李海玲

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下簡稱“新冠肺炎疫情”)自暴發(fā)以來，在全球范圍的大流行對世界造成了巨大沖擊。截至2021年12月26日，全球新冠肺炎確診病例累計已超過2.7億例，累計死亡病例超過541萬例。由于傳播速度快，波及范圍廣，仍然是當前最為嚴重的國際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。隨著奧密克戎變異株的出現(xiàn)，我國周邊國家疫情快速增長，我國“外防輸入”壓力持續(xù)增大[1]。在這種情況下，加強自我防護，積極接種新型冠狀病毒疫苗(以下簡稱“新冠病毒疫苗”)，在人群中構(gòu)建免疫屏障，是目前防控新冠肺炎疫情的重要工作之一。

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，通過疫苗接種降低傳染病負擔，被公認為是應對大規(guī)模傳染病最具有成本效益的干預手段[2]。正常情況下，一款疫苗從設(shè)計研發(fā)到上市通常需要幾年甚至十余年的時間。由于新冠肺炎疫情在全球的蔓延及惡化，新冠病毒疫苗研發(fā)制備的周期前所未有的緊迫。在科研人員的努力下，僅用一年左右的時間，國內(nèi)外就發(fā)表了多種新冠病毒疫苗Ⅰ期/Ⅱ期及之后的臨床試驗結(jié)果[3]。并且，為應對嚴峻的疫情，有多款疫苗被多國疫苗監(jiān)管部門批準緊急使用或有條件上市[4]。

目前，我國新冠病毒疫苗接種工作已開展得卓有成效，截至2021年12月19日，全國累計報告接種新冠病毒疫苗26億8 429萬劑次，完成全程接種的人數(shù)為11億9 346.6萬人[1]，但由于研發(fā)及推廣的時間較短，新冠病毒疫苗仍然在安全性、保護效力、不良反應等諸多方面面臨挑戰(zhàn)。實際工作中也常常會看到人們在做疫苗接種決定時的猶豫不決，以及基層組織在推進疫苗接種時面對的重重阻力。在這種情況下，如何科學接種疫苗；如何合理安排接種順序；如何在“應種盡種”目標下保持自主原則；以及在大規(guī)模人群接種的過程中，如何體現(xiàn)出公平與正義的原則。這一系列問題引發(fā)筆者關(guān)注疫苗接種過程中的倫理問題。

1 群體免疫及相關(guān)的倫理沖突

1.1 群體免疫與傳染病防控

免疫接種是指通過接種疫苗使受種者對某種感染性疾病具備免疫能力的一種方式。群體免疫指當人群中有足夠多的人對某種傳染病有免疫力時，那些沒有接種疫苗的人可以通過人群的高免疫率而間接地阻止病毒傳播[5]。通過大規(guī)模接種疫苗達到群體免疫是應對疫情暴發(fā)的有效手段。由于病原菌的傳染性不同，不同傳染病的群體免疫臨界值是不同的。中國疾病預防控制中心吳尊友教授[6]根據(jù)新冠肺炎的基本再生系數(shù)(R0)計算后認為，對新冠病毒而言，人群中至少需要47%～85%的人獲得免疫力，才能達到群體免疫的保護效果。

人體可以通過自然感染或疫苗接種這兩種方式獲得對傳染病的免疫力。一般來說，自然感染的過程與結(jié)局不可控，所以獲得群體免疫主要是通過接種疫苗來實現(xiàn)。一些傳統(tǒng)的傳染性疾病，就是通過預防接種達到一定范圍后形成的免疫屏障預防流行。以麻疹為例，其群體免疫臨界值是人群中95%的人對麻疹免疫[5]。也就是說，當人群中95%的人維持對麻疹的免疫力就可以避免麻疹流行，從而使那些因醫(yī)療原因不能接種疫苗的人得到保護。如果人群的免疫力下降，則麻疹暴發(fā)的危險就會變高。歐洲的數(shù)據(jù)顯示，因疫苗接種量下降，2017年麻疹的發(fā)病率較前一年上升了3倍[7]。

顯然，從科學角度來看，大規(guī)模接種疫苗構(gòu)建人群免疫屏障對群體是有益的。然而，從倫理學角度來看，接種疫苗的決定和相關(guān)政策會在維護被接種者的個人權(quán)利與構(gòu)建人群免疫屏障的道德責任之間形成沖突。在構(gòu)建群體免疫的過程中，這種個人責任與公共利益的沖突是最主要的倫理沖突。針對這種倫理沖突，基于公正和預防傷害這兩大倫理基本原則，存在著不同的倫理觀點。

1.2 群體免疫與公正的原則

從公正的原則來看，因接受疫苗接種而獲得的免疫力可以看成是一種公共產(chǎn)品。公共產(chǎn)品是與私人產(chǎn)品相對的概念，是在消費和使用上具有非競爭性，在受益上有非排他性的產(chǎn)品[8]。簡而言之，就是人們都可以從中受益。例如，清潔空氣就是一種公共產(chǎn)品。在群體免疫的情況下，人們對傳染病有直接或間接的免疫力，都從中受益，因此，群體免疫力也可以看成是一種公共產(chǎn)品。由于公共產(chǎn)品本身的非排他性，那些沒有接種疫苗的人可以“搭便車”獲得群體免疫力的保護，從而會增加人們不接種疫苗“搭便車”的動機。從倫理的角度來看，維護公正原則，就需要采取激勵或是限制措施，例如，對受種者提供某種補償，以減少“搭便車”的現(xiàn)象。

疫苗接種政策可以有多種選擇，如單純宣傳動員、采取獎勵措施激勵、強制接種。一般來說，疫苗接種最常采取的就是單純的宣傳動員。以流感疫苗為例，目前我國推動流感疫苗接種以宣傳為主，人們可以自主選擇是否接種，接種費用自理。通過獎勵措施來激勵接種疫苗的策略也很常見，例如，我國的計劃免疫實行的免費接種策略可以看成獎勵的一個例子，在新冠病毒疫苗的接種過程中我國也采取了免費接種的策略，不同地方還有對新冠病毒疫苗接種者給予現(xiàn)金或物質(zhì)補償?shù)淖龇ā娭平臃N則是一種比較激烈的政策，對不接種疫苗的行為會采取一些限制措施。在我國，沒有按規(guī)定完成計劃免疫的兒童可能在入托、入學時存在一定的限制措施。國外的例子也很多，例如，限制未接種疫苗的孩子上學，對不給孩子接種疫苗的家庭取消某些福利等[9-10]。人們一般認為獎勵激勵的策略比強制接種更容易被接受。然而，國外的研究顯示獎勵激勵是否真的有效仍然存在疑問[11]。Giubilini[8]認為，從倫理的角度來看，在疫苗接種過程中采取獎勵措施會引發(fā)兩個問題。首先，根據(jù)一些哲學觀點對強迫的理解，如果給予的獎勵大到讓人無法拒絕的程度，那么這種過大的獎勵就可以被視為脅迫。這種提供獎勵的做法看起來不像懲罰性的威脅那么具有強迫性，但具有很大的迷惑性。第二，不管獎勵措施是否具有強制性，付錢讓人們做他們本身就有道德義務做的事情是否合理，也是一個倫理問題。如果疫苗接種是個人的道德義務，那么，對沒有接種疫苗的人采取懲罰措施比激勵人們接種疫苗更有道德依據(jù)[12]。

1.3 群體免疫與預防傷害的原則

從預防傷害的原則看，國外學者認為，在人群沒有達到群體免疫臨界值，有暴發(fā)某種傳染病的風險時，以預防傷害作為理由要求人們強制接種疫苗的情況是可以接受的。因為此時任何未接種疫苗的個體會導致其他個體暴露于感染傳染病的風險中[13-14]。在這種情況下，對預防傷害的考慮應當優(yōu)先于對個人自由的考慮，即，此時接種疫苗被視為一種個人的道德義務，可以防止對人群中的其他人造成傷害。

當然，通過疫苗接種預防傷害的考慮還需要與疫苗存在的風險相權(quán)衡。Giubilini[8]認為，在已達到群體免疫的情況下，不應強制接種疫苗，因為在這種情況下，給個人接種疫苗不會降低人群的風險，但會使個人暴露于接種疫苗的風險，哪怕風險很小，也沒必要。當然，這種風險評估還需要動態(tài)考慮到因不再強制接種后，免疫率下降到群體免疫閾值以下的風險，這將使人群再次面臨傳染病的風險。

此外，疫苗的作用效果也會對倫理價值判斷產(chǎn)生影響。目前新冠病毒疫苗的研發(fā)的目標還是預防發(fā)病，關(guān)于新冠病毒疫苗對病毒傳播的阻斷效率短時間內(nèi)可能很難有確切的結(jié)果。如果能證實疫苗可以有效阻斷病毒的傳播，那么，在公平和預防傷害的原則基礎(chǔ)上，強制推進疫苗接種的策略可能更易被人們接受。

總之，在構(gòu)建群體免疫的過程中，個人有接種疫苗的道德責任，至少在一些特定環(huán)境下有采取措施抵抗傳染病的道德責任，包括增加社交距離、做好個人防護、接種疫苗等。從社會的角度看，一般來說在沒有緊急情況時，非強制性措施是合乎道德的；但在緊急的情況下，強制措施在倫理上也是合理的。

2 疫苗相對缺乏時接種優(yōu)先權(quán)的選擇

2.1 疫苗接種優(yōu)先權(quán)選擇的意義

疫苗的研發(fā)生產(chǎn)較為復雜，面對當前的新冠肺炎疫情壓力，疫苗產(chǎn)能相對不足成為常態(tài)，所以，必須對誰應獲得緊急使用的優(yōu)先權(quán)做出決定。接種優(yōu)先權(quán)的選擇，實質(zhì)上是對稀缺的新冠病毒疫苗的公共衛(wèi)生利益的最大化，這種利益包括健康效益和社會及經(jīng)濟效益，而評價是否達到了利益的最大化還要取決于倫理價值的判斷。國外學者認為，不同的倫理價值體系關(guān)注的內(nèi)容不同。例如，是選擇通過疫苗接種拯救更多的生命的數(shù)量，還是提高生命的質(zhì)量，包括通過接種疫苗直接拯救的生命的數(shù)量、延長的生存時間、提高的生存質(zhì)量等，或者,通過疫苗接種達到對醫(yī)療體系以及其他更廣泛的社會利益的保護，等等。這些目標互不相同，有時還會相互沖突[15]。從倫理的角度來看，在疫苗緊缺的前提下，確定疫苗接種優(yōu)先權(quán)就是要在這些價值觀之間取得平衡。

2.2 疫苗接種優(yōu)先權(quán)選擇的基本原則

世界衛(wèi)生組織免疫策略咨詢專家組關(guān)于新冠病毒疫苗分配的文件提到了六個分發(fā)原則(人類福祉、平等尊重、全球公平、國家公平、互惠、合法性)[16],這些倫理原則有助于確定優(yōu)先權(quán)。同時，世界衛(wèi)生組織免疫策略咨詢專家組描述了在疫苗供應非常有限的情況下應該獲得最高優(yōu)先權(quán)的群體[15]：(1)當傳染病出現(xiàn)社區(qū)傳播時，優(yōu)先接種衛(wèi)生工作者和老年人；(2)當傳染病表現(xiàn)為散發(fā)的病例或病例群時，優(yōu)先接種衛(wèi)生工作者和老年人；(3)在人群中沒有出現(xiàn)傳染病病例的情況下，優(yōu)先接種那些最有可能感染并傳播病原體的人。

不同國家的接種優(yōu)先策略基本參照上述原則。英國的政策支持對新冠病毒最易感的人應該先接種疫苗。同樣，德國也以對新冠病毒的易感性作為主要的優(yōu)先排序標準，但其目標是通過避免住院需求的增加，從而減輕醫(yī)療體系的負擔，而不僅僅是保護易感性本身[15]。與歐美國家不同的是，我國在經(jīng)歷了一系列嚴格的防疫舉措后，目前國內(nèi)沒有大面積暴發(fā)，應對的主要是境外輸入的壓力，因此，在疫苗短缺的時期，衛(wèi)生工作者和新冠病毒的高暴露人群成為首要接種對象。

3 免疫接種策略對個人接種意愿的影響

3.1 個人接種疫苗猶豫不決的原因

前文已經(jīng)分析了不同的疫苗接種策略的選擇，然而，另一些國外學者認為，政府的工作應當聚焦在提高人們的接種意愿上，而不僅僅是接種策略選擇。持這一觀點的人既不支持強制接種疫苗，也不贊成用激勵的手段促使人們接種疫苗，他們認為，分析對接種疫苗猶豫不決者所擔憂的問題，并有針對性地提供公共衛(wèi)生信息，才是解決低接種率的最佳策略[17]。

新冠病毒疫苗的臨床應用與已經(jīng)臨床應用多年的疫苗(如流感、麻疹等疫苗)之間存在著倫理上的差異。鑒于目前新冠病毒疫苗開發(fā)生產(chǎn)的速度，顯然有關(guān)其安全性和有效性的數(shù)據(jù)有限。相應的，這也意味著大家對新冠疫苗的安全性和有效性的確定性比其他常規(guī)疫苗要低得多。

從目前的調(diào)查結(jié)果來看，不同國家的人們對新冠病毒疫苗的接種意愿不同。2020年新冠病毒疫苗上市前，國外一項對19個國家的隨機樣本的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，不同國家的受訪者對新冠病毒疫苗接受度差異很大，人群中愿意接種新冠病毒疫苗的人員占比從近90%(中國)到不足55%(俄羅斯)[18]。該調(diào)查認為對政府信任度較高的受訪者更可能接受疫苗。廣州市居民的一項調(diào)查顯示，人們對新冠疫苗的知曉度較高，但疫苗上市后立即接種的積極性相對較低[19]。與常規(guī)疫苗相比，顯然對于接種新冠疫苗產(chǎn)生猶豫的人群占比要大得多，這可能意味著針對新冠病毒疫苗的猶豫不決大部分是由于風險規(guī)避而不是因為接種過程不方便。

基于風險規(guī)避的原因而拒絕接受疫苗很難靠單純的宣傳或獎勵機制來扭轉(zhuǎn)人們對接種疫苗的態(tài)度。由此，又有人提出，是否可以使用一些非現(xiàn)金或物質(zhì)的“疫苗接種獎勵”，例如，接種疫苗后可免除戴口罩或進行社會隔離的要求。但是，這種做法不一定能促使更多的人接受疫苗接種，卻有可能破壞戴口罩的社會規(guī)范。例如，一些不喜歡戴口罩的人，本來因為社會規(guī)范的原因必須戴口罩，一旦有正當理由不戴口罩(接種疫苗后可以不帶口罩)，則使戴口罩的執(zhí)法變得更加困難(需要單獨檢查疫苗接種的證明)。當然，這只是倫理層面上的討論。事實上即使接種疫苗，醫(yī)學層面上仍然支持帶口罩以及增加社交距離以阻止新冠病毒的傳播[20]。

3.2 有效溝通及信任對疫苗接種意愿的影響

Pennings等[17]認為讓大家接受新疫苗的重點是克服溝通和信任的問題。人們決定接種疫苗前，必須能夠相信政府提供的公共衛(wèi)生信息是正確的，注射到他們體內(nèi)的疫苗是安全有效的，政府已經(jīng)做出了實質(zhì)性的努力，確保所有接受疫苗的人員的權(quán)益受到保障。美國和歐洲的證據(jù)顯示，近幾十年來，人們對政府、社會機構(gòu)和其他人的信任度在下降[21]。在傳染病流行之初，混亂的信息傳遞和糟糕的社會應對也損害了社會信任。在沒有社會信任的前提下，不論強制性還是激勵性的措施都可能適得其反。

Salmon等[22]認為僅僅依靠強制或是激勵措施，忽視改善公共衛(wèi)生溝通以及扭轉(zhuǎn)人們對疫苗猶豫不決態(tài)度的情況下，很難提高人群的疫苗接受度。通過對人群的接種意愿、對影響接種意愿的因素詳細調(diào)查，將有助于公共衛(wèi)生人員提供有針對性的信息，這些詳細的數(shù)據(jù)對于提高疫苗接種率非常重要，同時還有助于破除一些關(guān)于疫苗的“神話”或錯誤信息。

總之，傳染病在人類的歷史中一直存在，新冠病毒的大流行更進一步證明了人類與傳染病的抗爭是永恒的主題。在與傳染病的抗爭過程中，個人、集體以及專業(yè)機構(gòu)之間的相互作用至關(guān)重要。本文通過對疫苗接種的倫理分析，充分證明了個人責任(如接種疫苗)、集體責任(如實現(xiàn)群體免疫)和政府責任(如在公平原則下，制定政策促進人群接種疫苗)之間的相互依存性。在基本倫理準則基礎(chǔ)上，為個人的接種意愿選擇、集體的接種政策選擇提供參考。未來，與疫苗接種決定有關(guān)的一系列責任、政策仍然是倫理學研究的重點。