陳太聲，唐雨微，王懋成

（廣西興安界首骨傷醫(yī)院頸肩腰腿痛科，廣西 興安 541306）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）表現(xiàn)為腰部疼痛、伴或不伴有下肢的麻木、放射痛、感覺異常及肌力減退。隨著椎間孔鏡技手術(shù)（percutaneoustransforaminal endoscopicdiscectomy，PTED）的成熟，因其具有創(chuàng)傷及出血量小，手術(shù)恢復(fù)快，與開放手術(shù)對比，術(shù)后并發(fā)癥較少等特點，逐漸成為LDH的首選手術(shù)方式之一。但是腰椎間盤突出癥孔鏡術(shù)后部分患者仍然會殘留腰酸、腰痛，甚至下肢酸麻的情況。治療多以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫，以達到減輕局部組織的無菌性炎癥，緩解之前受壓迫的神經(jīng)的術(shù)后水腫，減輕孔鏡術(shù)后傷口疼痛，但效果不佳［1］。腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后中藥治療效果較好，綜述如下。

1 中藥內(nèi)服

肝腎虧虛型。鄧小磊等［2］認為LDH患者多為先天腎陰不足，腎虛則肝傷，肝腎虛虧，加之手術(shù)造成經(jīng)脈進一步受損，使得肝腎虛虧和氣滯血瘀情況更為嚴(yán)重，治療當(dāng)以肝腎虛虧為本，氣滯血瘀為標(biāo)，治療應(yīng)以補腎養(yǎng)肝、活血化瘀為法。自擬獨活寄生湯加減（獨活，黨參，威靈仙，桑寄生，茯苓，薏苡仁，杜仲，熟地黃，川牛膝，川芎，當(dāng)歸，炒白芍，防風(fēng)，秦艽，甘草）治療30例椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后殘余痛患者，治療組總有效率（96.7%）明顯優(yōu)于對照組（80%），治療后疼痛JOA評分、VAS評分、ODI評分等改善均優(yōu)于對照組。張會賓等［3］自擬補腎壯骨方（骨碎補、穿山龍、杜仲、獨活、熟地黃、海桐皮、土蹩蟲）治療肝腎虧虛型LDH60例，可明顯減輕術(shù)后殘留癥狀，有效降低機體炎性反應(yīng)程度。部一［4］認為LDH主要病機為脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)，他發(fā)現(xiàn)處于急性期的患者痰瘀阻滯癥狀尤為明顯，故在臨床上應(yīng)該以活血通絡(luò)、益腎健脾、化痰散結(jié)為治療之本，故自擬固本活血化痰方（黃芪、巴戟天、仙茅、懷牛膝、茯苓、山藥、白芥子、清半夏、陳皮、白芍、川芎、延胡索、桂枝、全蝎、地龍、僵蠶）聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療LDH急性期36例，能夠有效降低腰部疼痛，下肢放射痛等臨床癥狀。張鴻等［5］用補腎強脊湯（杜仲、續(xù)斷、狗脊、川牛膝、黃芪、當(dāng)歸、白芍、乳香、生地、熟地、枸杞、甘草）治療32例經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后腰部疼痛、下肢麻木等殘留癥狀患者，總有效率81.25%。賴錦泉等［6］認為手術(shù)解除直接壓迫，達到快速緩解癥狀，壓迫所導(dǎo)致的病理影響需要進一步處理，故自擬益督丸（杜仲、鹿角膠、菟絲子、川牛膝、續(xù)斷）滋補肝腎，益督壯陽，促進體內(nèi)微循環(huán)，修復(fù)術(shù)后損傷，達到鞏固臨床療效，緩解并發(fā)癥的作用，術(shù)后1個月隨訪總有效率達97.5%。郭玉剛等［7］認為LDH椎間孔鏡術(shù)后下肢疼痛麻木是由于久病督脈空虛、經(jīng)絡(luò)不暢所致，故治療當(dāng)以溫養(yǎng)督脈、補腎強督為主，在其導(dǎo)師“健步溫腎湯”基礎(chǔ)上自擬補腎強督腰椎方［鹿角膠（烊化）、熟地黃、淫羊藿、桃仁、竹葉、紅花、薏苡仁、茯苓、黃芪、制川烏（先煎，久煎）、細辛、蜈蚣、全蝎、當(dāng)歸、甘草］治療45例腰椎間盤突出癥PETD術(shù)后下肢疼痛麻木患者，結(jié)果改善明顯，并且出院后停止服藥1個月，無再發(fā)及加重，療效穩(wěn)定。

血瘀型。王智群等［8］認為PETD雖然取出髓核，解除了受壓神經(jīng)根機械性壓迫，但卻沒有消除受壓部位附近已經(jīng)形成的瘀血腫塊等產(chǎn)物，并且雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)中的有創(chuàng)操作，仍然會對血管、經(jīng)脈、筋骨造成損傷，導(dǎo)致經(jīng)脈不通，血流不暢而加重患者血瘀癥，故擬桃紅四物湯（當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、桃仁、紅花）隨癥加減聯(lián)合PETD治療LDH30例，術(shù)后3個月療效對比優(yōu)良率觀察組（93.3%）高于對照組（90%）。王官林等［9］自擬活血化瘀方（桂枝、細辛、當(dāng)歸、干姜、制川烏、熟地黃、川芎、白芍、蒼術(shù)、甘草、烏梢蛇、懷牛膝、獨活、威靈仙、茯苓、黃芪、杜仲、桑寄生）聯(lián)合PETD治療LDH患者35例，治療后1個月和3個月進行隨訪，結(jié)果腰椎活動和直腿抬高試驗顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。尚榮安等［10］認為經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后殘留腰背及下肢疼痛、麻木、無力等術(shù)后綜合征，是由于術(shù)后筋脈受損、瘀血瘀堵經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血虧虛、輸布障礙、無以濡養(yǎng)、溫煦肢體，故見肢體麻木無力所致，故自擬補氣活血湯（黃芪、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、川芎、乳香、沒藥、地龍、大棗、牛膝）治療25例LDH患者，治療組聯(lián)合使用補氣活血湯后，VAS評分與ODI指數(shù)顯著優(yōu)于對照組。王春紅［11］自擬十味筋骨寧丸（制馬錢子、生地、當(dāng)歸、全蝎、制乳香、制沒藥、僵蠶、蜈蚣、炒白芍、甘草）治療50例腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后臀腿酸痛等殘留癥狀患者，總有效率88%。郭義等［12］認為孔鏡術(shù)后，手術(shù)部位血溢脈外，而手術(shù)中導(dǎo)致筋脈受損以及血溢瘀阻脈絡(luò)形成了瘀血，氣機阻滯，氣滯則血瘀導(dǎo)致手術(shù)部位局部血腫的形成，故引起術(shù)后下肢疼痛。因此用血府逐瘀湯結(jié)合熱敏灸治療PETD術(shù)后患者30例，結(jié)果功能恢復(fù)情況及疼痛緩解程度均優(yōu)于單用抗炎消腫藥物治療。

風(fēng)寒阻絡(luò)型。程俊等［13］用身痛逐瘀湯［當(dāng)歸、桃仁、紅花、牛膝、秦艽、川芎、沒藥、五靈脂（炒）、地龍、羌活、甘草、香附］聯(lián)合PTED治療LDH30例。治療組痊愈率70.0%，總有效率為96.7%。蔡一強等［14］認為多屬本虛標(biāo)實之證，肝腎不足為本，風(fēng)寒濕等外邪因素為標(biāo)。故擬祛瘀通痹丸（杜仲、獨活、乳香、川牛膝、沒藥、全蝎、蒼術(shù)、僵蠶、細辛、制馬錢子、麻黃）聯(lián)合椎間孔鏡治療LDH患者41例，總有效率為95.12%。

其他。臧權(quán)威等［15］認為腰痛不只是為腎氣虧虛，氣虛則溫煦不足，血行不暢，瘀阻于經(jīng)絡(luò)，是為本虛標(biāo)實之證，治療應(yīng)以補腎活血、益氣通督為原則。用擬活血通督湯（黃芪、木瓜、當(dāng)歸、茯苓、白芍、狗脊、伸筋草、桑寄生、雞血藤、懷牛膝、路路通、獨活、熟地黃、杜仲、川芎、桂枝、甘草）聯(lián)合椎間孔鏡下減壓術(shù)治療LDH49例，結(jié)果癥狀體征消失，血液高凝狀態(tài)改善。王江平等［16］學(xué)習(xí)龔正豐教授提出的“絡(luò)以通為用，宜疏不宜堵”的治療原則，認為LDH的病理機制在于于絡(luò)脈不通、氣滯血瘀、津停水聚，故擬枳殼甘草湯（枳殼、丹參、三棱、當(dāng)歸、白丑、黑丑、莪術(shù)、甘草）聯(lián)合PTED治療LDH患者20例，療效顯著。和傳霞等［17］認為手術(shù)雖解除神經(jīng)壓迫，但損傷督脈，使得人體內(nèi)正氣虛弱，而經(jīng)脈受損，會導(dǎo)致瘀血瘀堵經(jīng)脈，體內(nèi)氣血運行不暢，導(dǎo)致術(shù)后麻木之癥狀。研究自擬黃芪桂枝五物湯加味（黃芪、芍藥、桂枝、牛膝、當(dāng)歸、地龍、雞血藤、杜仲、枸杞子、川續(xù)斷、大棗、生姜）治療LDH椎間孔鏡術(shù)后疼痛，臨床效果良好。郭玉剛等［18］結(jié)合林一峰教授“脊柱退行變責(zé)之于督脈”的學(xué)術(shù)思想，在林一峰教授“健步溫腎湯”的基礎(chǔ)上，自擬補腎強督腰椎方［鹿角膠、熟地黃、淫羊藿、紅花、桃仁、茯苓、竹葉、薏苡仁、制川烏（先煎久煎）、當(dāng)歸、黃芪、細辛、蜈蚣、全蝎、甘草］治療PTED術(shù)后下肢麻木患者24例，效果明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組，且停藥30天后治療效果穩(wěn)定。

2 中藥外治

馮學(xué)烽等［19］用四子散（吳茱萸、紫蘇子、芥子、萊菔子）熱敷熨治療PTED術(shù)后腰痛30例，取其成分中行氣活血、祛瘀散腫、散寒定痛的功效，治療后疼痛減輕、炎癥指數(shù)有效下降。譚雯等［20］自擬中藥熏蒸方（五靈脂、黃芪、羌活、雞血藤、紅花、獨活、桑寄生）聯(lián)合艾灸治療PTED術(shù)后仍然殘留腰部疼痛38例，治療1周后顯效率為71.1%，治療2周后顯效率為97.4%。賈海光等［21］用外敷止痛散（牛膝、制川烏、制草烏、紅花、川芎、獨活、伸筋草、延胡索等）治療PDH椎間孔鏡術(shù)后殘余腰背疼痛25例，總有效率88%。

3 小 結(jié)

腰突術(shù)后出現(xiàn)疼痛，麻木等殘余癥狀，多為肝腎虧虛、血行不暢、經(jīng)脈損傷、經(jīng)絡(luò)瘀阻所致，故多采用滋補肝腎、活血化瘀、溫養(yǎng)經(jīng)脈方劑。研究表明，相比單一的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，中藥方劑聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰突癥術(shù)后殘余癥狀更少，療效更好。希望隨著經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的發(fā)展，建立一套椎間孔鏡術(shù)后中醫(yī)診療規(guī)范，以便獲得更好的療效。