陳亮 周琳

1廣東省結(jié)核病控制中心（廣州 510630）；2廣東省人民醫(yī)院（廣州 510080）

繼2002年嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）、2012年中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）之后，2019年12月新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）驚現(xiàn)，并引起人類新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）（以下簡稱“新冠肺炎”）［1］。因其傳播速度之快、對(duì)人類健康危害之大［2-3］，2020年3月11日WHO宣布新冠肺炎疫情進(jìn)入“全球大流行”狀態(tài)。那么，新冠肺炎全球大流行對(duì)結(jié)核病臨床診療與疾病控制的影響如何，下面淺談一些看法。

1 結(jié)核病和新冠肺炎流行控制中的“同”與“異”

結(jié)核病與新冠肺炎均主要通過呼吸道傳播，有研究報(bào)道稱2020年1月至2021年12月全球SARS-CoV-2 感染率為43 300/10 萬、死亡率為120/10 萬［4-5］，結(jié)核病的情況則是全球約23%的人口感染結(jié)核分枝桿菌（23 000/10 萬）、2020年新發(fā)結(jié)核病例約987 萬（127/10 萬）、2020年因結(jié)核病死亡128 萬（17/10 萬）［6-7］。這些數(shù)據(jù)充分表明新冠肺炎和結(jié)核病均為高感染率、高患病率與高死亡率的感染性疾病，對(duì)人類生命健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展均已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，是人類公共衛(wèi)生問題中的重大危機(jī)，如何有效控制亟待科學(xué)決策，此為新冠肺炎與結(jié)核病防控中的一致性問題。然而，在結(jié)核病控制中，如何正確理解新冠肺炎流行的沖擊并將抗擊新冠肺炎流行的成功實(shí)踐予以良好運(yùn)用，早已引起人們深沉的思考［8］，必須認(rèn)清兩者之間的“異”。

從疾病控制層面看，結(jié)核病與新冠肺炎之間的“異”主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）病原菌不同。新冠肺炎由SARS-CoV-2 引起，目前已出現(xiàn)Alpha、Beta、Delta、Gamma 和Omicron 等5 種“值得關(guān)注的突變株”（variant of concern，VOC）的流行，感染潛伏期在數(shù)天之內(nèi)，是一種新發(fā)傳染?。?］；結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌所引起，潛伏感染期為數(shù)月至數(shù)年不等，是一種古老的疾病，其中由耐多藥結(jié)核分枝桿菌變異株引起的耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）已被人們稱之為“白色瘟疫”［10］。（2）病例發(fā)現(xiàn)水平不同。以病毒核酸檢測為主的實(shí)驗(yàn)室檢測可以在數(shù)小時(shí)之內(nèi)高效率診斷SARS-CoV-2 感染者和新冠肺炎患者［11］，但在結(jié)核病診療中病原學(xué)確證率不足60%且實(shí)驗(yàn)耗時(shí)長以月計(jì)［10，12］。（3）傳播方式不同。一般認(rèn)為新冠肺炎主要以COVID-19 患者和SARS-CoV-2 感染者近距離接觸經(jīng)氣溶膠傳播［13］，結(jié)核則主要以涂片陽性和空洞病灶肺結(jié)核患者咳嗽或打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的飛沫核而傳播［14-16］，但超過70%的結(jié)核病發(fā)生目前不能由此得到合理的解釋［17］。（4）疫苗開發(fā)狀況不同?，F(xiàn)在人們對(duì)COVID-19 發(fā)生的免疫學(xué)機(jī)制（包括固有免疫和適應(yīng)性免疫）均有較為深入的了解［18-19］，目前全球已開發(fā)出腺病毒載體疫苗、滅活疫苗、重組蛋白疫苗、核酸疫苗等各類抗新冠疫苗300 余種，WHO 已批準(zhǔn)近20 種新冠疫苗的緊急使用授權(quán)，并在世界范圍內(nèi)得以廣泛接種應(yīng)用，但疫苗的不完全保護(hù)加之病毒的不斷變異，已引起重點(diǎn)關(guān)注［20-21］；但是，對(duì)于結(jié)核病而言，1908年Calmette 和Guerin 發(fā)明的減毒牛分枝桿菌菌苗（卡介苗）抗結(jié)核效果不佳，迄今為止也未研發(fā)出有效新型抗結(jié)核疫苗［22］。（5）控制策略不同。對(duì)于新冠肺炎流行控制，我國經(jīng)歷了突發(fā)疫情圍堵、常態(tài)化防控探索和全鏈條精準(zhǔn)防控的“動(dòng)態(tài)清零”3 個(gè)階段，并相應(yīng)形成了“圍堵”、“外防輸入、內(nèi)防反彈”和“動(dòng)態(tài)清零”新冠防控策略，對(duì)于結(jié)核病控制，30 多年來WHO 在全球相繼實(shí)施了“現(xiàn)代結(jié)核病控制策略”（1991-2005年）、“遏制結(jié)核病策略”（2006-2015年）和“終止結(jié)核病策略”（2016-2035年）［10］。

由上可以看到，結(jié)核病和新冠肺炎兩種疾病的流行各有特點(diǎn)。

2 新冠肺炎流行對(duì)結(jié)核病控制帶來的沖擊

新冠肺炎流行將會(huì)持續(xù)多久、傳播范圍多廣，是其預(yù)防控制中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題［23］，至今難能獲得準(zhǔn)確答案。暫且不說2年多來其對(duì)人類健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來的深遠(yuǎn)影響，單說對(duì)結(jié)核病控制產(chǎn)生的巨大沖擊即讓人揪心難忘。

首先，結(jié)核病患者合并SARS-CoV-2 感染難能避免。有研究［24］顯示結(jié)核病患者感染SARS-CoV-2風(fēng)險(xiǎn)和演進(jìn)為重癥COVID-19 幾率增高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量并產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，也被認(rèn)為是新冠肺炎患者住院死亡的潛在危險(xiǎn)因素［25-26］。

其次，結(jié)核患者可能獲得較往更少的社會(huì)支持與家庭關(guān)懷。在新冠肺炎流行期間，結(jié)核病的社會(huì)關(guān)注度或有不同程度的下降，親朋好友對(duì)患者探視的數(shù)量也可能會(huì)大為減少，家庭成員還可能會(huì)因?yàn)楣ぷ饕蛩亍⑹杖霌p失等原因而影響對(duì)患者的真情關(guān)懷［24］。這些因素將會(huì)讓結(jié)核病患者較往常更易出現(xiàn)焦慮、孤獨(dú)、自卑、自憐、主觀感覺異常、心理退化等心理問題，重要影響結(jié)核病患者的治療依從性和戰(zhàn)勝疾病的信心，必須高度關(guān)切［27］。

最后，新冠肺炎流行極大增加了結(jié)核病控制策略有效實(shí)施的難度。新冠肺炎流行在影響結(jié)核患者生存質(zhì)量甚或治療轉(zhuǎn)歸、降低結(jié)核病關(guān)注熱度、擠兌其有限醫(yī)療資源的同時(shí)，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策也產(chǎn)生了極為深刻的影響［28-29］，進(jìn)而廣泛影響結(jié)核病防控策略在各層面的實(shí)施，主要表現(xiàn)在新冠疫情期間結(jié)核病發(fā)現(xiàn)水平明顯下降、家庭內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)增加、患者治療督導(dǎo)管理強(qiáng)度下滑等問題。我國2020年1-3月全國肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病例數(shù)分別較2019年同期減少23.6%、38.5%、25.0%，其大幅度下降應(yīng)主要?dú)w因于新冠疫情的影響［30］。從長期影響來看，則有研究指出新冠肺炎大流行可能促使全球在2020-2025年新增630 萬例新發(fā)結(jié)核病患者［31］。

總之，新冠肺炎流行對(duì)結(jié)核病控制影響之巨前所未有，如何攻堅(jiān)克難和統(tǒng)籌兼顧是目前人們面臨的重要挑戰(zhàn)。不過，兩者同為呼吸道傳播為主的感染性疾病，其防控策略必然存在許多相通之處，如何從新冠肺炎流行防控中汲取經(jīng)驗(yàn)并促進(jìn)與改善結(jié)核病防控措施，是新冠肺炎仍在流行的現(xiàn)階段以及新冠疫情后時(shí)代的重大課題。

3 我國抗擊新冠肺炎流行的成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)核病控制工作的深刻啟示

近些年來，在新冠抗疫中，我國則構(gòu)筑起發(fā)熱門診排查、流行病學(xué)調(diào)查和社區(qū)防控三道防線，以廣泛檢測主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病例、追蹤密切接觸者、實(shí)施嚴(yán)格隔離治療管理、保持社交距離等為核心策略，真正實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早隔離的“四早原則”，并在聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制中形成了屬地、部門、社區(qū)和個(gè)人“四方責(zé)任”的群防群控大格局，我國抗擊新冠的佳績成為黎明前美麗的風(fēng)景［32］。

從結(jié)核病控制進(jìn)程看，消滅傳染源是第一步，及早發(fā)現(xiàn)并徹底治愈現(xiàn)癥結(jié)核病例即為主要策略，但是目前存在病例發(fā)現(xiàn)率低（全球僅約70%、我國0～14 歲人群結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)率不足10%）［7］、病例發(fā)現(xiàn)普遍存在診療延誤［33］，如何提高發(fā)現(xiàn)、及早發(fā)現(xiàn)和加強(qiáng)重點(diǎn)人群發(fā)現(xiàn)，因癥就診的被動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略、將綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)排斥在外的現(xiàn)行結(jié)核病防控服務(wù)體系必須借鑒新冠抗疫成功模式迅速得以改變。有研究顯示涂陽肺結(jié)核患者治療2 周內(nèi)的細(xì)菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率約為5%、2 個(gè)月時(shí)約88%［34］，說明發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病例在治療2 個(gè)月內(nèi)均為可能的結(jié)核病傳染源，如何阻斷他們對(duì)結(jié)核病的傳播，我國目前未見明確的規(guī)范指引，我國新冠疫情防控中的“應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治、應(yīng)隔盡隔”的成功經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)實(shí)踐如何在結(jié)核病控制中得以良好的實(shí)施？亟待可借鑒、可復(fù)制、可推廣的模式出臺(tái)，而對(duì)肺結(jié)核實(shí)施真正意義上的乙類慢性呼吸道傳染病管理。在保護(hù)易感者方面，在近兩年的時(shí)間里即開發(fā)出數(shù)百種抗新冠疫苗，在治療藥物研發(fā)方面也取得了重大進(jìn)展，而新型抗結(jié)核疫苗與抗結(jié)核新藥物的研發(fā)則幾十年止步不前，為何如此，值得深思和探究。另外，對(duì)于流動(dòng)人口結(jié)核病控制，能否如新冠防控一樣拋棄地域概念而實(shí)現(xiàn)全國一盤棋，既少了轉(zhuǎn)診追蹤和繁雜，又可提高管治的效率，也可減少患者流動(dòng)產(chǎn)生的傳播，還可方便許多患者的生計(jì)。

4 結(jié)束語

SARS-CoV-2 傳播能力之強(qiáng)、速度之快，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們的想象，傳播還要持續(xù)多久、又將如何結(jié)束，目前難能做出準(zhǔn)確研判。但我國2年多來的新冠抗疫成功給結(jié)核病控制帶來啟示，并在國家不斷加強(qiáng)和改善的疾病防控體系建設(shè)中贏得機(jī)遇。我們堅(jiān)信2035年終結(jié)結(jié)核病目標(biāo)將在人們堅(jiān)定的步伐中得以漸次實(shí)現(xiàn)。