陳俊雨，馬善治

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院筋傷推拿科/筋傷康復(fù)科，重慶 400012）

“筋”是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中人體重要組成物質(zhì)之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“諸筋者皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。說明“筋”聯(lián)絡(luò)著人體各個關(guān)節(jié)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的韌帶、肌筋膜、肌腱、軟組織等［1］。筋傷就是骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、筋膜、周圍神經(jīng)等軟組織受到各類外力或慢性勞損所造成的損傷，可分為急性筋傷病和慢性筋傷病［2］。急性筋傷病主要病因一是受直接或間接暴力造成皮筋骨肉損傷；二是受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，造成筋脈拘攣，其主要病機為氣滯血瘀，不通則痛。慢性筋傷病常為勞損所致，其主要病機是肝脾腎三臟虧虛，不榮則痛。筋傷病多發(fā)于四肢關(guān)節(jié)處，臨床常見的頸椎病、凍結(jié)肩、腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、網(wǎng)球肘、筋膜炎、踝關(guān)節(jié)扭傷等均屬中醫(yī)“筋傷”范疇［3］。

中醫(yī)導(dǎo)引成型于兩漢時期［4］，而把它作為一種治療方法的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·異方法宜論》：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾。其民食雜而不勞，故其病多萎厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按硚……。”說明導(dǎo)引按硚與砭石、湯藥、艾灸、針刺同為治療疾病的方法。中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)以經(jīng)脈臟腑、氣血陰陽為基礎(chǔ)，通過適宜的鍛煉動作，達到舒經(jīng)活絡(luò)、柔筋健骨的作用［5］。在各個歷史時期，導(dǎo)引都是中醫(yī)的重要方法之一，經(jīng)過不斷的發(fā)展和總結(jié)，中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)的臨床運用得到了更多的關(guān)注［6-7］。本文通過檢索近5年文獻，梳理傳統(tǒng)導(dǎo)引功法五禽戲、八段錦、太極拳及易筋經(jīng)在常見筋傷病中的應(yīng)用，綜述如下。

1 五禽戲與筋傷病

五禽戲是我國外科鼻祖華佗所創(chuàng)，《后漢書·華佗傳》謂：“古之仙者，為導(dǎo)引之事，熊經(jīng)鴟顧，引挽腰體，動諸關(guān)節(jié)以求難老。吾有一術(shù)，名五禽之戲：一曰虎，二曰鹿，三曰熊，四曰猿，五曰鳥。亦以除疾，兼利蹄足，以當(dāng)導(dǎo)引?！保?］其中虎戲?qū)倌?，對?yīng)肝；鹿戲?qū)偎?，對?yīng)腎；熊戲?qū)偻?，對?yīng)脾；猿戲?qū)倩穑瑢?yīng)心；鳥戲?qū)俳?，對?yīng)肺［9］。練習(xí)虎、鹿戲，補肝腎、強筋骨；熊、鳥、猿戲，調(diào)陰陽、和氣血［10］。長期練習(xí)五禽戲不僅能疏經(jīng)通絡(luò)，還能強筋健骨；既增強肌肉力量，又提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［11］，是治療筋傷病的有效方法之一。

徐創(chuàng)龍等［12］將100例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機分為兩組。聯(lián)合組采用臥位調(diào)衡手法聯(lián)合頸部五禽操，五禽操每天練習(xí)2次，共練習(xí)20天。推拿治療組采用常規(guī)頸椎推拿治療。治療20天后聯(lián)合組VAS評分、田中靖久綜合療效評分優(yōu)于推拿治療組，但短期（治療10天后）綜合療效兩組差異不明顯。楊宇等［13］將120例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機分為兩組。觀察組予以側(cè)旋提推整脊正骨法結(jié)合五禽戲練功，每天練習(xí)1次五禽戲，每周連續(xù)6天。對照組予以頸椎牽引結(jié)合口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊。干預(yù)2周后顯示，觀察組VAS評分、日本田中靖久癥狀評分優(yōu)于對照組，且正中神經(jīng)和尺神經(jīng)F波傳到速度較對照組增快。周健等［14］將70例頸椎病患者（脊髓型頸椎病除外）隨機分為五禽戲治療組，每周練習(xí)3次，每次40min；牽引治療組，每周3次，每次20min。經(jīng)30次治療后，五禽戲組對緩解頸痛，改善頸椎功能活動好于牽引治療組。楊佳昕等［15］將60例凍結(jié)肩患者隨機分為對照組和觀察組，兩組均已常規(guī)治療為基礎(chǔ)，觀察組增加五禽戲鍛煉，1日1次，1次40～60min。14天后，觀察組VAS評分低于對照組，肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS）高于對照組，表明五禽戲鍛煉能更好緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍，改善肩關(guān)節(jié)生理機能。李非等［16］將90例腰椎間盤突出癥患者按隨機數(shù)字表法分為五禽戲組、懸吊循經(jīng)彈撥組和聯(lián)合組。每天1次，每次40min，每周治療5天，15天為一療程，經(jīng)3個療程干預(yù)后，五禽戲和懸吊循經(jīng)彈撥聯(lián)合組患者腰部疼痛緩解更明顯，腰部肌肉力量及腰椎活動功能明顯增強?；羯酗w等［17］認為五禽戲練習(xí)可緩解腰部疼痛，改善腰背部肌肉功能，有效恢復(fù)肌肉柔韌性和收縮力。李長輝等［18］將180例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為3組。A組進行五禽戲、等速訓(xùn)練、推拿，B組進行等速訓(xùn)練、推拿，C組進行五禽戲、推拿，隔日治療1次，共10次治療。治療10次后，發(fā)現(xiàn)五禽戲、等速訓(xùn)練、推拿聯(lián)合治療對改善膝骨性關(guān)節(jié)癥狀更有效，不但能提高膝關(guān)節(jié)屈伸肌力，還能增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定，進而降低復(fù)發(fā)率。同時發(fā)現(xiàn)短期的五禽戲練習(xí)與等速訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)屈伸肌力的恢復(fù)中效果相當(dāng)。

五禽戲多作為輔助治療手段，長時間有規(guī)律的練習(xí)能有效緩解疼痛，加強肌肉力量，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動范圍，但短期練習(xí)效果不明顯。其次五禽戲分別對應(yīng)人體五臟五體，但臨床運用多以虎、鹿、熊、猿、鳥同時練習(xí)為主，沒能體現(xiàn)其中差別及中醫(yī)特色。所以今后我們應(yīng)在練習(xí)時間、每式功法作用差異上進一步研究，形成中醫(yī)特色運動處方，以便更好的推廣及普及。

2 八段錦與筋傷病

八段錦至今已有800多年歷史，主要通過調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息，促進氣血運行，濡養(yǎng)四肢百骸，增強臟腑功能，提高身體素質(zhì)［19］。此功法不但能提高肌肉力量，提升關(guān)節(jié)之間穩(wěn)定性［20］，還能刺激脊髓及脊髓上中樞的鎮(zhèn)痛通絡(luò)，激活交感神經(jīng)節(jié)釋放鎮(zhèn)痛因子及抗炎因子，從而達到消炎止痛的作用［21］。

成磊等［22］將60例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機分為兩組。觀察組采用脊柱微調(diào)手法，并每日練習(xí)八段錦1次。對照組采用常規(guī)推拿手法。研究結(jié)果顯示脊柱微調(diào)手法配合八段錦鍛煉能有效緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。戴文康等［23］選取八段錦治療神經(jīng)根型頸椎病的隨機對照試驗，采用系統(tǒng)評價和Meta分析，證明八段錦聯(lián)合常規(guī)治療方法在緩解疼痛、提高治愈率方面優(yōu)于其他治療方案。王陽等［24］將60例換慢性非特異性頸痛的大學(xué)生隨機分為八段錦組和靜力抗阻組，進行2周治療后，八段錦組疼痛緩解更佳，雙側(cè)胸鎖乳突肌及上斜方肌肌張力降低。高峰等［25］選取60例慢性非特異性腰痛患者隨機分為兩組，均以常規(guī)康復(fù)治療為基礎(chǔ)。觀察組增加1日2次，1次15min，1周6d的八段錦鍛煉，連續(xù)治療8周后，觀察患者腰部疼痛、功能障礙及焦慮抑郁情況。結(jié)果八段錦練習(xí)不但能緩解腰部疼痛，改善活動功能，還能調(diào)節(jié)緩解心情，降低疾病導(dǎo)致的焦慮抑郁情緒。何彥等［26］觀察立式八段錦治療慢性非特異性腰痛的臨床療效，結(jié)果表明立式八段錦可有效改善CNLBP患者腰部疼痛、功能、屈伸度，提高患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，且練習(xí)時間越長，臨床效果越好。Yang Qingtang等［27］將90例慢性特異性腰痛患者隨機分為兩組。對照組未采取干預(yù)措施，干預(yù)組每周3次八段錦練習(xí)。24周后，八段錦練習(xí)能有效緩解腰痛，改善腰部功能，提高患者生活質(zhì)量。鄭小娟等［28］將63例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組，兩組均以針刺治療為基礎(chǔ)，觀察組增加八段錦鍛煉，每天1次，10天為一療程，連續(xù)2個療程治療后顯示，八段錦鍛煉能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)活動功能，降低復(fù)發(fā)率。研究顯示［29］將50例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組。對照組未采用任何訓(xùn)練，實驗組進行八段錦鍛煉。干預(yù)8、12周后實驗組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，下肢平衡性更穩(wěn)定，尤其對老年患者效果更明顯，同時研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)時間越長改善越好。寧興明等［30］對72例患有功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)射擊運動員隨機分為兩組。對照組采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，實驗組采用八段錦功法聯(lián)合傳統(tǒng)針刺治療。觀察訓(xùn)練2周后和訓(xùn)練6周后踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及平衡性。訓(xùn)練2周后，發(fā)現(xiàn)實驗組踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻功能得到改善，其余無明顯變化。訓(xùn)練6周后，發(fā)現(xiàn)八段錦聯(lián)合針刺可有效改善踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并提高踝關(guān)節(jié)向后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前外側(cè)平衡感及柔韌性。

八段錦不僅可以作為輔助治療，還能作為主要干預(yù)手段在筋傷病中發(fā)揮作用。八段錦功法以脊柱為中心，鍛煉時上下肢體相互配合，每一式動作都松緊結(jié)合，既能拉伸肢體，又能放松肌肉，符合中醫(yī)傳統(tǒng)整體觀念［31］。同時八段錦調(diào)理五臟六腑，調(diào)暢氣機升降，能有效緩解疾病所致焦慮、抑郁等不良情緒［32］。八段錦鍛煉在筋傷病中長期療效較好。

3 太極拳與筋傷病

太極拳作為祖國傳統(tǒng)康復(fù)運動之一，在全球范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。它以中醫(yī)氣一元論與陰陽學(xué)說為核心，通過剛?cè)嵯酀?、動靜結(jié)合、虛實交替的運動方式，實現(xiàn)平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、強筋健骨的作用［33］。

周爽等［34］將82例頸椎病患者用信封法分為兩組，對照組采用物理干預(yù)，觀察組采用物理干預(yù)配合太極拳聯(lián)合溫泉療法。太極拳鍛煉每次30min，每日2次，每周堅持鍛煉≥5d。治療2個月后發(fā)現(xiàn)太極拳聯(lián)合溫泉療法不僅能恢復(fù)頸椎柔韌性、穩(wěn)定性及靈活性，還能預(yù)防頸部疲勞性損傷。李翔等［35］選取太極拳治療下腰痛的隨機對照試驗，采用Meta分析的方法，顯示太極拳可緩解下腰痛患者腰痛癥狀，提高腰部活動功能，且遠期療效優(yōu)于常規(guī)治療。劉書立等［36］研究發(fā)現(xiàn)太極拳聯(lián)合普通針刺治療腰椎間盤突出癥，比單獨針刺治療效果更好、更持久。楊俊超等［37］采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，對比運動療法治療CLBP的效果，結(jié)果顯示太極拳改善CLBP患者疼痛的效果僅次于瑜伽，值得臨床推廣運用。朱智等［38］將92例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為兩組。對照組采取針刺治療，治療組采取針刺治療配合每周3次，每次30min的太極拳鍛煉。治療1個月后，對照組疼痛緩解更明顯，膝關(guān)節(jié)活動功能更好，表明太極拳鍛煉可有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動受限，提高患者步行能力。劉文君等［39］的研究同樣證明太極拳對膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛、僵硬、活動功能及步行能力具有顯著改善作用。Zhu Qingguang等［40］將46例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為太極拳組和對照組，對照組僅予以相關(guān)健康教育。通過24周的太極拳鍛煉，發(fā)現(xiàn)太極拳能改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者本體感覺，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動功能，延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展。李靜雅等［41］將91例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為太極拳組、抗阻訓(xùn)練組、對照組，對照組無任何干預(yù)。經(jīng)過16周干預(yù)，顯示太極拳能恢復(fù)下肢肌力，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而改善臨床癥狀，提高運動能力。

太極拳深蘊中醫(yī)理論，它以氣一元論為基，陰陽理論為本，通過對精、氣、神的調(diào)理，實現(xiàn)“陰平陽秘、精神乃治”［42］。目前太極拳在骨骼系統(tǒng)中的研究多集中在頸、腰椎及膝關(guān)節(jié)。因為太極拳運動以脊柱為軸心，以雙下肢為根基，所以長期的太極拳鍛煉，可增強核心區(qū)域穩(wěn)定性，提高本體感覺和平衡力，對頸、腰、膝疾病起到良好的防治作用。但不正確的動作姿勢又會造成肌肉、關(guān)節(jié)損傷。宋和勝等［43］研究發(fā)現(xiàn)，錯誤的“野馬分鬃”動作使膝關(guān)節(jié)伸肌力量減弱，外旋的屈肌力量增加，長此以往會增加膝關(guān)節(jié)外剪切力，從而引起膝關(guān)節(jié)慢性勞損導(dǎo)致疼痛。還有研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的患者不易練習(xí)太極拳摟膝拗步式［44］。

4 易筋經(jīng)與筋傷病

易筋經(jīng)是中醫(yī)導(dǎo)引功經(jīng)典功法之一，現(xiàn)廣泛流傳的為“易筋經(jīng)十二式”，其具有伸筋拔骨、柔和勻稱、動靜結(jié)合的特點。通過不同的招式達到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)，變易筋骨，增強體質(zhì)的作用［45］。

胡吳斌等［46］將60例神經(jīng)根型頸椎病患者隨機分為兩組。對照組采用針灸推拿治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加練易筋經(jīng)第七式。治療20次后，發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)鍛煉能有效緩解疼痛，改善頸椎功能，并且能增加血清IgA、IgM、IgG含量，加快血流速度。黃寧穎等［47］研究發(fā)現(xiàn)頸型頸椎病患者練習(xí)易筋經(jīng)“托天式”能加強頸部肌肉肌力，改善頸椎活動度。楊麗麗等［48］認為練習(xí)易筋經(jīng)能改善頸椎生理曲度。沈志方等［49］選取30例肩周炎患者隨機分為兩組。對照組采用單純推拿手法治療，治療組在推拿手法治療基礎(chǔ)上增加易筋經(jīng)練習(xí)，每日1次。治療1個月后，治療組患者肩關(guān)節(jié)疼痛與活動度改善更佳，說明易筋經(jīng)聯(lián)合推拿治療肩周炎療效優(yōu)于單純推拿治療。田偉等［50］研究發(fā)現(xiàn)精簡易筋經(jīng)四式治療肩周炎臨床療效優(yōu)于單純針刺治療。張琪等［51］研究循經(jīng)點穴手法配合易筋經(jīng)臥虎撲食式治療腰椎間盤突出癥臨床療效。觀察下腰痛評分及復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示循經(jīng)點穴手法配合易筋經(jīng)臥虎撲食式治療腰椎間盤突出癥療效與復(fù)發(fā)率優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法治療。葉銀燕等［52］研究發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)功法訓(xùn)練能減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者本體感覺及平衡力。趙媛媛等［53］將90例早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組。對照組給予關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療，每周1次，共5周。治療組在對照組基礎(chǔ)上練習(xí)易筋經(jīng)功法，每天1次，連續(xù)5天，練習(xí)5周。5周后發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)功法練習(xí)能增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)調(diào)性，有效緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，緩解疾病所致不良情緒。

易筋經(jīng)練習(xí)能充分的牽拉肢體各部位，增加肌肉、關(guān)節(jié)的柔韌性和靈活性。同時因其動靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀恼惺?，又能提高肌肉力量，增加機體的平衡性和穩(wěn)定性［54］。易筋經(jīng)簡單易學(xué)，不受天氣，場地的限制，對筋傷病患者而言，是一項適合長期練習(xí)的導(dǎo)引功法，具有很好的臨床推廣價值。

5 小 結(jié)

中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，重在“調(diào)身”、“調(diào)氣”、“調(diào)息”，是一種將肢體運動、呼吸吐納和精神調(diào)節(jié)相互結(jié)合的運動方法［55］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“恬淡虛無，真氣從之。精神內(nèi)守，病安從來”，中醫(yī)導(dǎo)引就是通過對自身“精、氣、神”的調(diào)理，使臟腑陰陽平衡、經(jīng)絡(luò)氣血通暢，從而強身健體，祛病除疾。五禽戲、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)是中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)的代表功法，長期練習(xí)能增強肌肉肌力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛及不良情緒，在筋傷病治療中療效可靠。

隨著“健康中國”成為國家戰(zhàn)略規(guī)劃，國家對中醫(yī)藥發(fā)展的重視，中醫(yī)導(dǎo)引逐漸得到臨床認可。在“腰椎間盤突出癥康復(fù)治療中國專家共識”［56］中太極為1b級證據(jù)。在“運動療法治療腰痛的專家共識”［57］中，太極拳在急性腰痛治療中屬弱推薦使用（Ⅱ級證據(jù) C推薦）。在慢性腰痛治療中太極拳為推薦使用（Ⅱ級證據(jù) B推薦），八段錦為弱推薦使用（Ⅱ級證據(jù) C推薦）。在“運動療法治療頸痛的中國專家共識”［58］中，太極拳與八段錦治療慢性頸痛為弱推薦使用（Ⅱ級證據(jù) C推薦）。盡管在上述專家共識中均提及太極拳與八段錦，但基本屬于弱推薦，說明太極拳與八段錦在筋傷病治療中的作用得到肯定，但還需要深入。而五禽戲與易筋經(jīng)功法雖然在筋傷病治療中有明顯作用，但臨床上對其作用機制的研究較少。另外，筋傷病治療中常用中醫(yī)導(dǎo)引功法之間差異性研究少，因此今后當(dāng)加強不同功法在筋傷病中治療效果的比較，合理運用中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)形成規(guī)范的、科學(xué)的運動處方，促進其在筋傷病治療中的應(yīng)用。