唐前輝 陳靖 楊晗 覃曉

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科（南寧 530021）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血液在壓力作用下經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁中層，導(dǎo)致主動(dòng)脈壁縱向分離，形成真假兩腔［1］，其發(fā)病率為2.9～4/10 萬［2］。該病起病急，病死率高，院前病死率高達(dá)17.6%，發(fā)病后24 h 內(nèi)死亡占21.4%［3］。自1999年首例Stanford B 型夾層應(yīng)用腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）治療以來，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已廣泛用于Stanford B 型夾層的治療。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)改變了既往開胸、開腹等大創(chuàng)傷性治療主動(dòng)脈疾病的現(xiàn)狀，且療效確切，創(chuàng)傷小，大大降低了患者長(zhǎng)期死亡率［4］。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)通過置入覆膜支架，將動(dòng)脈內(nèi)膜破裂口隔絕，從而阻止血液經(jīng)破裂口進(jìn)入假腔，達(dá)到治療目的。施行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)，要求近心端至少有1.5 cm 的正常血管作為支架的錨定區(qū)［1］。因此，對(duì)于累及重要分支動(dòng)脈開口的復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的使用受到限制。為解決這一問題，在經(jīng)過長(zhǎng)期的探索、實(shí)踐之后，雜交手術(shù)、煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)及分支支架技術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用于該類復(fù)雜主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)的治療?？紤]目前主動(dòng)脈夾層的治療方式多樣，結(jié)合各治療措施的優(yōu)勢(shì)及缺陷，現(xiàn)就主動(dòng)脈夾層及各治療方式的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)作一綜述，為復(fù)雜Stanford B 型主動(dòng)脈夾層選擇合適的治療方式提供參考。

1 主動(dòng)脈夾層的血流動(dòng)力學(xué)特征

主動(dòng)脈形態(tài)、主動(dòng)脈壁彈性和血流動(dòng)力學(xué)均可影響主動(dòng)脈夾層的重塑和轉(zhuǎn)歸。主動(dòng)脈整體呈“問號(hào)”狀，主動(dòng)脈“問號(hào)”形狀的大小可影響胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后假腔血栓化的程度，“問號(hào)”的程度越高，假腔形成完整血栓的可能性越小［5］。而破口的數(shù)量影響主動(dòng)脈直徑變化，與主動(dòng)脈直徑穩(wěn)定的患者相比，主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張的患者破口數(shù)量更少［6］。主動(dòng)脈壁彈性下降可導(dǎo)致假腔中部和遠(yuǎn)端的直徑增加［7］。同時(shí)，假腔內(nèi)的射血分?jǐn)?shù)也是主動(dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8］。血流在第一破口分裂，分別進(jìn)入真腔和假腔，真腔具有更高的血流速度，以及更低的逆流指數(shù)，而假腔中的血流呈渦流［9］?；谡媲慌c假腔內(nèi)不同的血流動(dòng)力學(xué)，在兩者之間存在壓力差，該壓力差沿主動(dòng)脈從正到負(fù)分布，在夾層的某個(gè)位置，存在一個(gè)壓力差等于0 的平衡位置。支架置入后，促使這個(gè)平衡位置向遠(yuǎn)端移動(dòng)。若術(shù)后平衡位置移出夾層區(qū)域，該部分患者預(yù)后明顯改善，而平衡位置轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈區(qū)域的患者，預(yù)后較差。支架置入后3個(gè)月平衡位置向遠(yuǎn)端移動(dòng)的幅度與隨后的真腔擴(kuò)張和假腔血栓化相關(guān)［10］。綜上所述，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生、發(fā)展受多個(gè)因素的影響，而血流動(dòng)力學(xué)因素在其中充當(dāng)了很重要的作用。

2 雜交手術(shù)

雜交手術(shù)并不是完全的腔內(nèi)治療方式，而是將傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)結(jié)合，其優(yōu)勢(shì)在于減少了傳統(tǒng)開放手術(shù)的創(chuàng)傷，降低了手術(shù)并發(fā)癥。針對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，張勇等［11］提出了將無冠竇補(bǔ)片應(yīng)用于Standford A 型夾層根部成形手術(shù)中，效果顯著。針對(duì)Stanford B 型夾層，其原理主要是通過腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)處理主動(dòng)脈病變，再通過開放手術(shù)的方式重建重要的分支血管，該手術(shù)方法一方面延長(zhǎng)了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的錨定區(qū)，為支架處理夾層病變提供空間，一方面又保證了重要器官的血供。雜交手術(shù)相對(duì)于完全開放全弓置換手術(shù)，早期并發(fā)癥和早期死亡率均較低，分別為9.2%和15.6%，而完全開放手術(shù)早期并發(fā)癥和早期死亡率分別為17.4%和25.7%，并且雜交手術(shù)組的1、3、5年生存率均優(yōu)于完全開放手術(shù)組［12］。對(duì)于行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，聯(lián)合右腋動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的患者，雖然手術(shù)后改變了弓上分支血流的原有形態(tài)，但是并未影響頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，因此未見有腦梗死、昏迷等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［13］。但是因?yàn)樾g(shù)中需阻斷部分顱腦的血供，因此術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防顱內(nèi)缺血的發(fā)生，目前結(jié)合4D-CTA 技術(shù)，可切實(shí)監(jiān)測(cè)頭頸的血液循環(huán)，量化動(dòng)脈、靜脈的血運(yùn)時(shí)間［14］。

血流動(dòng)力學(xué)研究表明，雜交手術(shù)后一年，假腔較前明顯縮小，主動(dòng)脈弓曲率也有所減小，真腔的壓力隨時(shí)間延長(zhǎng)，最終會(huì)接近假腔的壓力。然而，雜交手術(shù)后主動(dòng)脈弓部變長(zhǎng)，遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈直徑較術(shù)前擴(kuò)大［15］。因此，雜交手術(shù)雖然可恢復(fù)真腔中的血流并促進(jìn)主動(dòng)脈的正向重塑，但是需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓及遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈的變化。雖然雜交手術(shù)較完全開放手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但是與全腔內(nèi)手術(shù)相比，操作仍較繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因此雜交手術(shù)的開展需選擇合適的患者，進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，從而提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 煙囪支架

煙囪技術(shù)指行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的同時(shí)，在分支動(dòng)脈內(nèi)置入小型支架，且近心端伸入主動(dòng)脈內(nèi)，從而保留被主動(dòng)脈支架覆蓋的重要分支血管，該技術(shù)最早于2003年由GREENBERG 等［16］提出。該技術(shù)有效解決了支架近端錨定區(qū)不足的問題，拓展了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在Stanford B 型夾層的應(yīng)用，避免了開放重建重要分支血管的雜交手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是煙囪技術(shù)對(duì)支架要求較高，若支架不合適，有Ⅰ型內(nèi)漏及支架閉塞風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，對(duì)于保留左鎖骨下動(dòng)脈的煙囪支架，Ia 型內(nèi)漏發(fā)生率可高達(dá)19%，支架閉塞發(fā)生率為2.5%［17］。內(nèi)漏的發(fā)生與煙囪的類型及近端撕裂口的位置相關(guān)，三煙囪技術(shù)比單煙囪技術(shù)和雙煙囪技術(shù)具有更高的即時(shí)內(nèi)漏發(fā)生率，且近端破口位于0 區(qū)的夾層即時(shí)內(nèi)漏發(fā)生率也更高。然而，并不是所有的內(nèi)漏都需要積極手術(shù)干預(yù)，隨訪發(fā)現(xiàn)約36.0%的內(nèi)漏可自行消失［18］。

針對(duì)煙囪支架的閉塞，術(shù)后煙囪支架內(nèi)管腔的減小以及流速的增加導(dǎo)致支架內(nèi)復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)和高的壁剪切應(yīng)力，當(dāng)管腔面積＜14 mm2，收縮壓梯度＞25 Pa/mm，收縮時(shí)血管壁剪切應(yīng)力＞45 Pa 時(shí)，將有可能導(dǎo)致煙囪支架的閉塞［19］。KOENRADES 等［20］發(fā)現(xiàn)在整個(gè)心動(dòng)周期中，支架末端角度平均變化為（1.7± 0.8）°。雖然煙囪支架有限的偏轉(zhuǎn)角度降低了支架疲勞彎曲的風(fēng)險(xiǎn)，但煙囪支架末端的角度變化可能會(huì)引起晚期支架的閉塞或狹窄。一項(xiàng)針對(duì)煙囪支架置入前后腎動(dòng)脈壓力梯度的研究表明，煙囪支架置入后的腎動(dòng)脈壓力較置入前無明顯下降［21］。然而，在血流量方面，煙囪支架和開窗支架均可導(dǎo)致目標(biāo)臟器的血流下降，但煙囪支架下降更明顯。煙囪支架可導(dǎo)致血流量減少43%～53%。而開窗支架的血流灌注減少15%。這一差異可能是因?yàn)闊焽柚Ъ艿拈L(zhǎng)度及扭曲導(dǎo)致的［22］。與原位開窗組相比，煙囪組的手術(shù)和透視時(shí)間更短，失血量更少，使用的造影劑量也更少［23］。煙囪技術(shù)有效保持了主動(dòng)脈大支架的完整性，避免了對(duì)主體支架的人為改裝，并且有效縮短手術(shù)時(shí)間，但是由于在有限的空間內(nèi)重建分支血管，需要各支架之間具有很好的相容性，避免內(nèi)漏的發(fā)生，同時(shí)選擇合適的支架長(zhǎng)度，避免支架扭曲，減少支架閉塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 開窗技術(shù)

主動(dòng)脈支架開窗技術(shù)目前包括體外預(yù)開窗及原位開窗兩類。體外預(yù)開窗是指在影像學(xué)精確測(cè)量的基礎(chǔ)上，在支架主體植入體內(nèi)之前對(duì)預(yù)計(jì)覆蓋分支血管開口的位置上提前將覆膜部分修剪掉，從而保障血液能經(jīng)修剪的破口，流入分支血管內(nèi)。原位開窗技術(shù)包括激光、穿刺針、射頻等技術(shù)在置入體內(nèi)的主體支架上開窗，隨后經(jīng)分支血管置入分支支架。原位開窗需要術(shù)者術(shù)中精準(zhǔn)的定位與操作。為了提高開窗的精確度，3D 打印技術(shù)已應(yīng)用于輔助開窗。與針刺開窗相比，使用射頻或激光開窗技術(shù)在窗口的最大面積、形狀方面無明顯差異，但是射頻或激光可產(chǎn)生移植物碎片及有毒物質(zhì)，需進(jìn)一步關(guān)注［24］。激光開窗的體外研究表明，分別使用6 mm 和8 mm 直徑的球囊擴(kuò)張窗孔可提供最小的撕裂和精確的窗孔。直徑大于10 mm 的球囊增加了對(duì)覆膜支架的撕裂和破壞。另外體外試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)在過濾的鹽水溶液中觀察到熔化的纖維殘余物［25］，這些纖維殘余物在體內(nèi)是否會(huì)造成進(jìn)一步的影響尚未見相關(guān)報(bào)道。

PIAZZA等［26］通過體外實(shí)驗(yàn)表明，波長(zhǎng)為810 nm的激光用于血管內(nèi)移植物織物的開窗安全、有效。為了更精確的開窗，CONDINO 等［27］開發(fā)了新型電磁可跟蹤儀器，為術(shù)中開窗裝置提供精確、有效的導(dǎo)航，并增加開窗操作的穩(wěn)定性。雖然原位開窗的手術(shù)成功率高達(dá)96.9%，且長(zhǎng)期通暢率可達(dá)97%［28］，但是依舊存在內(nèi)漏及支架閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)106 例接受開窗技術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)Ia型內(nèi)漏發(fā)生率為1%［29］，但開窗治療的患者，有6%的患者發(fā)生卒中［30］。開窗技術(shù)面臨的內(nèi)漏問題，主要來源于開窗后窗孔邊緣不整齊、松散，在心動(dòng)周期中壓力的變化引起移植物的疲勞，從而影響支架的穩(wěn)定性。為解決這一問題，一體化織物覆膜梯度化結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)理念被提出［31］。因此，為了降低內(nèi)漏的發(fā)生率，提高開窗的精確度，需要在覆膜支架的材料和輔助開窗技術(shù)上，不斷探索，結(jié)合最新的人工智能手段，開發(fā)新的技術(shù)途徑。

研究其血流動(dòng)力學(xué)因素，發(fā)現(xiàn)開窗支架對(duì)主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響。分別在左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈行開窗并置入支架后，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的管壁壓力較前下降，并在左鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)外壁之間出現(xiàn)壓力差。血液流經(jīng)開窗支架周圍時(shí)會(huì)發(fā)生加速，并且在左鎖骨下動(dòng)脈支架后方的主動(dòng)脈弓處減速，這一改變導(dǎo)致該區(qū)域成為血栓形成的高發(fā)區(qū)域。因此，需要對(duì)接受開窗支架治療的患者密切隨訪［32］。開窗支架對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的大小與開窗支架進(jìn)入主體支架的長(zhǎng)度相關(guān)。三種體外模型中模擬分析不同的原位開窗策略，在開窗支架的突出長(zhǎng)度為23.2 mm的模型中，在開窗支架表面發(fā)現(xiàn)壓力差，并觀察到支架周圍的血液加速現(xiàn)象。只有2.36%的血流分配給左鎖骨下動(dòng)脈。開窗支架的突出長(zhǎng)度減半的模型中，分配至左鎖骨下動(dòng)脈的血供升高至4.01%。對(duì)于去除開窗支架的突出部分的模型，血供得到了進(jìn)一步的改進(jìn)，達(dá)到了6.14%［33］。原位開窗技術(shù)的難點(diǎn)在于穿刺破膜，而體外開窗技術(shù)的難點(diǎn)在于支架定位，因此，開窗技術(shù)要求操作者有熟練的手術(shù)技巧，且選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ茴愋图安牧?，適合有經(jīng)驗(yàn)的大中心開展。

5 多層裸支架

為了彌補(bǔ)上述技術(shù)的不足，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治愈率。臨床需要更方便、更安全的操作系統(tǒng)。多層裸支架的概念最早于2000年報(bào)道，BENNDORF 等［34］應(yīng)用2 個(gè)裸支架重疊治療頸動(dòng)脈夾層，術(shù)后造影提示假腔流速顯著減少，隨訪發(fā)現(xiàn)假腔消失，真腔血流不受影響。多層裸支架是有孔的支架系統(tǒng)，相對(duì)于覆膜支架機(jī)械性的完全隔絕血流不同，多層裸支架用于治療動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層的機(jī)制是改變瘤腔或假腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，誘導(dǎo)血栓形成，同時(shí)不影響重要分支血管的血流［35］。

在主動(dòng)夾層的治療方面，2011年CHOCRON等［36］首次應(yīng)用多層裸支架治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，術(shù)后3 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)假腔消失。同時(shí)他們指出多層裸支架置入后，支架外的血流速度較前下降90%，為假腔內(nèi)血栓形成提供了血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。SULTAN 等［37］報(bào)道應(yīng)用多層裸支架治療主動(dòng)脈夾層的手術(shù)成功率為97.4%，未見因手術(shù)失敗或動(dòng)脈破裂致死亡患者，且無術(shù)后并發(fā)內(nèi)臟缺血或重要分支血管血栓形成患者。STEFANOV 等［38］分析接受多層裸支架治療患者的血流動(dòng)力學(xué)及分支血管情況，發(fā)現(xiàn)真腔體積由（175.74 ± 98.83）cm3增加到（209.87 ± 128.79）cm3，假腔體積由（135.2 ±92.03）cm3下降到（123.19 ± 110.11）cm3，假腔壓力分別下降（6.23 ± 4.81）%和（3.84 ± 2.59）%，且頸動(dòng)脈、腎上腺及腎臟的供血均較前增加，隨訪期間未見有夾層破裂、截癱等并發(fā)癥。但是在該報(bào)道中，并未見假腔完全閉塞的病例。COSTACHE等［39］通過計(jì)算流體力學(xué)分析了多層裸支架置入后真假腔的形態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后真腔體積增大和假腔體積減小。在血流動(dòng)力學(xué)方面，多層裸支架置入1年后，真腔的血流變?yōu)閷恿?，同時(shí)伴隨真腔壓力的下降，這為真腔的重塑提供了有力條件［40］?；谏鲜鲅芯繑?shù)據(jù)，目前認(rèn)為，多層裸支架在治療主動(dòng)脈夾層方面，短期療效確切。但上述研究納入樣本量小，隨訪時(shí)間短，其在臨床廣泛、大量應(yīng)用的證據(jù)仍不足。

因?yàn)槎鄬勇阒Ъ茉诟艚^動(dòng)脈瘤、夾層血流的同時(shí)，不影響重要分支血管的血流，有效解決了主動(dòng)脈疾病在行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)，近端錨定區(qū)不足或累及重要分支血管的問題。但是多層裸支架置入后，誘導(dǎo)瘤腔內(nèi)血栓形成，并非機(jī)械性隔絕血流，因此，在多層裸支架置入術(shù)后的一段時(shí)間，仍有血流經(jīng)過支架間孔隙進(jìn)入瘤腔導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。不僅SALVATI 等［41］報(bào)道多層裸支架置入后，動(dòng)脈瘤體積進(jìn)一步擴(kuò)大并接受進(jìn)一步治療的病例，而且KANKILI? 等［42］亦報(bào)道了1 例胸腹主動(dòng)脈瘤患者，術(shù)后3年出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)大，腎動(dòng)脈閉塞。KE 等［43］提示，應(yīng)用多層裸支架治療主動(dòng)脈瘤，有12.6%的患者動(dòng)脈瘤可持續(xù)增大，內(nèi)漏發(fā)生率為1.9%，分支血管的通暢率為98.4%。對(duì)于主動(dòng)脈夾層，多層裸支架置入后，是否仍有血流經(jīng)過支架的空隙進(jìn)入假腔，影響夾層的重塑，仍有待進(jìn)一步的研究。

6 分支支架

左鎖骨下動(dòng)脈作為左側(cè)椎動(dòng)脈和左上肢重要的供血血管，若左鎖骨下動(dòng)脈被覆膜支架覆蓋，30 d 卒中發(fā)生率為8.2%，顯著高于左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者（0%），并且左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋后有11.5%的患者發(fā)生左上肢缺血［44］。因此保留左鎖骨下動(dòng)脈顯得尤為重要。分支支架作為新型的支架材料用于治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，其手術(shù)成功率為97%，內(nèi)漏發(fā)生率為5%，分支部分的支架閉塞是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。分支支架置入后隨訪一年內(nèi)病死率為5%，六年內(nèi)病死率為7%。并且在隨訪過程中，在支架的近端和遠(yuǎn)端分別發(fā)現(xiàn)了新發(fā)的破口，并且術(shù)后分支支架閉塞的情況也存在［45］。對(duì)比煙囪技術(shù)，分支支架的分支閉塞及內(nèi)漏發(fā)生率更低，且更有利于胸主動(dòng)脈夾層假腔的血栓化［46］。應(yīng)用內(nèi)嵌式模塊化設(shè)計(jì)的WeFlow 分支支架是可用于重建弓上分支的另一款支架，該支架可能拓展腔內(nèi)治療的適應(yīng)證，包括可能應(yīng)用于Stanford A 型主動(dòng)脈夾層。目前尚處于臨床研究階段。相對(duì)于煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)的操作難度，分支支架優(yōu)于是成熟的支架系統(tǒng)，操作更方便，操作流程也更規(guī)范化，同時(shí)對(duì)支架本身的改變也更低。同時(shí)，由于因分支支架的設(shè)計(jì)更貼近于臨床，符合主動(dòng)脈及分支血管的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，因此有望成為未來復(fù)雜主動(dòng)脈夾層有效治療手段。

7 總結(jié)

綜上所述，復(fù)雜Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的全腔內(nèi)治療方式主要包括煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)、多層裸支架技術(shù)及分支支架技術(shù)，各項(xiàng)技術(shù)在使用及患者選擇方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床工作中可參考主動(dòng)脈夾層及相關(guān)治療方式的血流動(dòng)力學(xué)特征，結(jié)合患者的病情及醫(yī)療條件選擇合適的治療方式。同時(shí)，深入研究主動(dòng)脈夾層的血流動(dòng)力學(xué)特征，積極的將人工智能與臨床科研相結(jié)合，研發(fā)新型支架及材料，將有利于未來全腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展。