張超杰，趙輝

南通大學附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇南通226001

深靜脈血栓形成早期即可直接威脅患者生命[1]，需要早期診斷及治療。目前深靜脈血栓臨床診斷主要依靠超聲等影像學手段，但部分患者缺乏特異性癥狀,部分患者無法進行影像學檢查(如不能平臥、雙下肢重度燒傷等)，導致治療時機延誤。因此，開發(fā)相關(guān)檢驗學標志物進行診斷及療效評估具有重要意義。到目前為止，還沒有單一的檢驗學標志物可用于深靜脈血栓形成的診斷。深靜脈血栓形成三要素包括血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮細胞損傷和血流緩慢，這是目前普遍認可的深靜脈血栓形成機制[2]。在臨床實踐中，基于該機制的常用檢驗學代表性標志物為D-二聚體?，F(xiàn)代醫(yī)學研究更注重非高凝狀態(tài)血栓形成機制，研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子、免疫細胞都參了的深靜脈血栓的形成和發(fā)展[3]。根據(jù)深靜脈血栓形成的不同機制學說可從不同角度尋找用于血栓診療的檢驗學標志物。現(xiàn)就深靜脈血栓形成診斷及治療中相關(guān)檢驗學標志物的研究進展進行綜述如下。

1 D-二聚體

D-二聚體是在止凝血過程中血管損傷形成的纖維蛋白凝塊被纖維蛋白溶解系統(tǒng)分解后的產(chǎn)物，是現(xiàn)有檢測纖維蛋白溶解最好的檢驗學標志物之一，同時也存在一些不足。D-二聚體的敏感性為96%，特異性僅為40%，且陽性預(yù)測值僅為48%[4]，對深靜脈血栓形成患者的漏診率極低，但其低特異性可導致大量假陽性結(jié)果[5]，需影像學診斷進一步確認導致浪費醫(yī)療資源。故D-二聚體現(xiàn)階段臨床僅應(yīng)用于深靜脈血栓形成患者的血栓排除診斷。近年來，隨著技術(shù)的進步，D-二聚體逐漸應(yīng)用于監(jiān)測停用抗凝藥物后患者復(fù)發(fā)血栓的風險[6]。COHEN等[7]對7 581例患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高是深靜脈血栓形成及復(fù)發(fā)的獨立危險因素，可能被用于預(yù)測深靜脈血栓形成風險，可指導抗凝決策的調(diào)整。

現(xiàn)實應(yīng)用中，D-二聚體值可受多種因素影響。PENALOZA等[8]回顧性分析4 537例患者的D-二聚體數(shù)據(jù)，認為性別、年齡、心率、血氧飽和度、氣溫、靜脈血栓個人史、四周內(nèi)手術(shù)史、活動性腫瘤、妊娠及產(chǎn)后四周內(nèi)，這九項指標可顯著影響D-二聚體值。IRENE等[9]對102例健康孕婦進行前瞻性研究，結(jié)果顯示D-二聚體值水平在妊娠期間可持續(xù)上升，并在妊娠晚期達到峰值，此項研究中孕婦D-二聚體檢測值高于臨界值(500 μg/L)的比例在妊娠早期、中期、晚期分別為37.1%、93%、99%。這些因素的影響降低了D-二聚體在實際應(yīng)用中排除診斷及預(yù)測深靜脈血栓形成風險的能力。

近年來有研究提出通過針對不同人群調(diào)整D-二聚體臨界以提高D-二聚體診斷效能的嘗試，如D-二聚體值可隨年齡改變，使用年齡調(diào)整D-二聚體臨界值，可以減少假陽性結(jié)果并且不影響其高靈敏度，相同嘗試可應(yīng)用于妊娠婦女。ROBERTSON等[10]對204例患者使用維也納預(yù)測模型進行回顧性分析，對每位患者進行統(tǒng)一臨界值(500 μg/mL)及根據(jù)年齡調(diào)整臨界值(臨界值=年齡×10)并進行分析，預(yù)測結(jié)果中24例患者深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)風險高需進行相關(guān)抗凝預(yù)防，但相關(guān)研究樣本量較小，對D-二聚體臨界值的調(diào)整仍然需要更多樣本分析。

2 P-選擇素

P-選擇素與其配體相互作用可促進白細胞聚集，介導組織因子釋放，誘導血小板聚集形成血栓前體[11]，參與深靜脈血栓形成的炎癥起始階段。在誘導深靜脈血栓形成時，P-選擇素被釋放入外周血中可在血液循環(huán)中可被檢測，這一特點為實驗人員提供了診斷與治療深靜脈血栓形成的新方向。

RECTENWALD等[12]通過比較21例下肢深靜脈血栓患者和30例健康對照者的P-選擇素水平，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓患者的P-選擇素水平明顯升高(88.7 ng/mL vs 54.5 ng/mL，P<0.05)，結(jié)果提示P-選擇素水平測定在評估深靜脈血栓形成風險中具有一定價值。RAMACCIOTTI等[13]使用邏輯回歸模型分析178例疑似下肢深靜脈血栓形成患者，發(fā)現(xiàn)P-選擇素具有高特異性(>95%)。P-選擇素與Wells評分結(jié)合可作出深靜脈血栓形成的陽性診斷。當Wells評分結(jié)果≥2，且P-選擇素水平≥90 ng/mL可明確深靜脈血栓形成的陽性診斷(特異性96%，陽性預(yù)測值100%)。當P-選擇素水平<60 ng/mL且Wells評分<2，可以排除深靜脈血栓診斷(特異性33%，敏感性99%，陰性預(yù)測值96%)。MOSEVOLL等[14]評估了43種潛在的深靜脈血栓生物標志物，發(fā)現(xiàn)P-選擇素是對深靜脈血栓潛在診斷表現(xiàn)良好的生物標志物之一。

基于P-選擇素參與深靜脈血栓形成起始過程，BRUHL等[15]使用P-選擇素基因敲除的小鼠進行深靜脈血栓形成模型試驗，與對照組相比敲除P-選擇素相關(guān)基因小鼠的血栓形成量明顯減少。FENG等[16]進一步證實，在血栓動物模型中采用P-選擇素抑制劑可有效減少血栓形成，這一發(fā)現(xiàn)為深靜脈血栓形成的治療提供了新思路。

3 中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)(NETs)

NETs是BRINKMAN等[17]在2004年首次發(fā)現(xiàn)，其可促進深靜脈血栓形成。NETs可作為支架，為血小板、紅細胞、血小板黏附分子聚集提供基礎(chǔ)[18]，促進深靜脈血栓形成。目前NETs可以通過循環(huán)DNA檢測法、蛋白印記法等技術(shù)進行量化分析評價[19]。

BRILL等[20]使用狒狒建立深靜脈血栓形成模型，發(fā)現(xiàn)在血栓形成部位存在大量NETs，可促進纖維蛋白的形成。MARTINOD等[21]研究表明，NETs作為血栓形成的前體，可為血小板、血管性血友病因子、纖連蛋白和纖維蛋白原的結(jié)合提供支架。LIU等[22]對654例創(chuàng)傷骨折患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成組的組蛋白(NETs的重要組成部分)水平高于血栓形成前測量的深靜脈血栓形成組(P=0.05)，深靜脈血栓組的cfDNA(NETs的重要組成部分)水平高于非深靜脈血栓組(P<0.05)，其水平變化可提示深靜脈血栓形成。

DYER等[23]對小鼠模型研究表明，在中性粒細胞活化早期向小鼠注射脫氧核糖核酸酶1(DNase1)降解產(chǎn)生的NETs會影響靜脈血栓的形成，這為深靜脈血栓形成的治療提供新的思路。

4 白細胞介素(IL)

現(xiàn)代研究表明，炎癥標志物IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10等在深靜脈血栓形成中起決定性作用。這類細胞因子可以將內(nèi)皮細胞表達的正常抗凝和纖溶特性轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M血栓形成的激活狀態(tài)，從而誘導靜脈血栓的形成[24]。

炎癥標志物與血栓形成的關(guān)系正在被揭示，炎癥因子持續(xù)失調(diào)可導致組織損傷，深靜脈血栓形成早期血管壁即處于炎癥激活狀態(tài)，早期即可檢測到此類炎癥標志物的存在。REITSMA等[25]在一項病例對照研究中評估了深靜脈血栓形成和炎癥標志物(如腫瘤壞死因子-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10)的相關(guān)性，結(jié)果提示，腫瘤壞死因子-α、IL-6和IL-8水平是靜脈血栓形成的危險因素。SHARMA等[26]納入100例深靜脈血栓形成患者與100例年齡和性別匹配的健康對照進行研究，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成患者血漿中IL-6水平與對照組相比顯著升高(P=0.014)，證實IL-6有潛在可能被用于靜脈血栓輔助診斷。

雖然以上提到的炎癥標志物在理論上都與深靜脈血栓形成的病理過程有關(guān)，但它們在深靜脈血栓形成的診斷、預(yù)防及治療方面都有不同的作用。炎癥過程在促進深靜脈血栓形成的同時可對靜脈壁造成不可逆的損傷，抑制炎癥標志物可改善深靜脈血栓形成患者預(yù)后。

5 凝血因子Ⅷ(FⅧ)

FⅧ表達在凝血級聯(lián)反應(yīng)中可升高，F(xiàn)Ⅷ升高是深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)性血栓形成的獨立危險因素[27]。萊頓血栓形成傾向研究是第一個指出FⅧ水平升高和靜脈血栓風險之間聯(lián)系的研究，研究提示FⅧ水平升高不僅可用于診斷深靜脈血栓形成，還與患者的預(yù)后相關(guān)聯(lián)[28]。

BAKER等[29]證實，血漿中FⅧ水平與深靜脈血栓形成患者復(fù)發(fā)風險呈指數(shù)級關(guān)聯(lián)。VECHT等[30]研究納入116例深靜脈血栓形成病例和116例對照組(兩組中85%為女性)，與對照組相比，深靜脈血栓形成患者更常出現(xiàn)FⅧ升高(83.6% vs 28.4%，P<0.001)，提示FⅧ每增加0.1 IU/mL，初發(fā)靜脈血栓風險增加10%，靜脈血栓復(fù)發(fā)風險增加24%。

與D-二聚體類似，F(xiàn)Ⅷ受年齡、性別、種族等一系列因素的影響并且特異性不高，但多項研究表明在深靜脈血栓形成事件后6個月仍能檢測到較高水平的FⅧ一定程度上可排除相關(guān)因素影響。深靜脈血栓形成事件后FⅧ水平在較長時間內(nèi)保持升高[31]，可提示無癥狀患者的深靜脈血栓形成事件，輔助患者抗凝決策的制定。

6 血栓彈力圖

1948年HARTERT博士發(fā)明血栓彈力圖技術(shù)，20世紀80年代血栓彈力圖逐漸在臨床開始應(yīng)用[32]?；驹頌槲锢硇D(zhuǎn)測試杯促進血栓形成并記錄血栓形成過程中反應(yīng)時間、凝血時間、凝塊形成速率、最大振動幅度、凝塊減少速度和綜合凝血指數(shù)等參數(shù)，可在體外模擬血栓形成過程，為血栓的預(yù)測、診斷及治療提供依據(jù)。

GONG等[33]納入172例手術(shù)患者進行研究，比較術(shù)前及術(shù)后患者的血栓彈力圖指標并得出結(jié)論，術(shù)后3天的R值、K值、α角值和最大振動幅度的改變對胃癌合并門靜脈高壓癥患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生有預(yù)測作用。JIANG等[34]采用Meta分析進行研究，結(jié)果提示與現(xiàn)有臨床檢測方式相比，血栓彈力圖可為腫瘤患者提供更加準確的凝血狀態(tài)指標，將Wells評分系統(tǒng)與血栓彈力圖結(jié)合可預(yù)測深靜脈血栓的形成。TANNER等[35]的研究證實，在肝功能不全的患者中，因患者凝血功能異常且凝血狀態(tài)較復(fù)雜，國際標準化比率不能正確提示患者凝血狀態(tài)，血栓彈力圖因其技術(shù)特點，可排除干擾，準確顯示患者凝血狀態(tài)，正確指導臨床用藥，預(yù)防出凝血事件。

7 其他檢測標志物

目前已有許多其他標志物也正被探索用于診斷或預(yù)測深靜脈血栓形成事件。人血白蛋白水平變化可以預(yù)測急性深靜脈血栓形成的風險，隨著人血白蛋白水平的降低，深靜脈血栓形成風險升高[36]。腫瘤患者化療前的血糖指標也是深靜脈血栓形成發(fā)生風險的獨立危險因素，可能是由于在非糖尿病的健康人群中，隨著血糖指數(shù)的升高血液凝固風險增大[37]。纖維蛋白單體復(fù)合物在急性深靜脈血栓形成事件中相較于D-二聚體具有更高的特異性?；加邪┌Y、近期接受過外科手術(shù)或者懷孕是發(fā)生靜脈血栓的高危人群，這些患者的D-二聚體水平可升高，其中多數(shù)與深靜脈血栓形成無關(guān)，而纖維蛋白單體復(fù)合物水平并不高，僅在深靜脈血栓形成患者中升高[38]。

總之，經(jīng)典(D-二聚體)和新型生物標志物(P-選擇素、NETs、IL、FVIII、血栓彈力圖)不僅在靜脈血栓的診斷上，而且在治療策略上都非常重要。常規(guī)臨床實踐中僅使用D-二聚體等輔助深靜脈血栓形成的診斷及治療。部分患者由于病情復(fù)雜，僅靠D-二聚體等不能明確血栓病變部位的病情演變，需要進行如靜脈造影等有創(chuàng)操作明確治療效果，但目前正在研究的新型生物標志物有很好的潛力可代替部分需要使用有創(chuàng)操作的場景。