王以琳，張偉婷，李秀云

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。臨床可分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎三類，其中中醫(yī)藥治療輕癥急性胰腺炎的臨床療效顯著已獲得證實(shí)，如中藥灌腸、腹部外敷等中醫(yī)特色療法具有一定優(yōu)勢(shì)［1］。

李秀云為重慶市墊江縣中醫(yī)院肝膽胰脾外科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床教學(xué)和科研20余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)運(yùn)用外治法治療多種疾病，尤在肝膽胰脾疾病的外治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有著獨(dú)到的見(jiàn)解?，F(xiàn)將李師用清胰利膽湯辨治輕癥急性胰腺炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

急性胰腺炎可歸屬于中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”“胃心痛”“胰癉”范疇。其病因大致可歸納為膽道疾患、過(guò)量飲酒、暴飲暴食、情志失調(diào)等因素，其中膽腑疾患（包括膽石、創(chuàng)傷等）是最常見(jiàn)的原因。各種致病因素引起氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，久則氣滯血瘀，有形邪實(shí)阻滯中焦，從而導(dǎo)致腑氣不通，不通則痛。輕癥急性胰腺炎患者多病程較短、病情較輕，李師將其主要病機(jī)歸納為中焦?jié)駸?，氣滯血瘀從而?dǎo)致腑氣不通。治當(dāng)清熱化濕，利膽止痛。

2 治則治法

李師認(rèn)為胰（腺）似臟非臟、似腑非腑，其內(nèi)藏精汁，與五臟“藏精氣”的功能特點(diǎn)相似，且與飲食水谷不直接接觸，只是排泄“油汁”（胰液）入腸道以促進(jìn)飲食物的消化和吸收，其功能似臟又似腑，故應(yīng)歸為奇恒之腑［2］。李師根據(jù)其易郁、易滯的病理特點(diǎn)，以“通”為治療大法，治療輕癥急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)遵循急則治標(biāo)的原則，以通為順，臨床上急性胰腺炎的發(fā)生與膽密切相關(guān)，是其發(fā)病的主因，因此治療過(guò)程中當(dāng)重視利膽，以清熱化濕，利膽止痛為治法，并根據(jù)其發(fā)病具有濕熱阻滯氣機(jī)、腑氣不通的特點(diǎn)，自擬清胰利膽湯以清利濕熱、利膽止痛，該方為《外傷科學(xué)》中的清胰湯合國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤治療脅痛肝膽濕熱證的經(jīng)驗(yàn)方疏肝利膽湯加減而成。藥用柴胡30g，黃芩20g，白芍12g，生大黃18g（后下），枳實(shí)12g，梔子12g，半夏12g，延胡索12g，木香12g，郁金9g，龍膽草9g，芒硝（沖）9g，甘草9g。方中柴胡疏肝行氣，黃芩清熱瀉火，以柴胡為肝使，是以柴胡的疏散之性疏達(dá)肝氣以顧護(hù)肝用，還為引諸藥歸肝經(jīng)起主要作用。大黃苦寒瀉下，清熱解毒、通腑祛濁；芒硝，咸寒泄熱、潤(rùn)燥軟堅(jiān)，枳實(shí)下氣除痞，消積化滯，助芒硝、大黃加速積滯排泄，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)；梔子清熱解毒、瀉火除煩；龍膽草瀉肝膽之實(shí)火，清肝經(jīng)之濕熱，郁金活血止痛，半夏燥濕化痰、和胃安神，木香、延胡索行氣止痛，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。甘草益氣和中，緩肝急，調(diào)和諸藥?？v覽全方，緊扣病機(jī)，本方清利并行，使火降熱清，濕濁得消，諸藥相輔相成，共奏清熱化濕、利膽止痛之效。

同時(shí)，李師還認(rèn)為本病病情復(fù)雜，需重視辨證論治，靈活加減。黃疸重者可加茵陳組成茵陳蒿湯清熱利濕退黃；疼痛劇烈則可加香附、川芎行氣止痛；納差、腹脹者可加用焦山楂、焦神曲消食和胃。

3 多途徑給藥

中藥內(nèi)服。急性胰腺炎患者雖需胃腸減壓，但輕癥急性胰腺炎患者病情相對(duì)較輕，對(duì)于胃腸功能良好、疼痛不明顯的患者則可采取內(nèi)服的方法進(jìn)行治療，禁飲食者，可置空腸營(yíng)養(yǎng)管，推注相關(guān)湯劑。其在改善急性胰腺炎患者腹痛、腹脹癥狀及炎性細(xì)胞因子方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠提高臨床療效，促進(jìn)疾病康復(fù)。

中藥保留灌腸。李師認(rèn)為腸道功能紊亂在急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，早期恢復(fù)腸道功能對(duì)于控制胰腺炎病情進(jìn)展有重要意義?？紤]到輕癥急性胰腺炎患者多伴有胃腸動(dòng)力紊亂、口服用藥效果差以及患者常伴嘔吐等因素的影響，故采用保留灌腸的給藥方法，藥物經(jīng)腸黏膜直接吸收可大幅度減少肝臟的首過(guò)效應(yīng)及藥物對(duì)肝臟的影響，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)又可提高藥物吸收利用率，更有效的發(fā)揮灌腸促使腸內(nèi)容物排出的功能，更好地發(fā)揮促使腸道蠕動(dòng)、改善腸道功能紊亂的作用，導(dǎo)濕熱之邪從下而瀉，進(jìn)而更好地緩解臨床癥狀［3］。

中藥貼敷。中藥貼敷治療具有悠久的歷史，具有療效確切、簡(jiǎn)單方便、易于接受、安全性高等特點(diǎn)［4］。李師常采用大承氣湯在貼敷于上脘、中脘、神闕等穴位，既可發(fā)揮大承氣湯的通腑泄?jié)岬墓πВ瑫r(shí)也可發(fā)揮穴位的功效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，其聯(lián)合中藥內(nèi)服、灌腸則可內(nèi)外合治，增強(qiáng)療效。

4 典型案例

王某，男，42歲。2021年5月21日初診。3h前進(jìn)食油膩食物出現(xiàn)后中上腹疼痛，伴見(jiàn)惡心嘔吐，腹脹，發(fā)熱，大便不通，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。既往膽囊結(jié)石并膽囊炎病史，平素好飲酒。查體示神志清，精神差，痛苦面容。皮膚黏膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，左上腹壓痛明顯，腹肌稍緊張，腹部未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果示血淀粉酶864 U/L，尿淀粉酶1688 U/L。CT示胰腺腫大，胰腺周圍少量滲出。中醫(yī)診斷為胰癉（濕熱中阻證），西醫(yī)診斷為輕癥急性胰腺炎。治則為清熱化濕，利膽止痛。方用清胰利膽湯加減。藥用柴胡30g，黃芩20g，白芍12g，生大黃（后下）18g，枳實(shí)12g，梔子12g，半夏18g，焦山楂10g，延胡索12g，郁金9g，龍膽草9g，芒硝（沖）9g，甘草9g。3劑，日1劑，水煎中藥保留灌腸，用藥3天后諸癥均有所減輕，后守方鞏固數(shù)日出院。6月14日復(fù)診，諸癥緩解，未復(fù)發(fā)。

按：患者平素好飲酒，易釀生濕熱，加之進(jìn)食油膩而誘發(fā)腹痛，舌紅，提示有熱，苔黃膩、脈弦滑，為濕熱蘊(yùn)結(jié)。腹脹、腹痛，此為病邪內(nèi)阻，氣血不通則生痛脹；腑氣不通，胃氣上逆，故而惡心、嘔吐。結(jié)合病史，四診及理化檢查，辨證為濕熱中阻證，方用清胰利膽湯加減清利濕熱，利膽止痛，增加半夏用量以降逆止嘔，并加用山楂消食和胃。理法方藥皆對(duì)其證，療效滿意。