第一決定部門，專門領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法、年度預(yù)算計劃的審定。全面預(yù)算管理工作可設(shè)置辦事機構(gòu)，或掛靠在財政部門，成為全面預(yù)算管理工作的最高領(lǐng)導(dǎo)部門，同時承擔對醫(yī)院等全面預(yù)算管理工作的組織、聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)等工作；各職能部門將承擔本部門全部預(yù)算管理工作的具體工作。另外，衛(wèi)生防疫站還將根據(jù)全部預(yù)算管理工作需要，建設(shè)完善的全部成本管理系統(tǒng)，以確保全部預(yù)算管理工作的順暢進行。

3.2 加強全面預(yù)算管理意識

醫(yī)院的預(yù)算管理工作涉及到各個方面，不僅和醫(yī)院的業(yè)務(wù)支出具有一定的關(guān)系，同時還和醫(yī)院的建設(shè)、設(shè)備的購買、工作人員費用支出、工作人員技能培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)講座等事項有關(guān)系。因此，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當注重培養(yǎng)工作人員的全面預(yù)算管理意識，一級級地向各個科室的領(lǐng)導(dǎo)人傳達全面預(yù)算管理理念，最終使各個科室的領(lǐng)導(dǎo)人真正的認識全面預(yù)算概念。只有各個科室的領(lǐng)導(dǎo)人熟練掌握全面預(yù)算管理的相關(guān)概念，才能為年度預(yù)算的申報及批復(fù)預(yù)算的執(zhí)行奠定基礎(chǔ)，提高工作人員參與工作的積極性，全面提升醫(yī)院的預(yù)算管理水平。

3.3 合理選擇編制方法

各部門在預(yù)算編制時，應(yīng)當根據(jù)業(yè)務(wù)類型靈活地選擇彈性計劃、零基預(yù)算、定額計劃等不同的編制方式進行預(yù)算編制。因此，政府收入預(yù)算編制時可選擇增量法；零基礎(chǔ)預(yù)算編制法一切從零開始分析，可以減少營業(yè)開支，適合于差旅費、接待費、培訓(xùn)成本等基本預(yù)算編制；以固定資產(chǎn)折舊為相對穩(wěn)定費用，適宜采取定額預(yù)算編制辦法；原物料成本、藥品費等成本則以實際營銷量水平為基礎(chǔ)，編制過程相對復(fù)雜，適宜采取彈性預(yù)算法編制。

3.4 加強全面預(yù)算的編制

預(yù)算編制作為全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院在進行編制預(yù)算的過程中應(yīng)該堅持整體性、節(jié)約性、量入為出、突出重點的特點。對上年的預(yù)算執(zhí)行情況進行分析，根據(jù)實際情況調(diào)整策略，明確人員數(shù)量等前提下進行編制。制定時應(yīng)當盡可能細化計劃項目，尤其對于采購計劃，在固有資產(chǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的實際發(fā)展規(guī)模，在技術(shù)以及經(jīng)濟可行性的基礎(chǔ)上進行制定。最后結(jié)合國家公立醫(yī)院發(fā)展的計劃，設(shè)置連續(xù)三年的長期發(fā)展?jié)L動計劃，以利于公立醫(yī)院對未來的經(jīng)營發(fā)展作出全盤計劃，并發(fā)揮政府預(yù)算的決策和管理職能。

4 結(jié) 語

對于公立醫(yī)院而言，全面預(yù)算管理是有效的內(nèi)部控制方法，可以對醫(yī)院的資源進行合理配置，還能對員工的工作效果進行評價，為醫(yī)院的戰(zhàn)略提供實施保障。對此，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中必須要加強對預(yù)算管理工作的重視，促使醫(yī)院不斷完善預(yù)算管理體系，從而使醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展。