王華偉，李煜陽，徐 麗，龍艷喜，蘇真芳，唐 莉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科，云南 昆明 650032)

不孕不育是目前影響人類健康的第三大疾病，病因相對復(fù)雜，其中生育年齡后延、女方和男方生育年齡偏高、現(xiàn)代生活方式的改變、工作壓力的增大、環(huán)境污染加劇等，均會造成女性卵子和男性精子質(zhì)量的下降，內(nèi)分泌功能紊亂，影響女性和男性的生殖機能，導(dǎo)致不孕不育發(fā)病率逐年升高[1]。不孕不育的診斷和治療過程會涉及到女方因素和男方因素，而男女雙方造成不孕不育因素中病因各不相同[23]。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)是整合了臨床和基礎(chǔ)生物學(xué)的前沿交叉學(xué)科，能夠針對女方和男方不孕不育因素，采用相對的診療策略來規(guī)避上述造成不孕不育的病因，從而解決女性和男性不孕不育的問題。中醫(yī)整體觀是以患者疾病狀態(tài)為出發(fā)點，將患者作為統(tǒng)一的整體來看待，對疾病進行綜合分析，尋找疾病的根本原因，并制定合理的診療方案[4]?？紤]到男女雙方因素較為復(fù)雜，因此，在整個治療過程中，除了要分別考慮女性因素和男性因素外，在診斷和治療過程中同時還要對雙方因素進行整合分析，以便給出最精準的診斷和個體化的指導(dǎo)性建議。在輔助生殖助孕過程中，不同的診療階段要考慮的因素也相對不同，且每個患者均存在較大的差異，這要求我們學(xué)會運用中醫(yī)的整體思維[5]，將患者作為整體來看待，在診療過程中對患者不同階段的病因進行整合分析，通過考慮不同因素和發(fā)病風(fēng)險，對患者可能造成的危害，進行及時有效的預(yù)防性處理，可減少患者的發(fā)病風(fēng)險，提高就診效率以及輔助生殖的成功率。因此，在不孕不育疾病的診斷和輔助生殖助孕過程中加強中醫(yī)整體思維的推廣和應(yīng)用具有重要的臨床價值。

1 中醫(yī)整體思維可提高不孕不育的診斷效率

不孕不育的發(fā)生受到女方因素和男方因素的共同影響。如果單一地從女方角度或男方角度來分析不孕不育的病因，不能給出較為精準的診斷和個體化的治療策略，從而影響對患者的精確診斷、延誤治療時機，嚴重時則造成患者錯過最佳生育年齡，甚至使其失去生育的機會[6]。染色體異?；蛘遈染色體AZF基因微缺失是目前臨床上造成男性嚴重少弱精子癥的重要病因，針對上述情況目前缺乏有效的治療手段來改善男性精子的質(zhì)量，而ART的第二代試管嬰兒技術(shù)(卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù))則可以直接解決男方因少弱精子癥造成的不育問題[79]。因此，對于此類患者，沒有必要進行女方的輸卵管通暢度檢查，可直接行卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)助孕。不明原因的男性不育癥和上述情況類似，然而，對于不明原因的男性不育癥患者目前同樣缺乏有效的治療方案。針對上述情況，患者進行輔助生殖助孕也是目前解決男性不育的主要方式。此外，對于部分男性，精子質(zhì)量處于輕度少弱精子癥狀態(tài)，同時女方也存在早發(fā)性卵巢功能不全或卵巢儲備功能不良等情況，兼之對于女方的卵巢功能下降目前無有效的治療方案，針對上述情況綜合分析之后，也可以直接考慮進行試管嬰兒助孕，而無需進行男方少弱精子癥的治療以及女方輸卵管的通暢度檢查等。因此，在不孕不育病因的篩查和診斷過程中，中醫(yī)整體思維觀的應(yīng)用可以有效地幫助門診醫(yī)生提高診斷效率，并能夠根據(jù)夫妻雙方情況制定合理、針對性較強的個體化診療方案。

2 中醫(yī)整體思維的應(yīng)用可提高輔助生殖助孕患者的就診效率

在輔助生殖就診過程中，一旦根據(jù)患者的病因確定需要輔助生殖助孕后，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的情況開具輔助生殖前相關(guān)檢查，然而，輔助生殖相關(guān)檢查內(nèi)容相對較多，包括女方性激素、肝腎功能、血型、病原微生物感染等；同時，男性要開具精子質(zhì)量分析、病因?qū)W分析相關(guān)檢查，如外周血染色體核型、性激素、血型等[2]。因此，在確定好男女雙方的不孕不育病因之后，根據(jù)相關(guān)情況一次性開具夫妻雙方的檢查項目，并安排好時間，在最短的時間內(nèi)完成檢查，可以有效節(jié)約就診時間，提高就診效率，同時也可以避免反復(fù)檢查造成的經(jīng)濟損失等。

考慮到輔助生殖在解決女性和男性不孕不育問題過程中除臨床方面的因素會影響到輔助生殖的成功率外，法律、倫理、護理及心理等方面受到的困擾也會影響輔助生殖的成功率。因此，在輔助生殖治療過程中，需要運用中醫(yī)的整體思想，在合適的時間節(jié)點對患者進行相關(guān)知識的科學(xué)普及，減少患者在就診過程中因?qū)ι鲜鲋R的不了解而產(chǎn)生的焦慮情緒，影響試管嬰兒的成功率。根據(jù)我們的未發(fā)表數(shù)據(jù)提示，在輔助生殖助孕過程中，約66%的患者存在不同程度的焦慮情緒，其中對臨床診斷和治療過程不了解、經(jīng)濟壓力大、疾病情況復(fù)雜等多方面因素都會讓患者產(chǎn)生焦慮情緒。

3 中醫(yī)整體思維的應(yīng)用可以減少輔助生殖治療過程中的并發(fā)癥

卵巢過度刺激綜合征是輔助生殖治療過程中最常見的并發(fā)癥，預(yù)防其發(fā)生顯得至關(guān)重要[10]。由于多囊卵巢綜合征患者存在多個較小的竇卵泡，因此，在促排卵過程中，會有大量的卵泡同步發(fā)育和雌二醇水平的顯著增加，這會誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征患者卵巢過度刺激的發(fā)生，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹水，嚴重時會危及患者生命[11]。然而，在多囊卵巢綜合征的促排卵治療過程中，通過運用中醫(yī)的整體思維，既要獲得一定數(shù)量的成熟卵子來提高輔助生殖的成功率，又要盡量避免卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，或?qū)⑦^度刺激綜合征的發(fā)生率降到最低。在權(quán)衡利弊的前提下，通過運用中醫(yī)的整體思維，可以在促排卵階段通過合理用藥，減少募集卵泡的數(shù)量，將卵泡的數(shù)量控制在合理的范圍之內(nèi)，不但可以保障試管嬰兒的成功率，而且可以減少卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生概率。此外，對于促排卵過程中有卵巢過度刺激綜合征發(fā)生風(fēng)險的患者通過藥物干預(yù)、飲食和生活方式的指導(dǎo)等，在一定程度上也可以減少卵巢過度刺激的發(fā)生概率，從而改善患者的預(yù)后。

4 運用中醫(yī)整體思維可降低孕期母胎安全的風(fēng)險

在胚胎移植方面，為保證試管嬰兒的成功率，很多中心通過提高移植胚胎的數(shù)量來提高試管嬰兒成功率，比如說單次移植1～2個或者更多的胚胎數(shù)量來提高試管嬰兒成功率，然而這種方法是不可取的。多個胚胎的移植，在提高妊娠率方面有一定優(yōu)勢，但同時也會造成多胎妊娠風(fēng)險概率的增加，后期需要進行減胎處理，這在一定程度上會增加孕期流產(chǎn)的風(fēng)險[1213]，且很多患者在多胎妊娠后拒絕進行減胎手術(shù)，后期也有發(fā)生雙胎輸血綜合征風(fēng)險，也是臨床上影響母胎安全的重要病因和隱患[14]。尤其是存在如高齡、疤痕子宮、子宮較小、可能發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等情況的患者，一般建議進行單囊胚胎移植，在保證患者成功率的同時，也可以有效降低患者孕后妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病風(fēng)險，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)和死產(chǎn)等情況的發(fā)生，從而保障母胎安全。既要考慮試管嬰兒成功率，又要保證患者安全，兩者缺一不可。因此，用中醫(yī)的整體思維來指導(dǎo)輔助生殖是至關(guān)重要的。

5 中醫(yī)整體思維可提高試管嬰兒助孕患者保胎成功率

眾所周知，影響試管嬰兒成功率的因素較多，胚胎質(zhì)量、夫妻雙方染色體異常、胚胎染色體異常、女方凝血、免疫、代謝異常、感染、子宮畸形等因素都是造成女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的重要原因[15]。上述原因可能同時存在，也可能單方面存在，或者同時存在其中2～3個因素。因此，對于存在復(fù)發(fā)流產(chǎn)情況的患者，需要在下次生育之前全面綜合分析容易造成胚胎停止發(fā)育的相關(guān)病因，并給出合理的指導(dǎo)性建議，才能減少再次流產(chǎn)發(fā)生的可能性，從而提高保胎的成功率。

如在胚胎質(zhì)量方面，很多患者不理解為什么在備孕過程中需要男方積極參與。胚胎質(zhì)量的高低是由卵子和精子質(zhì)量的好壞共同決定的，因此，如果要提高胚胎質(zhì)量，就需要通過同時提高卵子和精子質(zhì)量實現(xiàn)，卵子和(或)精子質(zhì)量較差，都會影響到胚胎質(zhì)量[1]。就目前來看，不僅患者沒有中醫(yī)整體思維意識，不少臨床醫(yī)生也缺少中醫(yī)的整體思維模式，在很多門診診療過程中，臨床醫(yī)生因不懂得上述因果關(guān)系，缺少中醫(yī)整體思維的指導(dǎo)，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的病因篩查過程中僅通過單方面因素逐一排查，不僅增加了患者就診等待時間，還會引發(fā)并加重患者的焦慮情緒。因此，對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，建議門診醫(yī)生運用中醫(yī)整體思維對患者進行男女雙方相關(guān)病因?qū)W篩查，找到影響胚胎停止發(fā)育的因素，經(jīng)綜合分析之后，可給出適合患者的個體化診療方案，以減少再次流產(chǎn)的發(fā)生率，提高輔助生殖助孕的成功率。

6 結(jié)語

ART是解決不孕不育的重要方法，涉及多個學(xué)科的交叉，知識面廣，環(huán)節(jié)復(fù)雜，而中醫(yī)的整體思維在不孕不育患者的病因篩查、診療方案的制定、不孕不育患者的助孕治療策略、患者教育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因篩查和診療方案的制定以及精準保胎方案的實施等方面具有重要的指導(dǎo)意義，可以提高患者就診效率，減少并發(fā)癥，有助于科學(xué)保胎，在人類輔助生殖領(lǐng)域具有重要臨床指導(dǎo)意義和社會價值。