趙晶晶，朱君涵，徐砜，康萬年，郭二鵬，丁鄭旺，常德海

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四三醫(yī)院，1.骨科；2.檢驗(yàn)病理輸血科，甘肅 武威 733000)

肱骨近端骨折發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位，占5%～10%[1]，其發(fā)生率和年齡有密切關(guān)系，>60歲的老年人群中發(fā)生率較高。微創(chuàng)骨科內(nèi)固定技術(shù)為在X線透視引導(dǎo)下從小的傷口植入特殊設(shè)計(jì)的骨板在骨膜外和皮膚及肌肉之下，橫跨骨折處從而對(duì)骨折進(jìn)行固定，其中鎖定加壓鋼板為兩種不同固定的結(jié)合，或是以上兩種方式的組合，可為臨床醫(yī)師治療提供參考[2]。肱骨頸干角由肱骨解剖頸上緣作一直線，垂直于肱骨頭中心軸，后者的中軸與肱骨干軸相交形成的夾角，鎖定鋼板結(jié)合不同腓骨植骨方式治療肱骨近端骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性良好[3]。本研究擬探討解剖鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者年齡、Neer分型與Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及X線片參數(shù)的相關(guān)性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年3月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四三醫(yī)院收治的隨訪資料完整的80例肱骨近端骨折患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為新鮮性肱骨近端骨折，傷后時(shí)間≤3周；(2)已完成肩關(guān)節(jié)的功能性評(píng)價(jià)，影像學(xué)及隨訪資料均完整；(3)未見嚴(yán)重基礎(chǔ)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<14歲或陳舊性骨折(傷后時(shí)間≥3周)；(2)病理性骨折、開放性骨折或未獲得完整隨訪資料者。其中男性29例，女性51例；年齡(58.79±5.96)歲；致傷原因：行走時(shí)摔傷46例，車禍14例，其他20例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方式 均予以肱骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.2.2 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后對(duì)患肢肩肘采用吊帶進(jìn)行懸吊2～3周，術(shù)后第1天開展肩部被動(dòng)鐘擺樣的運(yùn)動(dòng)，對(duì)肘、腕與手指等進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，在3周后予以被動(dòng)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋活動(dòng)。術(shù)后1～2個(gè)月進(jìn)行主動(dòng)的前屈上舉、內(nèi)外旋等運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～4個(gè)月開展患肢逐漸持重活動(dòng)。

1.2.3 術(shù)后隨訪、數(shù)據(jù)測量及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定 收集所有患者術(shù)后第1天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及以后每隔6個(gè)月門診隨訪拍攝的患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片(肩胛骨前后位)復(fù)查資料，主要為采用Digimizer工具測得的頸干角、肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離，復(fù)位觀察情況，攜帶的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)定結(jié)果。

1.2.4 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估 采用Neer、Constant-Murley評(píng)分表對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，Neer量表[5]總分為100分，其中疼痛、功能使用情況、活動(dòng)范圍、解剖位置分別35、30、25、10分，依據(jù)評(píng)分結(jié)果分型為優(yōu)：總得分90～100分，良：總得分80～89分，可：總得分70～79分，差：總得分<70分。Constant-Murley量表[6]包括疼痛(0～15分)、外展(0～10分)、生活質(zhì)量評(píng)分(0～20分)、外旋(0～10分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(0～40分)、內(nèi)旋(0～10分)、肌力(0～25分)，滿分130分，得分越高表明肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)更好。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)年齡段分為>60歲組、≤60歲組，依據(jù)Neer分型分為優(yōu)良組、可差組，比較>60歲組與≤60歲組、優(yōu)良組與可差組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)的Constant-Murley評(píng)分和X線片參數(shù)變化，后對(duì)年齡、Neer評(píng)分與頸干角、內(nèi)翻角、肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同年齡患者肩關(guān)節(jié)功能及X線片參數(shù)比較

年齡>60歲組術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、頸干角、內(nèi)翻角、頸干角內(nèi)翻復(fù)位率低于年齡≤60歲組，而年齡>60歲組肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離大于年齡≤60歲組(P<0.05)。見表1。

表1 不同年齡患者肩關(guān)節(jié)功能及X線片參數(shù)比較

2.2 不同Neer分型患者肩關(guān)節(jié)功能及X線片參數(shù)比較

本研究80例患者末次隨訪時(shí)，Neer分型為優(yōu)25例，良29例，可17例，差9例。Neer分型優(yōu)良組術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、頸干角、內(nèi)翻角高于Neer分型可差組，優(yōu)良組肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離小于可差組(P<0.05)，兩組頸干角內(nèi)翻復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同Neer分型患者肩關(guān)節(jié)功能及X線片參數(shù)比較

2.3 年齡、Neer評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能、X線片參數(shù)的相關(guān)分析

以年齡或術(shù)后Neer評(píng)分為因變量，以術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、頸干角、內(nèi)翻角等為自變量，采用Logistic回歸分析年齡或Neer評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能、X線片參數(shù)的相關(guān)性。肱骨近端骨折患者年齡與Constant-Murley評(píng)分、肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，而術(shù)后Neer評(píng)分與Constant-Murley評(píng)分、頸干角、內(nèi)翻角呈獨(dú)立正相關(guān)(P<0.05)。見表3及表4。

表3 年齡與肩關(guān)節(jié)功能、Neer評(píng)分、X線片參數(shù)的相關(guān)分析

表4 Neer評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能、X線片參數(shù)的相關(guān)分析

3 討論

肱骨近端骨折為臨床常見病，中老年人為其主要發(fā)生人群[7]。解剖鎖定鋼板包括兩種相反的接骨術(shù)原理，即以直接解剖復(fù)位為特點(diǎn)的傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)和橋接鋼板接骨術(shù)，長期臨床療效較顯著[8]。曹烈虎等[9]分析同種異體骨移植于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折中臨床應(yīng)用價(jià)值，術(shù)后采用Constant評(píng)分與影像學(xué)(頸干角)評(píng)價(jià)，但未見涉及關(guān)于肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)距離L的研究方法相同的報(bào)道。

本研究顯示，年齡>60歲術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、頸干角、內(nèi)翻角、頸干角內(nèi)翻復(fù)位率低于年齡≤60歲，而年齡>60歲組肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離大于年齡≤60歲，表明年齡高的肱骨近端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及X線片參數(shù)恢復(fù)效果較年齡≤60歲者差。肱骨頸干角由肱骨解剖頸上緣作一直線，垂直于肱骨頭中心軸，后者的中軸與肱骨干軸相交所形成的夾角，肱骨頸干角復(fù)位的優(yōu)勢可對(duì)肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后產(chǎn)生影響。頸干角的內(nèi)翻復(fù)位，因螺釘?shù)陌殉至Σ蛔阋跃S持復(fù)位穩(wěn)定，容易導(dǎo)致術(shù)后肱骨頭繼發(fā)不可遏制的內(nèi)翻，這對(duì)有骨質(zhì)疏松的老年人尤為重要，因而解剖復(fù)位為術(shù)后可達(dá)到長期穩(wěn)定固定點(diǎn)的關(guān)鍵[10]。生物力學(xué)研究[11]也表現(xiàn)，頸干角重建不佳易使其軸向上抗壓能力下降，且同頸干角內(nèi)翻程度呈正比，因而肱骨頸干角的滿意重建是維持復(fù)位病變并保證優(yōu)良肩關(guān)節(jié)功能的重要因素。本研究中高齡患者術(shù)后頸干角恢復(fù)效果、內(nèi)翻角及頸干角內(nèi)翻復(fù)位效果較年齡低者差，且年齡與Constant-Murley評(píng)分、肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，因此對(duì)肱骨近端骨折患者尤其是高齡患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪有重要意義，有利于提高本地區(qū)對(duì)于肱骨近端骨折患者的防治水平，并積極向基層醫(yī)院推廣該項(xiàng)技術(shù)。劉凱等[12]也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后頸干角恢復(fù)可能影響肩關(guān)節(jié)功能，尤其需避免內(nèi)翻的出現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位、內(nèi)固定以減少該并發(fā)癥。

本研究中，Neer分型優(yōu)良組術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、頸干角、內(nèi)翻角高于Neer分型可差組，優(yōu)良組肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離小于可差組，說明監(jiān)測頸干角、內(nèi)翻角、肱骨大結(jié)節(jié)至鋼板頂點(diǎn)的距離等對(duì)評(píng)估肱骨近端骨折患者的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能有積極意義，通過監(jiān)測X線片參數(shù)變化，利于指導(dǎo)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，提高其快速康復(fù)能力，及早回歸社會(huì)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后Neer評(píng)分與頸干角、內(nèi)翻角、Constant-Murley評(píng)分呈獨(dú)立正相關(guān)，與趙康全等[13]研究結(jié)論基本一致。肱骨近端骨折術(shù)中內(nèi)側(cè)柱支撐對(duì)于維持術(shù)后肱骨頭高度及頸干角、提高肩關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要[14-15]。因此在解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者后，雖然其輔助效果滿意、固定穩(wěn)定、效果較好[16]，但術(shù)后積極開展X線片參數(shù)隨訪對(duì)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能、推測其療效和發(fā)現(xiàn)規(guī)律，以及指導(dǎo)患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的影響仍存在[17]。

綜上，解剖鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能與X線片參數(shù)有密切關(guān)系，監(jiān)測X線片參數(shù)變化對(duì)推測肩關(guān)節(jié)功能、預(yù)后等有重要意義。