汪瑞芳， 伍宗輝

（西安市兒童醫(yī)院口腔頜面外科，陜西 西安 710003）

血管瘤是高發(fā)于嬰幼兒皮膚的良性腫瘤，其不僅影響幼兒外貌美觀，還可能引發(fā)多種并發(fā)癥，如皮膚潰瘍、皮膚出血、皮膚感染等。部分小兒血管瘤可隨著身體發(fā)育自行消退，但即使自行消退，仍有約40%的患兒血管瘤消退后出現(xiàn)瘢痕、萎縮、色素改變、毛細(xì)血管擴(kuò)張等并發(fā)癥[1]。故小兒血管瘤應(yīng)及早治療，盡可能控制其生長(zhǎng)和促進(jìn)其消退[2]。小兒血管瘤的傳統(tǒng)治療方法較多，包括藥物和非藥物2種方法，如局部外用藥物、局部注射、口服藥物及聯(lián)合治療等，但由于藥物治療有形成永久性瘢痕的高風(fēng)險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用中受到限制[3]。激光是治療小兒血管瘤最常用的方法，臨床上脈沖染料激光，即595 nm波長(zhǎng)脈沖染料激光用于治療血管瘤的技術(shù)已非常成熟，其以安全、高效、不良反應(yīng)少、可重復(fù)性等特點(diǎn)在小兒淺表血管瘤治療中有明顯優(yōu)勢(shì)，但在較深血管瘤治療中的應(yīng)用受到了限制[4]。脈沖染料激光聯(lián)合長(zhǎng)脈沖激光序貫發(fā)射治療嬰幼兒血管瘤是一種較新的治療方法，如595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫療法在嬰幼兒血管瘤治療中得到應(yīng)用[5]。本研究選取2018年10月—2019年10月間本院收治的血管瘤患兒為研究對(duì)象，觀察595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫結(jié)合普萘洛爾對(duì)小兒血管瘤的療效及對(duì)相關(guān)因子的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月間本院收治的血管瘤患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①根據(jù)病史情況、彩色超聲表現(xiàn)、MRI表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、臨床體征等確診為血管瘤；②均為初次確診，既往未接受過其他任何對(duì)癥治療；③對(duì)普萘洛爾不過敏；④患兒家屬均知情同意并簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變部位血管已嚴(yán)重畸形；②合并肺炎、哮喘、心功能衰竭、竇性心動(dòng)過緩等臟器疾病及器質(zhì)性疾?。虎垡蛉魏卧?年內(nèi)失訪的患兒。共84例患兒納入研究，按隨機(jī)數(shù)字法分為單一脈沖組和脈沖序貫組，每組各42例。單一脈沖組：年齡為1～37個(gè)月，平均年齡（18.45±2.61）個(gè)月；男患兒23例，女患兒19例；患兒體質(zhì)量為3.8～15.4 kg，平均體質(zhì)量（9.45±1.70）kg；血管瘤部位在顏面部24例，四肢10例，軀干8例；血管瘤大小為0.25～4.09 cm2，平均（1.34±0.28）cm2；血管瘤厚度為0.12～3.43 mm，平均（1.08±0.28）mm。脈沖序貫組：年齡為1～38個(gè)月，平均年齡（18.56±2.64）個(gè)月；男患兒21例，女患兒21例；患兒體質(zhì)量為3.7～15.6 kg，平均體質(zhì)量（9.40±1.68）kg；血管瘤部位在顏面部23例，四肢10例，軀干9例；血管瘤大小為0.26～4.11 cm2，平均（1.32±0.24）cm2；血管瘤厚度為0.10～3.38 mm，平均（1.13±0.30）mm。單一脈沖組和脈沖序貫組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過（批準(zhǔn)號(hào)：20180306）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均拍照存檔。常規(guī)備皮避免術(shù)中毛發(fā)吸收激光能量和毛發(fā)燃燒灼傷病灶。給予哭鬧不安的患兒口服10%水合氯醛（劑量0.5 mL/kg），使其鎮(zhèn)靜入睡。術(shù)前1 h常規(guī)涂抹復(fù)方利多卡因軟膏于病灶處作表面麻醉，麻醉成功后用1%苯扎溴銨液消毒。

1.2.2 術(shù)中治療 單一脈沖組：采用Cynergy雙波長(zhǎng)血管工作站（美國(guó)賽諾秀公司，美國(guó)），選擇波長(zhǎng)595 nm，設(shè)置脈沖寬度為0.5 ms；根據(jù)病灶大小及形態(tài)選擇光斑直徑（可選直徑：5、7、10 mm；以10 mm為首選光斑直徑）；設(shè)置能量密度為7.0～9.0 J/cm2；以病灶增生最薄處作為治療的起點(diǎn)，焦距棒輕觸皮膚，保持光纖光束與皮膚表面垂直，以激光照射至皮膚損傷后出現(xiàn)灰褐色，數(shù)秒后顏色加深逐漸變?yōu)樽像盀楹线m的治療能量參數(shù)，病灶肥厚區(qū)可采用2～3個(gè)重疊脈沖的方式進(jìn)行治療。脈沖序貫組：應(yīng)用Cynergy雙波長(zhǎng)血管工作站的595 nm+1 064 nm激光序貫發(fā)射治療，設(shè)置脈沖寬度，595 nm為0.5 ms，1 064 nm為150 ms；脈沖序貫發(fā)射間隔選擇為系統(tǒng)默認(rèn)的“長(zhǎng)”；光斑直徑設(shè)置同單一脈沖組；設(shè)置能量密度，595 nm為6.0～8.0 J/cm2，1 064 nm為25.0～50.0 J/cm2；脈沖掃描的治療方式同單一脈沖組。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后創(chuàng)面局部冰敷約30 min，外用1%苯扎溴銨液、阿米卡星洗劑等消毒劑抗感染治療。保持創(chuàng)面清潔干燥，保護(hù)焦痂完整免受外力損傷，視創(chuàng)面情況使用表皮生長(zhǎng)因子、維生素B12等藥物幫助創(chuàng)面恢復(fù)。單一脈沖組和脈沖序貫組患兒均口服普萘洛爾（天津力生制藥股份有限公司，中國(guó)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H12020151），第1天服用劑量為10 mg/次，2次/d，第2天服用劑量為20 mg/次，2次/d，均為早8點(diǎn)和晚8點(diǎn)服用，療程為6個(gè)月。囑咐患兒家屬術(shù)后觀察并記錄創(chuàng)面愈合過程、愈合時(shí)間，并在創(chuàng)面愈合后2～4周內(nèi)再次復(fù)診進(jìn)行治療，直至瘤體消退。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效和不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)最后1次治療3～6個(gè)月后的療效和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將病變顏色變化的照片與第1次治療前的照片進(jìn)行比較。根據(jù)顏色和病變大小的變化，將病變（大小、顏色、厚度）的改善程度分為4種類型，分別為痊愈（病變縮小≥90%）、顯效（病變縮小60%～89%）、有效（病變縮小30%～59%）和無效（病變縮?。?0%或病變擴(kuò)展）。臨床有效率=（痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。近期（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）不良反應(yīng)包括疼痛、紫癜、水腫、水皰[7]；遠(yuǎn)期（術(shù)后1個(gè)月后）不良反應(yīng)包括萎縮性瘢痕、增生性瘢痕、色素沉著、色素減退、潰瘍等。

1.3.2 血管瘤表現(xiàn) 治療過程中囑患者每個(gè)月來院復(fù)診，觀察血管瘤的面積、顏色和厚度變化等情況，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生根據(jù)照片記錄及超聲結(jié)果共同評(píng)估血管瘤表現(xiàn)，記錄治療后血管瘤顏色轉(zhuǎn)淺所需時(shí)間、面積縮小50%所需時(shí)間及血管瘤厚度變化等情況。

1.3.3 相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá) 于治療前及治療6個(gè)月時(shí)空腹采集患兒2 mL肘靜脈血，室溫靜置30 min后以1 500 r/min離心處理10 min，取上層血清送檢。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患兒血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)水平，試劑盒購自上海聯(lián)碩生物科技有限公司。采用免疫組織化學(xué)SP染色法檢測(cè)患兒血清環(huán)氧化酶-2（COX-2）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）表達(dá)水平，免疫組織化學(xué)試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將Excel數(shù)據(jù)錄入并代入SPSS 20.0軟件進(jìn)行最終統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。正態(tài)分布變量采用均值和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，差異分析通過t檢驗(yàn)確定。計(jì)數(shù)變量或分類變量以頻率表示，差異分析通過χ2檢驗(yàn)確定。設(shè)定P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析

治療6個(gè)月后，脈沖序貫組的臨床有效率為97.62%，高于單一脈沖組的71.43%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。典型病例見圖1、2。

圖1 5個(gè)月女性患兒右面部血管瘤采用595 nm+1 064 nm激光序貫發(fā)射治療的前后對(duì)比Figure 1 A 5-month-old baby girl with infantile hemangioma at right facial area treated by 595 nm+1 064 nm laser sequential emission treatment

表1 單一脈沖組和脈沖序貫組治療6個(gè)月后的臨床療效分析[n(%)]Table 1 Analysis of clinical curative effects between single pulse group and sequential pulse group after 6 months[n(%)]

2.2 血管瘤表現(xiàn)分析

脈沖序貫組的血管瘤顏色轉(zhuǎn)淺所需時(shí)間、血管瘤面積縮小50%所需時(shí)間均小于單一脈沖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較治療前脈沖序貫組與單一脈沖組的血管瘤面積、血管瘤厚度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，脈沖序貫組和單一脈沖組治療6個(gè)月時(shí)的血管瘤面積、血管瘤厚度均縮小（P＜0.05），且脈沖序貫組的血管瘤面積、血管瘤厚度縮小幅度高于單一脈沖組，經(jīng)t檢驗(yàn)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 單一脈沖組和脈沖序貫組治療后的血管瘤表現(xiàn)分析（±s）Table 2 Analysis of hemangioma performance after treatment between single pulse group and sequential pulse group(±s)

表2 單一脈沖組和脈沖序貫組治療后的血管瘤表現(xiàn)分析（±s）Table 2 Analysis of hemangioma performance after treatment between single pulse group and sequential pulse group(±s)

①表示P＜0.05，與單一脈沖組比較；②表示P＜0.05，與治療前比較。

組別 顏色轉(zhuǎn)淺所需時(shí)間/d 面積縮小50%所需時(shí)間/d 血管瘤面積/cm2 血管瘤厚度/mm治療前 治療前 治療6個(gè)月時(shí)單一脈沖組（n=42） 21.25±7.48 42.22±8.15 1.34±0.28 0.97±0.20② 1.08±0.28 0.68±0.16②脈沖序貫組（n=42） 17.42±6.53① 36.30±7.92① 1.32±0.24 0.62±0.14② 1.13±0.30 0.49±0.11②t值 12.622 14.356 0.035 6.952 0.103 8.981 P值 0.001 0.001 0.562 0.001 0.472 0.001治療6個(gè)月

圖2 3個(gè)月女性患兒上唇部血管瘤采用595 nm+1 064 nm激光序貫發(fā)射治療的前后對(duì)比Figure 2 A 3-month-old baby girl with infantile hemangioma of upper lip treated with 595 nm+1 064 nm laser sequential emission treatment

2.3 細(xì)胞因子分析

比較脈沖序貫組與單一脈沖組治療前血清細(xì)胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表達(dá)水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，脈沖序貫組和單一脈沖組治療6個(gè)月時(shí)的血清細(xì)胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表達(dá)水平均降低，且脈沖序貫組的血清細(xì)胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表達(dá)水平降低幅度高于單一脈沖組，經(jīng)t檢驗(yàn)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 單一脈沖組和脈沖序貫組細(xì)胞因子分析（±s ，mg/mL）Table 3 Analysis of cytokines between single pulse group and sequential pulse group(±s ，mg/mL)

表3 單一脈沖組和脈沖序貫組細(xì)胞因子分析（±s ，mg/mL）Table 3 Analysis of cytokines between single pulse group and sequential pulse group(±s ，mg/mL)

①表示P＜0.05，與治療前比較。

組別 VEGF COX-2 CTGF治療前 治療前 治療前 治療6個(gè)月時(shí)單一脈沖組（n=42） 4.83±1.08 3.76±0.94① 8.63±1.89 6.78±1.72① 8.77±1.83 7.23±1.64①脈沖序貫組（n=42） 4.86±1.09 2.86±0.79① 8.67±1.92 5.09±1.50① 8.80±1.90 6.07±1.35①t值 0.056 5.815 0.148 6.086 0.245 8.215 P值 0.572 0.001 0.382 0.001 0.297 0.001治療6個(gè)月時(shí) 治療6個(gè)月時(shí)

2.4 不良反應(yīng)分析

脈沖序貫組的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，低于單一脈沖組的23.81%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 單一脈沖組和脈沖序貫組的不良反應(yīng)分析（n）Table 4 Analysis of adverse reactions between single pulse group and sequential pulse group(n)

3 討論

激光治療血管瘤的理論基礎(chǔ)是選擇性光熱作用原理，即特定波長(zhǎng)的激光能被血管內(nèi)的血紅蛋白選擇性吸收，導(dǎo)致血紅蛋白熱凝固，從而使局部毛細(xì)血管栓塞，栓塞的毛細(xì)血管繼而被吸收而達(dá)到治療目的[8]。目前，應(yīng)用于小兒血管瘤的主要激光設(shè)備有585、595 nm的脈沖染料激光和1 046 nm的長(zhǎng)脈沖激光等。不同激光器產(chǎn)生的波長(zhǎng)不同，故其組織穿透能力也不同。對(duì)于小兒血管瘤來說，585 nm和595 nm脈沖染料激光都是經(jīng)典的激光，相比于585 nm脈沖染料激光，595 nm脈沖染料激光采用了全新的動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng) （dynamic cooling device，DCD），該冷卻裝置在每次激光發(fā)射前10 ms會(huì)將冷卻劑噴射到需要治療的皮膚上，使患者的熱損傷和疼痛程度降低，明顯減輕患者痛苦，增加治療中的舒適感，但由于595 nm脈沖染料激光波長(zhǎng)較短，組織穿透深度依然較淺，故往往需要多次治療才可達(dá)到治愈的目的[9-11]。1 046 nm的長(zhǎng)脈沖激光具有穿透組織4～6 mm深度的能量，且激光功率相對(duì)較高，因而在血管瘤治療中可減少相應(yīng)的次數(shù)，但因有易產(chǎn)生瘢痕的缺點(diǎn)，限制了其在小兒血管瘤臨床上的應(yīng)用[12]。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，脈沖序貫組的臨床有效率（97.62%）高于單一脈沖組（71.43%），脈沖序貫組的不良反應(yīng)發(fā)生率（7.14%）低于單一脈沖組（23.81%），且脈沖序貫組的血管瘤顏色轉(zhuǎn)淺所需時(shí)間、血管瘤面積縮小50%所需時(shí)間均小于單一脈沖組（P＜0.05）。以上結(jié)果提示，595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫結(jié)合普萘洛爾治療小兒血管瘤療效較好，且安全性高，與曾穎等[13]的研究結(jié)果一致?？赡艿脑?yàn)?95 nm+1 064 nm脈沖激光序貫的方式就是針對(duì)短脈沖染料激光和長(zhǎng)脈沖激光技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)而設(shè)計(jì)的，其工作理論基礎(chǔ)可概括為首先序貫發(fā)射的595 nm短脈沖染料激光可使氧合血紅蛋自動(dòng)轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白，而轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白可將1 046 nm的長(zhǎng)脈沖激光的吸收率提高3～5倍，從而在不改變1 046 nm的長(zhǎng)脈沖激光穿透組織深度的同時(shí)，降低1 046 nm長(zhǎng)脈沖激光的使用能量，故而在達(dá)到療效的同時(shí)，也降低了1 046 nm長(zhǎng)脈沖激光所導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率[14]。

本研究還觀察了促血管生成相關(guān)因子的變化情況，結(jié)果顯示，與治療前比較，脈沖序貫組和單一脈沖組治療6個(gè)月時(shí)的血清細(xì)胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表達(dá)水平均降低，且脈沖序貫組的血清細(xì)胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表達(dá)水平降低幅度高于單一脈沖組。該結(jié)果提示595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫結(jié)合普萘洛爾治療小兒血管瘤具有抑制VEGF、COX-2、CTGF表達(dá)的作用。VEGF是一種特異性生長(zhǎng)因子，其具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂的作用，且不作用于其他細(xì)胞，VEGF在缺血缺氧組織、腫瘤等組織中呈高表達(dá)，低表達(dá)VEGF會(huì)導(dǎo)致血管退化、血管腔閉合[15]。COX-2是一種誘導(dǎo)型酶，其僅在促分裂劑如細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素-1、內(nèi)毒素、癌基因及腫瘤促進(jìn)劑等刺激下，于某些細(xì)胞內(nèi)迅速產(chǎn)生，且參與腫瘤血管形成的過程。一般認(rèn)為COX-2在乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、非小細(xì)胞肺癌等腫瘤組織中呈高表達(dá)[16]。但也有基礎(chǔ)研究證實(shí)，COX-2也參與腫瘤血管的新生[17]。研究證實(shí)，COX-2在嬰幼兒血管瘤組織中呈高表達(dá)，與嬰幼兒血管瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。目前的研究表明，CTGF的表達(dá)水平在不同組織中具有較大差異，乳腺組織高水平CTGF表達(dá)能夠促進(jìn)乳腺癌惡性膠質(zhì)瘤的骨轉(zhuǎn)移，而高水平CTGF對(duì)鱗狀細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)具有抑制作用[18-19]。同時(shí)CTGF作為一種含半胱氨酸的分泌肽，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖及遷移的作用，也具有促進(jìn)血管瘤血管生成的作用[20]。以上結(jié)果提示血清細(xì)胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）與血管瘤的發(fā)病密切相關(guān)。結(jié)合本研究的結(jié)果提示，治療后的血清細(xì)胞因子（VEGF、COX-2、CTGF）表達(dá)水平降低，這可能是595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫結(jié)合普萘洛爾臨床療效更佳的重要原因。

綜上所述，595 nm+1 064 nm脈沖激光序貫的方式就是針對(duì)短脈沖染料激光和長(zhǎng)脈沖激光技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)而設(shè)計(jì)的，其結(jié)合普萘洛爾治療小兒血管瘤的療效較好，且安全性高，具有抑制VEGF、COX-2、CTGF表達(dá)的作用，值得臨床推廣。