崔 華，楊文韜，程光宇，王 軒，王超杰

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

中風(fēng)后完全性失語(yǔ)是由大腦皮質(zhì)語(yǔ)言功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維受損導(dǎo)致的言語(yǔ)交流能力障礙，約70%～75%中風(fēng)患者繼發(fā)不同程度的語(yǔ)言障礙[1-2]。完全性失語(yǔ)是最嚴(yán)重的一種失語(yǔ)類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為所有語(yǔ)言功能均嚴(yán)重障礙或幾乎完全喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活工作。西醫(yī)無(wú)針對(duì)性治療藥物，但是中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。程為平系黑龍江省名中醫(yī)，從事臨床工作40余年，對(duì)針灸及中藥治療神經(jīng)內(nèi)科疾病有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。程為平師承針灸學(xué)名家于志順教授，繼承并創(chuàng)新頭針理論[3]。程為平根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合腦神、五臟神學(xué)說(shuō)以經(jīng)行頭項(xiàng)部經(jīng)絡(luò)為經(jīng)線(xiàn)，以傳統(tǒng)腧穴為主要坐標(biāo)點(diǎn)，根據(jù)腧穴自擬橫向走行的緯線(xiàn)，并根據(jù)腦網(wǎng)絡(luò)分區(qū)、腦纖維束結(jié)構(gòu)及功能，運(yùn)用腦MRI成像、DTI成像及FMRI成像技術(shù)在顱骨表面投影區(qū)域，精準(zhǔn)分區(qū)取穴，重用頭針，以穴區(qū)為單元聯(lián)合行針手法，治療中風(fēng)后完全性失語(yǔ)，不僅在臨床收獲良效，同時(shí)為本病的治療提供理論依據(jù)[4]。

1 病因病機(jī)分析

程為平根據(jù)中風(fēng)后完全性失語(yǔ)的語(yǔ)言不利、表達(dá)障礙等臨床癥狀，結(jié)合歷代古籍文獻(xiàn)描述，將其歸屬于中醫(yī)“風(fēng)喑”“言謇”“不語(yǔ)”等范疇[5]，明確提出本病病位在腦，與五臟密切相關(guān)。語(yǔ)言功能的“形”體現(xiàn)于舌，五臟通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系舌，心經(jīng)系于舌本；肝經(jīng)絡(luò)于舌本；脾開(kāi)竅于口，其經(jīng)連舌本，散舌下；肺系亦為喉嚨，主聲；腎經(jīng)沿咽喉挾于舌根；五臟精氣上承濡養(yǎng)舌體保證舌筋絡(luò)靈活而正常發(fā)音，《金匱要略》曰：“邪入于臟，舌即難言?！惫饰迮K受邪可直接影響舌之功能活動(dòng)?！夺t(yī)林改錯(cuò)·口眼斜辨》載：“舌中原有兩管，內(nèi)通腦氣，即氣管也，以容氣之往來(lái)，使舌動(dòng)而能言”，總結(jié)了“腦氣”通于舌竅以起音，中風(fēng)后腦髓空虛，氣血壅滯清竅，神不導(dǎo)氣，舌竅不通發(fā)為不語(yǔ)。程為平認(rèn)為，腦通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)頭面官竅、臟腑百骸，腦為元神之府，腦神司五臟神，五臟神提供氣、血、津、液精微物質(zhì)滋養(yǎng)腦神，腦神清明，五臟功能活動(dòng)如常，人之思維、語(yǔ)言、精神活動(dòng)方可有序進(jìn)行[6]。舌之語(yǔ)言功能屬“神”的范疇。神機(jī)不用，清竅不通，臟腑功能失調(diào)，舌絡(luò)不榮則語(yǔ)言不利?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》言：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈也?！庇∽C了調(diào)和腦神、五臟神在中風(fēng)后完全性失語(yǔ)治療過(guò)程的重要性。故程為平臨證治療本病以補(bǔ)腦調(diào)神、開(kāi)竅起音為法。

2 精準(zhǔn)分區(qū)，辨經(jīng)辨證取穴

中風(fēng)后完全性失語(yǔ)的頭針治療，大多針刺頭部運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞與感覺(jué)性語(yǔ)言中樞所在的投射皮層功能區(qū)。有學(xué)者提出主管語(yǔ)言理解的腹側(cè)通路、語(yǔ)言表達(dá)背側(cè)通路的雙流模型，為臨床針刺治療中風(fēng)后失語(yǔ)提供更全面的語(yǔ)言功能腦定位分析[7]。程為平認(rèn)為中風(fēng)后完全性失語(yǔ)不可局限于針刺主要運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性語(yǔ)言中樞相應(yīng)投影所在穴區(qū)，還需考慮與之密切關(guān)聯(lián)的腦網(wǎng)絡(luò)、腦纖維束功能，其可加強(qiáng)各腦區(qū)之間的功能協(xié)調(diào)與言語(yǔ)功能代償作用，利于恢復(fù)受損纖維束傳遞各腦區(qū)信息及修復(fù)語(yǔ)言加工過(guò)程[8]。因此程為平臨證治療中風(fēng)后完全性失語(yǔ)時(shí)，針刺頭部精準(zhǔn)分區(qū)取穴，主穴區(qū)為上星神庭穴區(qū)，配合率谷天沖浮白穴區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)穴如養(yǎng)腦穴、聽(tīng)覺(jué)穴、命名穴等。

體針?lè)矫妫虨槠奖娼?jīng)取穴，首先圍繞中風(fēng)損傷病灶辨經(jīng)取穴，循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”之理，其次遵循《靈樞·經(jīng)脈》篇以經(jīng)脈癥候辨證取穴，除語(yǔ)言不利外的兼癥辨經(jīng)取穴。程為平常用體針腧穴配伍：心經(jīng)郁熱則配通里、神門(mén)；肝郁氣滯配太沖、足臨泣；脾氣不足配足三里、氣海；肺氣虛弱配列缺、太淵；腎精虧虛配照海、太溪；若病情初期失語(yǔ)情況較重，臟腑功能失調(diào)可多穴聯(lián)合運(yùn)用。

2.1 選穴及依據(jù)

2.1.1 上星神庭穴區(qū)：上星神庭穴區(qū)即以曲差-神庭-曲差腧穴連線(xiàn)為中心線(xiàn)，左右兩針為上緣膀胱經(jīng)五處穴、中間一針取督脈上星穴，急性期病重時(shí)可以加下緣左右兩針寧心穴(曲差下0.5寸)、中間一針養(yǎng)腦穴(神庭下0.5寸)，諸穴叢刺向神庭0.8～1.0寸。程為平認(rèn)為膀胱經(jīng)為五臟俞、五志所寄，針五臟俞可安五志，即可調(diào)節(jié)五臟神；督脈與膀胱經(jīng)二者皆循脊背上巔入腦調(diào)養(yǎng)腦神；神庭穴為神之匯集聚散之地，是督脈、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)三經(jīng)交會(huì)穴，叢刺神庭穴可通調(diào)頭部氣血以達(dá)全身，而且督脈與舌間接相聯(lián)系，“督脈的分支上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇”刺之可激發(fā)督脈與膀胱經(jīng)的經(jīng)氣以養(yǎng)腦神與五臟神并濡養(yǎng)舌部[9]。上星神庭穴區(qū)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)層面對(duì)應(yīng)腦Brodmann 9區(qū)、10區(qū)、32區(qū)域，而中風(fēng)后完全性失語(yǔ)的恢復(fù)程度與其腦區(qū)之間執(zhí)行認(rèn)知思維、信息的記憶和情緒調(diào)節(jié)等功能的協(xié)同密切相關(guān)[10]。另外，該穴區(qū)的位置與腦網(wǎng)絡(luò)分區(qū)中額上回、扣帶回腦區(qū)相聯(lián)系；腦纖維束與胼胝體膝部和壓部、上縱束、扣帶回重疊度較大，程為平認(rèn)為叢刺上星神庭穴區(qū)可聯(lián)絡(luò)額頂葉之間的神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，聯(lián)絡(luò)運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言皮質(zhì)和感覺(jué)性語(yǔ)言皮質(zhì)，恢復(fù)腦的思維、信息的記憶和情緒調(diào)節(jié)等高級(jí)功能[11]；有效恢復(fù)完成雙側(cè)大腦半球的高級(jí)神經(jīng)機(jī)能，促進(jìn)中風(fēng)后完全性失語(yǔ)的恢復(fù)。

2.1.2 率谷天沖浮白穴區(qū)：該穴區(qū)以膽經(jīng)率谷-天沖-浮白穴連線(xiàn)為中心線(xiàn)，上緣左右兩針取聽(tīng)覺(jué)穴(率谷上0.5寸)與命名穴(浮白穴上0.5寸)，下緣取率谷、浮白兩針，并刺天沖0.8～1.0寸?；颊呤дZ(yǔ)后不能進(jìn)行日常交流，多伴郁悶不舒，齊刺該穴區(qū)至膽經(jīng)天沖可疏肝膽之氣，“氣行則血行”，因此清利頭竅氣血瘀滯，以達(dá)通竅利音之效。該穴區(qū)與腦Brodmann37區(qū)、22區(qū)的后部(Wernicke區(qū))及角回緣上回相關(guān)，而B(niǎo)A22區(qū)參與腦閱讀中樞、命名性語(yǔ)言中樞、視覺(jué)性語(yǔ)言中樞的組成，若該處損傷，閱讀文字、命名語(yǔ)言等功能均不能完成。該穴區(qū)與弓狀束重疊度較大，其內(nèi)側(cè)為下縱束、下額枕束等，外側(cè)為弓狀纖維；而語(yǔ)言理解與語(yǔ)義處理通路由角回至眶部額下回的功能經(jīng)由下額枕束、下縱束和鉤狀束連接增強(qiáng)，當(dāng)下額枕束被破壞時(shí)，下縱束的前部和鉤狀束連接枕顳后區(qū)和眶額皮質(zhì)途徑，可在功能上補(bǔ)償修復(fù)語(yǔ)言理解過(guò)程，因此針刺該區(qū)可治療命名性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)[12]。

2.1.3 頷厭懸顱穴區(qū)：該區(qū)以膽經(jīng)頷厭穴-懸顱穴為縱向中心線(xiàn)，上緣兩針取本性穴、語(yǔ)言穴(橫平頷厭左右各旁開(kāi)0.5寸)，下緣兩針取和胃穴、交感穴(橫平懸顱左右旁開(kāi)各0.5寸)，四針并刺至懸顱穴0.8～1.0寸。該區(qū)腧穴主要為膽經(jīng)腧穴，程為平指出該區(qū)與率谷天沖浮白區(qū)多涉及膽經(jīng)腧穴，可增強(qiáng)肝利膽之效，尚且“膽主決斷”，意在膽可決策人的高級(jí)精神活動(dòng)，因此針刺兩穴區(qū)直接調(diào)節(jié)五臟神[13]，五臟神健而腦神安；頷厭[14]、懸顱穴為腦之引經(jīng)穴，因此通竅起音。此穴區(qū)與Brodmann6區(qū)下部、BA44區(qū)運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞相關(guān)，對(duì)應(yīng)腦網(wǎng)絡(luò)分區(qū)額下回部分腦區(qū)；語(yǔ)法、語(yǔ)義、音韻等語(yǔ)言信息經(jīng)由Wernicke區(qū)分析綜合后，由弓狀纖維傳至Broca區(qū)運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞，該區(qū)損傷不能接受腹側(cè)通路的語(yǔ)言信息，導(dǎo)致言語(yǔ)表達(dá)障礙，故該穴區(qū)可用于治療運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。針刺該穴區(qū)可影響由弓狀纖維束和上縱束連接的顳葉上部皮層至額葉前運(yùn)動(dòng)皮層的背側(cè)語(yǔ)言表達(dá)通路，從而有助于語(yǔ)言功能的恢復(fù)[15]。

三區(qū)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò)，足之三陽(yáng)經(jīng)分別散于脾、腎、肝而皆通于心，督脈間接與舌相聯(lián)系，“舌為心之苗”，配合應(yīng)用疏通心之舌竅。調(diào)神方面，可和五臟神而調(diào)腦神，腦神充養(yǎng)，五臟神健[16]。神經(jīng)解剖方面，優(yōu)化卒中后腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)連接，改善中風(fēng)受損語(yǔ)言功能區(qū)域血液循環(huán)，激活各腦葉、腦區(qū)之間受損的神經(jīng)纖維連接環(huán)路及相關(guān)語(yǔ)言功能區(qū)，代償與協(xié)調(diào)健側(cè)與患側(cè)未受損的皮層功能[17-18]。

2.2 針刺操作 頭針刺到帽狀腱膜下，需要透過(guò)顱骨的高阻抗。程為平認(rèn)為精準(zhǔn)分區(qū)取穴是提高療效的前提，更重要的需配合醫(yī)者針刺手法，讓針感透過(guò)軟腦膜，其神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束后，刺激神經(jīng)纖維發(fā)出語(yǔ)言信息至大腦皮層，激活并代償調(diào)節(jié)受損的皮層語(yǔ)言功能區(qū)[19]。進(jìn)針頭部腧穴時(shí)針身與腧穴呈15°，進(jìn)針后采用快速捻轉(zhuǎn)提插手法，針刺得氣后，拇食指固定針柄，搖動(dòng)針身而聚氣守氣；再配合拇食指上下提壓針身、左右擺動(dòng)，可加強(qiáng)刺激頭部經(jīng)氣疏通達(dá)到一定深度與寬度，促進(jìn)針下氣血傳導(dǎo)擴(kuò)散。三種手法各2次/s，每穴施手法約60 s，最后行捻轉(zhuǎn)提插之法，并觀察患者是否耐受，留針40 min。體針進(jìn)針時(shí)直刺或斜刺，留針過(guò)程中行捻轉(zhuǎn)提插手法即可。操作時(shí)注意不要單向捻轉(zhuǎn)針身，否則易造成肌纖維纏繞、滯針等。1次/d，期間行針2次。針刺治療6 d，休息1 d，為1療程。程為平總結(jié)臨床針刺“微針之道，在于調(diào)氣；手法之要，在于治神”。其一囑醫(yī)者操作時(shí)，應(yīng)調(diào)勻氣息，守針下之神，勿失經(jīng)氣；其二囑患者放松，行針時(shí)與患者盡量交流，行針時(shí)簡(jiǎn)單問(wèn)及姓名、日期等日常問(wèn)題，集神氣通至舌竅，指導(dǎo)并糾正發(fā)音。

3 針?biāo)幉⑴e

中風(fēng)后失語(yǔ)初期，患者不能言語(yǔ)，腦髓空虛、氣血壅滯清竅較重，程為平常針刺聯(lián)合中藥治療。針刺疏通頭部及全身經(jīng)絡(luò)氣血，中藥口服平秘臟腑陰陽(yáng)；二者并用可蕩滌腦及一身之瘀滯，通竅起音。臨床因患者中風(fēng)后完全失語(yǔ)，病癥復(fù)雜多變，程為平認(rèn)為本病的治療不應(yīng)拘泥傳統(tǒng)一方一證思路，應(yīng)在常見(jiàn)證型的基礎(chǔ)上仔細(xì)推敲用藥。程為平自擬中風(fēng)后失語(yǔ)基礎(chǔ)方，功可行氣活血、通竅起音，遣方用藥以理氣活血化瘀之品佐以息風(fēng)豁痰安神藥，如當(dāng)歸、郁金、川芎、丹參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、天麻、雞血藤等[20]。病久入絡(luò)者，加地龍、紅花活血通絡(luò)；伴肢體偏枯者，加桑枝、桂枝祛風(fēng)通絡(luò)；痰濕、痰熱阻滯清竅者，加姜半夏、陳皮、浙貝母、海藻清熱燥濕化痰，氣血虛弱不榮舌絡(luò)者，加茯苓、炒白術(shù)、黨參健脾益氣。

4 典型病案

患者，男，45歲，2020年3月27日初診，以“語(yǔ)言不利1月余”為主訴?；颊呒覍俅龌颊?個(gè)月前突發(fā)言語(yǔ)功能障礙，伴視物不清，無(wú)惡心嘔吐，走路不穩(wěn)，意識(shí)清晰，二便正常，遂就診于雞西市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。頭顱CT示：左側(cè)顳枕頂葉大面積腦梗死。西醫(yī)診斷：急性大面積腦梗死。予對(duì)癥治療2周后病情穩(wěn)定，視物不清好轉(zhuǎn)，遺留言語(yǔ)障礙、認(rèn)知功能減退。為進(jìn)一步尋求中醫(yī)治療就診于我院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：語(yǔ)言功能障礙，只可發(fā)“嗯”“啊”單音節(jié)語(yǔ)氣詞，面容沮喪，認(rèn)知功能下降，飲食不知饑飽，舌暗紅，苔少津，脈沉緩澀。功能性語(yǔ)言溝通能力檢查法(CFCP)評(píng)分35分，日常生活能力量表(ADL)評(píng)分45分。既往冠心病史、高血壓病史。西醫(yī)診斷：腦梗死，混合性失語(yǔ)。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后失語(yǔ)，氣滯血瘀證。治療：叢刺上星神庭穴區(qū)，并刺率谷天沖浮白區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)，配合列缺、照海、太溪、三陰交、足臨泣、太沖。頭針行針按上述針刺操作2次，體針行提插捻轉(zhuǎn)2次，留針40 min，1次/d，針刺治療6 d，休息1 d，共針刺4周。同時(shí)口服中藥湯劑，組方如下：當(dāng)歸、郁金、川芎、丹參、石菖蒲、雞血藤、夜交藤、炙甘草各15 g，遠(yuǎn)志、天麻各10 g。針刺后進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練，囑家屬陪同患者學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單識(shí)圖卡片，鼓勵(lì)患者多交流。

2020年4月20日二診：患者語(yǔ)言不利較前改善，可說(shuō)簡(jiǎn)單語(yǔ)句，記憶力、理解力較前好轉(zhuǎn)，飲食知饑飽，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。CFCP評(píng)分130分，ADL評(píng)分71分。停服中藥，在首次穴方基礎(chǔ)上加神門(mén)、間使，繼續(xù)針刺8周。囑家屬繼續(xù)陪同患者學(xué)習(xí)、交流。

2020年6月23日三診：患者言語(yǔ)不利明顯好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，記憶、理解力均進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可自主思考，自行外出，部分記憶仍模糊，舌淡紅，苔薄白，脈弦緩有力。CFCP評(píng)分198分，ADL評(píng)分85分，隨訪半年患者可以日常交流。

按：根據(jù)患者失語(yǔ)癥狀及舌暗紅，苔少津，脈沉緩澀等四診資料，辨為氣滯血瘀證?；颊呒韧懈哐獕骸⒐谛牟∈?，其動(dòng)脈壓力長(zhǎng)期過(guò)高，心臟排血阻力增大，久之腦脈血行不暢，易發(fā)本病。本病病機(jī)屬瘀血阻絡(luò)，氣血不榮腦髓，舌竅不通。治療應(yīng)補(bǔ)腦調(diào)神，理氣活血通竅。程為平叢刺上星神庭穴區(qū)，并刺率谷天沖浮白區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)，起到一經(jīng)帶多經(jīng)、多針透一穴的整合作用，留針期間配合行針可增強(qiáng)針感；聯(lián)用活血化瘀與息風(fēng)豁痰安神藥，可疏通中風(fēng)后頭部經(jīng)絡(luò)氣血，開(kāi)竅以起音。初診體針配穴列缺、照海，列缺通任脈，照海通陰蹺脈，兩脈合與肺系咽喉，疏通腦竅的同時(shí)利氣起音；配穴太溪、三陰交，可健脾和胃、補(bǔ)益肝腎；針刺足臨泣、太沖可平肝息風(fēng)。上星神庭穴區(qū)安神定志養(yǎng)腦，該區(qū)對(duì)應(yīng)腦解剖結(jié)構(gòu)，可調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球的高級(jí)神經(jīng)精神機(jī)能，故二診、三診時(shí)患者自覺(jué)記憶、認(rèn)知能力有明顯改善。針刺神門(mén)、間使穴寧心安神。患者病變部位在顳葉，故針刺率谷天沖浮白穴區(qū)、頷厭懸顱穴區(qū)可促進(jìn)受損腦神經(jīng)細(xì)胞言語(yǔ)功能的恢復(fù)，激活同側(cè)語(yǔ)言中樞功能網(wǎng)絡(luò)，完成聽(tīng)覺(jué)感知-語(yǔ)言信息輸出通路，從而提高患者的理解能力、語(yǔ)言能力、書(shū)寫(xiě)能力以及智力等[15]。另外，囑家屬陪同患者交流學(xué)習(xí)，使治療事半功倍。

5 小 結(jié)

綜上所述，程為平謹(jǐn)守病機(jī)，衷中參西，以補(bǔ)腦調(diào)神、開(kāi)竅起音之法貫穿治療中風(fēng)后完全性失語(yǔ)全過(guò)程。程為平根據(jù)腦神、五臟神學(xué)說(shuō)、經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合腦的神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能，運(yùn)用頭針精準(zhǔn)分區(qū)取穴，上星神庭穴區(qū)調(diào)神養(yǎng)腦，語(yǔ)言區(qū)開(kāi)竅起音，三區(qū)聯(lián)用可調(diào)和腦神、五臟神，激活患者受損的大腦語(yǔ)言中樞功能區(qū)及其纖維環(huán)路，重組卒中后損傷區(qū)域的腦網(wǎng)絡(luò)[21]。程為平治療時(shí)與患者進(jìn)行交流，集神氣于舌竅，可增強(qiáng)治療效果。另外，程為平辨證辨經(jīng)配伍體針腧穴，結(jié)合中藥共奏理氣活血、豁痰安神、開(kāi)竅起音之功。