彭楊梅 楊茂藝 岳仁宋 段 雯

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072）

《傅青主女科》（以下簡稱《女科》）是中醫(yī)婦科史上的瑰寶，專為女科而設(shè)，用藥純和，無一峻品，組方平易精詳，辨證得當，效如桴鼓，書中很多方劑至今仍然作為中醫(yī)婦科的經(jīng)典用方。柴胡是該書的核心用藥之一[1]，在帶下、血崩、調(diào)經(jīng)、種子、妊娠、產(chǎn)后等諸篇中皆可見，運用廣泛。

《雷公炮制藥性解》[2]記載：“柴胡，味苦，性微寒，無毒，入肝、膽、心胞絡(luò)、三焦、胃、大腸六經(jīng)。主傷寒心中煩熱痰實，腸胃中結(jié)氣積聚，寒熱邪氣，兩脅下痛。疏通肝木，推陳致新”，可見柴胡具有解表除煩、滌痰開結(jié)、祛邪止痛、疏肝解郁之功；《得配本草》[3]云柴胡“苦、微辛，微寒。入足少陽、厥陰經(jīng)。在經(jīng)主氣，在臟主血。宣暢氣血，散郁調(diào)經(jīng)，升陽氣，平相火”，又知柴胡還兼升陽、瀉火之力。《女科》中柴胡的選用靈活多變，主要取其開郁、升提、引補陰藥入肝腎以瀉火之功，其中又以開郁作用最為常用，傅氏借助于藥物的配伍和藥量的選擇來發(fā)揮其不同的功效。現(xiàn)將柴胡在《女科》中的運用規(guī)律歸納總結(jié)如下，以期指導(dǎo)臨床用藥。

1 柴胡配伍，獨具匠心

1.1 開郁

1.1.1 血虛肝郁者配伍白芍、當歸養(yǎng)血疏肝 女性經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等生理活動易耗傷陰血，使機體常處于陰血不足、氣偏有余的狀態(tài)，從而變生各種婦科疾病。女子以肝為先天，肝體陰用陽，既主藏血，又主疏泄，為人體氣血調(diào)節(jié)的樞紐。傅氏認為女子肝郁源于陰血不足，肝體失于濡養(yǎng)，治以養(yǎng)血柔肝為主，輔以疏肝，常用柴胡配伍白芍、當歸，既達疏肝之功，又無辛燥之弊[4]?！杜啤分腥绨讕?、青帶、郁結(jié)血崩、經(jīng)水后期、經(jīng)水先后無定期、經(jīng)水忽來忽斷時疼時止、經(jīng)水未來腹先痛、年未老經(jīng)水斷、氣逆難產(chǎn)、產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通諸病，病機有肝郁者，皆用柴胡伍白芍，或再輔以當歸，三藥共投以養(yǎng)血疏肝開郁，補肝體而調(diào)肝用，是《女科》治療肝郁的一大特點。

以《調(diào)經(jīng)·經(jīng)水忽來忽斷時疼時止》篇為例，由于行經(jīng)之際，氣血耗傷，腠理不固，風(fēng)寒之邪乘虛而入，導(dǎo)致肝氣閉塞，行經(jīng)道路受阻，邪正交爭，氣行于陽分則發(fā)熱，肝氣暫舒，經(jīng)水來潮，氣行于陰分則惡寒，肝氣郁閉，經(jīng)水閉塞，不通則痛，出現(xiàn)寒熱往來，經(jīng)水忽來忽斷時疼時止。因肝血虧虛在前，風(fēng)寒之邪乘虛而入，才使肝失疏泄。傅氏認為：“宜補肝中之血，通其郁而散其風(fēng)”，所謂“治風(fēng)先治血，血和風(fēng)自滅”[5]24，以加味四物湯養(yǎng)血和血、通郁散風(fēng)止痛。方中當歸、白芍滋養(yǎng)肝血，柴胡解郁、宣透肝經(jīng)風(fēng)邪，三者配伍，氣血兼顧，體用并調(diào)，是養(yǎng)血疏肝的典型代表。

1.1.2 肝郁較甚者配伍荊芥理氣開郁 《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“風(fēng)氣通于肝”，是風(fēng)藥調(diào)肝的理論來源?！杜啤缝`活配伍風(fēng)藥，舒肝解郁，引血歸經(jīng)[6]。柴胡和荊芥二藥最為常用，柴胡疏肝理氣，荊芥氣味芳香，輕清疏散，有理氣解郁、醒脾之功[7]，《本草經(jīng)解》載：“荊芥辛以達風(fēng)木之氣，溫以發(fā)相火之郁，郁火散而風(fēng)寧，諸癥平矣”，二藥相須為用，可增強疏肝行氣開郁之力。傅氏在治療肝氣郁結(jié)較甚所致白帶、郁結(jié)血崩、經(jīng)水先后無定期時，常用柴胡與荊芥相伍以疏肝理氣開郁。

如《血崩·郁結(jié)血崩》篇中平肝開郁止血湯，主治因婦女平素性情多變易怒，而致肝氣郁結(jié)，藏血功能失常，發(fā)為血崩；或因郁而化火，熱傷血絡(luò)，血溢脈外，而致崩漏；或肝郁克脾，脾不統(tǒng)血，所致崩漏。治療以疏肝開郁為大法，以柴胡配伍荊芥疏肝散郁火，調(diào)達氣機，選用黑芥穗取其“通經(jīng)絡(luò)”之功，使“血有歸還之樂”[5]15而收澀止血，余藥則發(fā)揮養(yǎng)血柔肝、健脾、清熱平肝的作用。

1.1.3 肝郁脾虛者配伍白術(shù)、人參扶土抑木 肝五行屬木，脾屬土，而木克土，“克”為制約之意，以維持生理平衡，當木太過或土不及，這種平衡就會遭到破壞，出現(xiàn)木旺乘土、土虛木乘之病變。肝郁克脾，脾失健運，脾精不守，不能化榮血為經(jīng)水，反下注為白帶；肝郁則藏血功能異常，脾虛不能統(tǒng)血，可致血崩；肝郁不能滋養(yǎng)腎水，脾虛生化乏源，而致經(jīng)水早斷；肝氣郁閉，脾土壅塞，出現(xiàn)經(jīng)水忽來忽斷時疼時止；肝郁乘脾，土木相結(jié)，不能化乳成汁。《素問·寶命全形論》云：“土得木而達”，因肝藏血而主疏泄，協(xié)調(diào)脾胃氣機升降，并疏利膽汁助脾運化，故傅氏喜用柴胡配伍白術(shù)、人參疏肝健脾，實土以御木乘，從而調(diào)經(jīng)、止帶、止崩、通乳。

如《帶下·白帶下》篇中治療因帶脈失約加之濕勝火衰、肝郁脾虛所致白帶，表現(xiàn)為帶下色白，如涕如唾，不能自止，甚至臭穢難聞，投完帶湯“大補脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消，自無白帶生成之患矣”[5]6。方中柴胡疏肝解郁，白術(shù)、人參大補脾氣，扶土抑木，使肝木不下乘脾土，且脾土得補，則脾氣升提，健運如常，水濕得化，白術(shù)尚可利腰臍間氣以通達帶脈[8]，恢復(fù)帶脈約束之力，自無異常白帶生成之患。此方是柴胡、白術(shù)、人參藥組扶土抑木的應(yīng)用體現(xiàn)。

1.1.4 腎虛肝郁者配伍熟地黃滋水涵木 肝腎的關(guān)系可概括為精血同源、藏泄互用及互資互用三個方面。肝藏血、腎藏精，精血同源于水谷精微，保證經(jīng)血化源充足；腎中所藏之精可化生肝血濡養(yǎng)肝木，腎中精氣的充盛亦有賴于肝血的滋養(yǎng)，兩者互資互用；肝主疏泄，調(diào)暢氣機，以利經(jīng)水暢行，腎氣閉藏防止經(jīng)水妄行，肝氣疏泄和腎氣閉藏相互協(xié)調(diào)，防止疏泄太過而致月經(jīng)先期甚或崩漏，疏泄不及而致經(jīng)少、經(jīng)閉、月經(jīng)后期等病癥的出現(xiàn)。故傅氏在《調(diào)經(jīng)》篇中治療經(jīng)水后期、經(jīng)水先后無定期、經(jīng)水忽來忽斷時疼時止、年未老經(jīng)水斷諸病皆以柴胡與熟地黃配伍以滋水涵木，而達調(diào)經(jīng)之功。

如《調(diào)經(jīng)·經(jīng)水先后無定期》篇中，傅氏認為：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣”[5]21，經(jīng)水雖由腎精所化，但肝為腎之子，子病及母，肝郁而致腎郁，腎氣開闔不得，太過則經(jīng)水先期而至，不及則經(jīng)水后期而行，病為先后不定期，立定經(jīng)湯以疏肝解郁、補腎調(diào)經(jīng)。方中柴胡疏肝解郁，熟地黃滋陰補腎，二者配伍滋腎疏肝、補瀉同施，肝郁得開則腎郁亦解，水道通利，腎氣開闔有度，經(jīng)水如期而至。此方是柴胡、熟地黃藥對疏肝補腎調(diào)經(jīng)的典型體現(xiàn)。

1.1.5 肝郁脾虛腎虧者配伍山藥補腎健脾調(diào)肝 《四圣心源》記載：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生?！笨梢姼?、脾、腎三者生理、病理息息相關(guān)，不可分割。腎水充足，脾土健旺，肝木才能生發(fā)，否則將致木郁生風(fēng)。故傅氏在治療肝郁脾虛腎虧之婦科病時，喜用山藥，其味甘性平，具有益氣養(yǎng)陰、補肺脾腎之功，與柴胡配伍以疏肝健脾補腎，三臟同調(diào)，可用于治療白帶、經(jīng)水先后無定期及年未老經(jīng)水斷諸病。

如《調(diào)經(jīng)·年未老而經(jīng)水斷》篇中，傅氏認為經(jīng)水雖生于腎，而腎水之化則與心、肝、脾相關(guān)。腎水無脾土承載，則水液泛濫，腎氣無所化；心陽無腎水上制，則獨亢于上，銷鑠肺金，腎氣無所生；肝木無肺金制約，則下克脾土，腎水無以成。故心、肝、脾任一臟郁滯，腎氣亦郁，加之腎水不足，則經(jīng)水早斷。治療在于“散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心、肝、脾之氣”[5]31，方用益經(jīng)湯。方中以柴胡配伍山藥補腎健脾調(diào)肝，合人參、白術(shù)增強健脾之功，伍熟地黃加強補腎之力，“補以通之，散以開之”[5]31，心、肝、脾、腎四經(jīng)同治，經(jīng)水來源充足，化生順利，則經(jīng)水自通。

1.2 升提 中氣下陷者配伍黃芪、升麻補氣升提?！端氖バ脑础吩疲骸疤幹魃?，己土升則癸水與乙木皆升。土之所以升者，脾陽之發(fā)生也……己土不升，則水木下陷，其原總由于濕盛也?！比松砜煞譃樯舷伦笥抑形宀浚⑽妇又?，為氣機升降之樞紐，上部之氣隨戊土右降，下部之氣從己土左升，故脾氣病則不升，胃氣病則不降。東垣曰：“升、柴味薄性陽，能引脾胃清氣行于陽道，以資春氣之和”，陽氣不下陷，則如大地陽春，生機盎然。胞宮的滋養(yǎng)、胎兒的孕育有賴脾胃運化水谷精微以滋養(yǎng)，若脾氣下陷，女子胞失養(yǎng)，易致不孕；脾氣不升則濁陰不降，濕邪浸淫肌膚而見水腫；水濕不化則見瀉??；清氣不降、濁氣上浮而致胞衣滯留不下。故傅氏在《女科》中用柴胡、黃芪、升麻升提中陽之氣，用于治療肥胖不孕、胸滿不思食不孕、妊娠浮腫、正產(chǎn)胞衣不下、產(chǎn)后瀉痢及水腫諸病。

如《種子·肥胖不孕》篇中，傅氏選用加味補中益氣湯治療婦人因濕邪內(nèi)盛，困阻脾土，運化水濕無權(quán)，釀生痰濁，停于機體，外見形體肥胖，內(nèi)而浸潤胞胎，肉滿遮宮，不能受孕之病。方中柴胡升提少陽之氣，升麻引胃氣上騰，黃芪益氣升陽，三者同用以升提中陽之氣。脾胃為氣機升降之樞紐，清陽之氣上升，濁陰之氣自降，水濕下行，可助孕育胎兒。

《妊娠·妊娠浮腫》篇中治療婦人懷娠五個月，因肺脾氣虛，不能輸精于皮毛，四肢不得氣血濡養(yǎng)，氣血下陷，不能升舉，濕邪乘虛侵襲全身，而見肢體倦怠、遍身浮腫，治以加減補中益氣湯。方中柴胡、升麻升提脾肺之氣，黃芪益氣升陽，只用一味利濕兼健脾之茯苓，重在補氣、升清以利濕。

《正產(chǎn)·正產(chǎn)胞衣不下》篇中婦人產(chǎn)子五六日，而胞衣滯留腹中，不得排出，病機為氣虛推送無力，導(dǎo)致清濁失序，清氣不能上升反降，濁氣不能下降反升者，方用補中益氣湯以補氣、升清降濁。方中人參、黃芪、升麻、柴胡四藥均發(fā)揮補氣升提之功，更伍萊菔子降濁，正如傅氏所言：“提其氣則清升而濁降；濁氣降則腹中所存之物，即無不隨濁氣而盡降”[5]64，可獲良效。

此外，傅氏在《女科》中運用含柴胡、黃芪二藥的并提湯治療胸滿不思食所致之不孕，運用含柴胡、黃芪、升麻三藥的補中益氣湯治療產(chǎn)后瀉痢、水腫，皆取柴胡、黃芪、升麻配伍以補氣升提，臨床獲得滿意療效。

1.3 引補陰藥入肝腎以瀉火 陰虛內(nèi)熱者配伍補陰藥以滋陰瀉火。《本草新編》載：“夫柴胡只可解郁熱之氣，而不可釋骨髓之炎也”，又言：“夫陰虛而火初起者，何妨少用柴胡，引諸補陰之藥，直入于肝、腎之間，轉(zhuǎn)能瀉火之速”。柴胡在《女科》中的另一重要作用為引補陰藥入肝腎，從而發(fā)揮瀉熱的功效[9]，寓“壯水之主以制陽光”之意，可治療陰虛內(nèi)熱所致產(chǎn)后四肢浮腫、骨蒸勞熱。

如《產(chǎn)后·產(chǎn)后四肢浮腫》篇中治療產(chǎn)婦產(chǎn)后氣血大虧，腎水不足，腎火沸騰，不能滋養(yǎng)肝木，肝木燥而相火妄動，與腎火兩焚而上克肺金，見氣喘咳嗽；肝火下克脾土，脾虛不能制水，而見四肢浮腫。以轉(zhuǎn)氣湯治之。方中人參、茯苓、白術(shù)扶助脾土，熟地黃、山藥、山萸肉、芡實補腎滋陰固精，當歸、白芍滋陰養(yǎng)血平肝，少佐柴胡引補陰藥入肝腎以瀉火。在《產(chǎn)后諸癥治法》篇中治療產(chǎn)后陰血虧虛、陰虛火旺，致上膈熱多，男女骨蒸，使用以大劑量柴胡配伍宣散風(fēng)熱之前胡、清熱瀉火解毒之黃連、清虛熱助生津之烏梅所組成的清骨散，以清胸膈之熱、男女骨蒸；治療骨蒸勞熱時用大劑量柴胡配伍人參、生地黃、麥冬、石斛、胡黃連等滋陰益氣之品，引藥入肝腎以退熱除蒸。

2 柴胡劑量，輕重有度

中藥方劑“不傳之秘，在于藥量”，藥物用量，以中病為宜。病重藥輕，猶杯水車薪，無濟于事；病輕藥重，則藥過病所，反傷正氣。故藥量輕重有度，尤為重要。在《女科》中，柴胡最大劑量為2兩，約等于現(xiàn)代劑量單位的60 g，最小劑量為3分，約等于0.9 g。

2.1 寒證用量小，熱證用量大 傅氏使用柴胡，在寒證中用量較小，5分（1.5 g）至6分（1.8 g）；在熱證中用量較大，1錢（3 g）至2兩（60 g）。因柴胡性微寒，有損傷機體陽氣，加重陰寒內(nèi)生，甚則寒凝血滯之弊，故在寒證中配伍應(yīng)少，而在熱證中用量稍大以發(fā)散熱邪，有熱者寒之之意。

如《帶下·白帶下》篇中，病機為濕盛而火衰，肝郁而氣弱，濕為陰邪，易傷陽氣，脾性喜燥而惡濕，濕邪困脾，則脾陽不振，運化無權(quán)，出現(xiàn)帶下色白，如涕如唾，量多，綿綿不絕，甚至臭穢難聞等癥。此證患者屬于陽氣不足的狀態(tài)，柴胡用量以分計，只以6分疏肝。再如《調(diào)經(jīng)·經(jīng)水后期》篇中，因氣血、臟腑、陰陽失調(diào)而致陰寒內(nèi)生，不能溫養(yǎng)臟腑，化生氣血，導(dǎo)致月經(jīng)后期。治療以補中溫散為主，只用柴胡5分以解郁，以免量大進一步加重血寒。

而《帶下·青帶下》篇中，或因外感濕熱之邪，或脾虛生濕，濕郁化熱，或過食肥甘厚膩，化生濕熱之邪，留于肝經(jīng)，濕為土氣，土反侮木，乘肝木之氣，循經(jīng)下注，出現(xiàn)帶下色青，甚則如綠豆汁，黏稠不斷，氣味腥臭。因肝經(jīng)濕熱為患，治宜“解肝木之火，利膀胱之水”[5]7，故用柴胡1錢配伍白芍以疏解肝郁，梔子、茵陳清利濕熱?！墩{(diào)經(jīng)·經(jīng)水未來腹先痛》篇中，病機為肝氣郁滯，郁極化火，經(jīng)行不暢，不通則痛，治宜大瀉肝木之火，解肝氣之郁，標本同治，亦投柴胡1錢，配伍香附、白芍、牡丹皮、山梔子、川郁金、黃芩等藥物以解肝郁、利肝氣、降肝火。在《產(chǎn)后諸癥治法》篇中，治療上膈熱多、男女骨蒸之證時，以柴胡2兩以引補陰藥入肝腎解熱除蒸。上述熱證，柴胡用量皆大。

2.2 虛證（虛中夾實）用量小，實證（實中夾虛）用量大 傅氏在《女科》中重補輕疏，以養(yǎng)為主，以疏為輔，寓通于補，常配伍少量柴胡，但是相較而言，其在虛證中用量偏小，3分（0.9 g）至6分（1.8 g），實證中用量偏大，為1錢（3 g）。因柴胡味辛，辛則散，具有耗氣之弊，故在虛證中用量小，實證中用大量柴胡以開郁結(jié)、暢氣機。

如《種子·胸滿不思食不孕》篇中，由于腎氣不足，胃失蒸騰，脾失常運，氣機下陷，出現(xiàn)食欲減退，胸膈滿悶，倦怠嗜睡，久婚不孕等癥，傅氏以并提湯治之。此病以腎氣虛為本，故柴胡用量不宜過大，只用5分與黃芪配伍以升提中氣，脾胃之氣復(fù)其位則運化如常，化生水谷精微以補充腎中水火之氣，真水上濟以潤胃體，真火上煦以溫脾陽，脾胃運化之機復(fù)轉(zhuǎn)，則飲食如常，胸滿得舒，胞宮漸暖[10]，麟兒可育?！墩a(chǎn)·正產(chǎn)胞衣不下》篇中，因產(chǎn)后氣虛不能推送，清氣不升而反降，濁氣不降而上浮，導(dǎo)致胞衣難下，以柴胡3分升提中氣以升清降濁。

而《種子·肥胖不孕》篇中，以濕盛困脾為病機，雖有脾虛，邪實較重，加之濕性黏滯，易阻氣機，故柴胡用量稍大，以升提脾氣于上，引少陽之氣上升，條達氣機，助濕邪下降，柴胡用量達1錢。《血崩·郁結(jié)血崩》篇中所用平肝開郁止血湯，柴胡劑量也為1錢，傅氏云：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”[5]14，指出此處崩漏的病機為肝氣郁結(jié)，以實證為主，藥力可稍強，遂用柴胡至1錢以開郁結(jié)?！懂a(chǎn)后·產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通》篇中治療產(chǎn)婦因肝氣郁結(jié)導(dǎo)致乳汁不通，兩乳脹滿疼痛，以柴胡1錢以開郁通乳。

3 善用而不妄用柴胡

肝郁化火，慎用柴胡。如治“肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土”[5]9所致赤帶，用清肝止淋湯清肝火而扶脾氣，該方主以白芍平肝瀉火，未用柴胡，恐使郁開而火熱更熾。

腎水虛極所致肝郁，無需用柴胡。如治腎氣枯涸、水不生木而致肝木克土出現(xiàn)的行經(jīng)后少腹疼痛，以調(diào)肝湯補腎以滋水涵木，平調(diào)肝氣，則肝氣自舒。

肝氣上逆時禁用柴胡。如在《經(jīng)前腹痛吐血》篇中用順經(jīng)湯治療血隨氣逆，妄行于上之吐血，于補腎調(diào)經(jīng)之中，加用引血歸經(jīng)之品，因柴胡有升提之性，用之則更助氣機上逆之勢，恐加重出血，故禁用柴胡。

治療肝氣郁結(jié)所致嫉妒不孕，勿妄用柴胡。孕育麟兒，有賴于肝血下注胞宮以濡養(yǎng)，此時投以柴胡，恐其有劫陰之弊，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·瘧》中所言：“不知柴胡劫肝陰……致變屢矣”，故棄用之。方選開郁種玉湯，以香附解郁，和之以白芍、當歸，則燥中有潤而肝舒郁解。

4 結(jié)語

本文通過對《女科》中柴胡用藥規(guī)律的挖掘，總結(jié)出傅氏組方用藥思路主要為補瀉同用，重補輕疏，寓通于補，重視肝、脾、腎三臟生理病理之間的聯(lián)系，重視女子以肝為用的特點，分別用柴胡配伍諸藥以養(yǎng)血疏肝、理氣開郁、扶土抑木、滋水涵木、補腎健脾調(diào)肝、補氣升提、引補陰藥入肝腎以瀉火。柴胡用量總體皆輕，寒證、虛證以分計，熱證、實證以錢計。傅氏雖善用而不妄用柴胡，從柴胡一用，可窺見傅氏《女科》藥物配伍獨具匠心，藥量選擇輕重有度，值得我們臨床參考及深入研究學(xué)習(xí)。