朱介賓 顧鳴佳 楊 進(jìn)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院虞山醫(yī)派研究所，江蘇常熟 215516；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇南京 210023）

繆希雍是明末醫(yī)藥學(xué)家，其熟讀醫(yī)經(jīng)，精通醫(yī)理，遣方用藥不拘一格，是江蘇常熟虞山醫(yī)派的代表人物之一。繆氏所著《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》[1]，創(chuàng)造性地提出“邪氣之入必從口鼻”和“吐血三要法”等論斷和治法，補(bǔ)充了明代以前醫(yī)家認(rèn)識(shí)的不足。筆者通過(guò)研讀文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)繆希雍對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)頗具特色，既繼承前賢，又有所發(fā)展，其提出的“內(nèi)虛暗風(fēng)”觀點(diǎn)，對(duì)后世醫(yī)家有所啟示，現(xiàn)介紹如下。

1 明代以前對(duì)于中風(fēng)的認(rèn)識(shí)

1.1 金元以前對(duì)于中風(fēng)的認(rèn)識(shí) “中風(fēng)”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，是傷于外來(lái)風(fēng)邪的意思，與后世所稱的以卒然昏撲、喎僻不遂為特征的“中風(fēng)”是完全不同的概念。張仲景首次在《金匱要略》中提出“中風(fēng)”的病名，其臨床表現(xiàn)為半身不遂、喎僻、肌膚不仁、不識(shí)人、舌即難言、口吐涎等，同時(shí)提出其病機(jī)為“內(nèi)虛邪中”，認(rèn)為體內(nèi)營(yíng)血虧虛是中風(fēng)發(fā)病的根本，外來(lái)風(fēng)邪侵入是誘發(fā)因素。之后巢元方和孫思邈都繼承了這一觀點(diǎn)。所以，從張仲景開(kāi)始至金元以前，醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)的認(rèn)識(shí)和治療大都基于“內(nèi)虛邪中”這一病機(jī)。

1.2 金元時(shí)期到明代對(duì)于中風(fēng)的認(rèn)識(shí) 劉河間在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中創(chuàng)造性地提出“火熱”為中風(fēng)之本，否認(rèn)了前賢的“外風(fēng)說(shuō)”，并認(rèn)為中風(fēng)的病因是內(nèi)傷五志化火，病機(jī)是“心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也”[2]。隨后張子和肯定了劉氏的觀點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)“陽(yáng)實(shí)”病機(jī)除了劉氏所論之“心火”外，還應(yīng)注重“肝火”，一定程度上補(bǔ)充了劉氏的不足。李東垣認(rèn)為中風(fēng)之因在氣虛，創(chuàng)立清陽(yáng)湯以補(bǔ)氣舒筋通絡(luò)。朱丹溪在劉氏中風(fēng)理論基礎(chǔ)上提出中風(fēng)病因?yàn)椤疤怠薄盁帷?，治療?dāng)以清火化痰為法。綜上所述，金元四大家都否認(rèn)了漢唐以來(lái)的“內(nèi)虛邪中論”，皆以“內(nèi)傷非風(fēng)”立論，進(jìn)一步豐富了中風(fēng)的病因病機(jī)理論。

2 繆希雍辨治中風(fēng)特色

2.1 創(chuàng)立“內(nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō) 繆希雍認(rèn)為，江南之地多濕熱之氣，無(wú)西北剛猛之風(fēng)，因此江南地區(qū)中風(fēng)病因以真陰虧損為本，痰和熱為標(biāo)，其云：“往往多熱多痰，真陰既虧，內(nèi)熱彌甚，煎熬津液，凝結(jié)為痰，壅塞氣道，不得通利，熱極生風(fēng)，亦致猝然僵仆類中風(fēng)證?；虿皇∪耸?，或言語(yǔ)謇澀，或口眼歪斜，或半身不遂”[1]1，提出本病病機(jī)是“內(nèi)虛暗風(fēng)，確系陰陽(yáng)兩虛，而陰虛為多”[1]2?！皟?nèi)虛”為陰陽(yáng)兩虛，以陰虛為主；“暗風(fēng)”是痰熱膠結(jié)，熱極化風(fēng)，導(dǎo)致痰熱上沖而發(fā)中風(fēng)?！皟?nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō)較劉河間的陰虛陽(yáng)實(shí)論更進(jìn)一步，繆氏不僅繼承了劉氏中風(fēng)陰虛為本的理論，而且進(jìn)一步提出除了陰虛之外，陽(yáng)虛也可能引起中風(fēng)，同時(shí)否認(rèn)了劉氏的陽(yáng)實(shí)心火論，提出了痰熱化風(fēng)論。

2.2 治中風(fēng)分“真假內(nèi)外” 繆氏對(duì)于中風(fēng)的認(rèn)識(shí)沒(méi)有像金元四大家一樣完全否認(rèn)“內(nèi)虛邪中”論，而是分“真假內(nèi)外”為治，其云：“凡言中風(fēng)，有真假內(nèi)外之別。差之毫厘。謬以千里?！盵1]1對(duì)于外來(lái)真中者，繆氏遵從“內(nèi)虛邪中”論，并提出：“西北土地高寒，風(fēng)氣剛猛，真氣空虛之人，猝為所中。中臟者死，中腑者成廢人，中經(jīng)絡(luò)者可調(diào)理而廖?！盵1]1可見(jiàn)繆氏在治療外風(fēng)真中方面，完全繼承了金元以前醫(yī)家的理論，提出應(yīng)先散風(fēng)邪，再補(bǔ)養(yǎng)氣血，主張以小續(xù)命湯為主方治療，并指出西北高寒地多發(fā)此病，且多預(yù)后不良。在假中風(fēng)也就是內(nèi)中風(fēng)的治療方面，繆氏提出當(dāng)分兩步。第一步急則治其標(biāo)，中風(fēng)發(fā)作多見(jiàn)痰壅氣道等熱象，故應(yīng)以清熱、順氣、開(kāi)痰為法清熱降氣化痰，并提出了具體藥物，“初清熱則天門冬、麥門冬、甘菊花、白芍藥、白茯苓、栝蔞根、童便；順氣則紫蘇子、枇杷葉、橘紅、郁金；開(kāi)痰則貝母、白芥子、竹瀝、荊瀝、栝蔞仁”[1]2。第二步是補(bǔ)陰益陽(yáng)治其內(nèi)虛，中風(fēng)發(fā)作之本為人體的陰陽(yáng)虧虛，痰熱控制后當(dāng)以補(bǔ)陰陽(yáng)為原則，并列舉了常用藥物，“益陰則天門冬、甘菊花、懷生地、當(dāng)歸身、白芍藥、枸杞子、麥門冬、五味子、牛膝、人乳、白膠、黃柏、白蒺藜之屬；補(bǔ)陽(yáng)則人參、黃芪、鹿茸、大棗”[1]2。另外，繆氏強(qiáng)調(diào)中風(fēng)以痰和熱為標(biāo)，陰傷為本，治療時(shí)禁止使用風(fēng)燥之劑，燥則傷陰，散復(fù)傷氣，輕者加重，重者死亡。

2.3 首先提出內(nèi)中風(fēng)發(fā)病前的表現(xiàn) 對(duì)于內(nèi)中風(fēng)發(fā)病癥狀，自金元以來(lái)歷代醫(yī)家總結(jié)頗多，但是均未明確內(nèi)中風(fēng)發(fā)病前的表現(xiàn)?？娛显诳偨Y(jié)其長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，首先指出內(nèi)中風(fēng)“其將發(fā)也，外必先顯內(nèi)熱之候，或口干舌苦，或大便閉塞，小便短赤”[1]2，非常切合臨床實(shí)際，有助于內(nèi)中風(fēng)的防治。

2.4 治療中風(fēng)的給藥特點(diǎn) （1）繆氏在中風(fēng)治療的各個(gè)階段用藥劑量不同，初起病情緊急每日2劑，病緩后每日1劑。（2）中風(fēng)病程長(zhǎng)，治療以湯藥和丸藥結(jié)合，初期以湯劑為主，以求迅速穩(wěn)定病情，后期癥狀平穩(wěn)后以丸藥緩補(bǔ)?？娛咸匾庵赋龊笃谘a(bǔ)陰益陽(yáng)非一日之功，丸藥要“久以持之”才能徹底治愈。（3）在服藥時(shí)間方面繆氏推薦空腹服藥，以增加藥物的吸收量，達(dá)到最佳效果。

2.5 驗(yàn)案舉隅 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中記錄了繆希雍診治一例中風(fēng)患者的過(guò)程。患者于“乙卯春正月三日”，“忽患口角歪斜，右目及右耳根俱痛，右頰浮腫”，繆氏認(rèn)為患者為陰虛痰熱上攻，流串經(jīng)絡(luò)為病，按照其治療中風(fēng)的二步法予以治療[1]2。首劑以天冬、麥冬、鮮沙參、菊花、連翹、瓜蔞根、白芍清火養(yǎng)陰，為君；紫蘇子、橘紅順氣，貝母、竹瀝開(kāi)痰，俱為臣；天麻平肝息風(fēng)，為佐；甘草調(diào)和諸藥，為使。四十日后，痰火漸熄，轉(zhuǎn)方以益陰治本為主、順氣化痰為輔。以天冬、麥冬、鮮沙參、玄參、生地黃、黃柏、五味子、酸棗仁、白芍、牛膝、蓮子肉益陰，為君；紫蘇子、橘紅順氣，茯苓、貝母、瓜蔞根開(kāi)痰，俱為臣；菊花清熱，為佐；甘草調(diào)和諸藥，為使。百日后，痰火已熄，當(dāng)補(bǔ)腎陰以治本，改湯劑為丸藥。以山萸肉、沙苑子、枸杞子、生地黃、川牛膝、蓮肉、蓮須、天冬、黃柏、五味子益陰滋肝腎，為君；巴戟天、菟絲子、鹿角霜、鹿茸溫陽(yáng)，為臣；菊花清熱，為佐；砂仁順氣，為使。全方陰中求陽(yáng)，陽(yáng)得陰助而陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)平衡則疾病痊愈?？v觀醫(yī)案，繆氏始終以“內(nèi)虛暗風(fēng)”為著眼點(diǎn)，認(rèn)為患者病機(jī)以陰虛陽(yáng)傷為本，內(nèi)熱生痰化風(fēng)為標(biāo)，初診急則治標(biāo)，中期益陰滋肝腎，后期調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)治本。

3 “內(nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō)對(duì)后世醫(yī)家的影響

繆氏在前賢對(duì)中風(fēng)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出“內(nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō)，也為該理論的進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。清初顧松園在其所著的《醫(yī)鏡》中認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)是“以虛為本，而腎中火衰者少，腎中之水虛者多”，明確指出內(nèi)虛是腎陰虛和腎陽(yáng)虛，且以腎陰虛為多見(jiàn)，治療以“補(bǔ)腎壯水、清心平肝，使肝木有所制，肝血有所養(yǎng)；然必佐以降火消痰之品，大忌辛熱”為大法。顧氏提出心、肝、腎三臟在中風(fēng)發(fā)病中的重要作用，繼承了繆氏養(yǎng)陰清熱、降氣開(kāi)痰、禁風(fēng)燥之劑等諸多觀點(diǎn)，把繆氏的二步法合為一法，進(jìn)一步豐富了中風(fēng)臨床診治內(nèi)容。

清代葉天士是對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)闡發(fā)和治法方藥運(yùn)用的集大成者，在繆氏“內(nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō)的基礎(chǔ)上，葉氏的主要貢獻(xiàn)有：（1）明確中風(fēng)的病因病機(jī)。葉氏認(rèn)為精血虧虛導(dǎo)致腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)是中風(fēng)的病機(jī)，并把繆氏的“內(nèi)虛”和“暗風(fēng)”進(jìn)一步明確為精血虧虛和肝陽(yáng)上亢，使中風(fēng)理論得以完善。（2）闡述中風(fēng)的治療原則。中風(fēng)本在肝腎，腎惡燥，肝為剛臟，非柔潤(rùn)之劑不能調(diào)和。葉氏主張治療內(nèi)風(fēng)應(yīng)使用甘寒、咸寒等涼潤(rùn)的藥物，不可應(yīng)用辛溫發(fā)散類藥物。對(duì)于繆氏提出初期以清熱降氣化痰為主的治療方法，葉氏提出了非痰火為急，不可降氣泄痰，因?yàn)榇蠖鄶?shù)降氣清熱化痰藥為苦寒藥，恐進(jìn)一步損傷真陰，應(yīng)以養(yǎng)陰、息風(fēng)、潛陽(yáng)為大法，所謂“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”，“介以潛之，酸以收之，厚味以填之”，此為正治。（3）在繆氏提出陽(yáng)虛中風(fēng)的基礎(chǔ)上，葉氏提出了“陽(yáng)明絡(luò)虛”是陽(yáng)虛中風(fēng)的病機(jī)，以益氣溫陽(yáng)為治療原則。用藥方面，葉氏提出“人參為首藥，而附子、黃芪、炙甘草之類佐之”。又提出陽(yáng)虛甚者可出現(xiàn)陽(yáng)脫之候，如“有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口干眼合，撒手遺尿，失音鼾睡”，此為純陽(yáng)虛證，治療應(yīng)先急用大劑參附以回陽(yáng)。

4 結(jié)語(yǔ)

中風(fēng)是臨床常見(jiàn)病，歷代醫(yī)家一直關(guān)注、爭(zhēng)論其病因病機(jī)和理法方藥。金元以前，張仲景以外風(fēng)立論，認(rèn)為“內(nèi)虛邪中”是基本病機(jī)。其后劉河間否定外風(fēng)論，認(rèn)為“陰虛陽(yáng)實(shí)”為中風(fēng)基本病機(jī)?？娛显诖嘶A(chǔ)上提出中風(fēng)當(dāng)分內(nèi)外而治：外來(lái)真中者，遵從張仲景法以小續(xù)命湯類治療；內(nèi)中者，提出“內(nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō)，病機(jī)上以陰陽(yáng)兩虛為本，痰熱上壅為標(biāo)，治療上以初期養(yǎng)陰清熱、順氣開(kāi)痰，后期調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)為大法。此后，清代顧松園又提出腎虛為本、心肝火旺且?jiàn)A雜痰熱為中風(fēng)的基本病機(jī)，將繆氏的二步治療法合為一法。葉天士在繆氏“內(nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō)基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確“內(nèi)虛”是肝腎精血虧虛，“暗風(fēng)”是肝陽(yáng)上亢所致之內(nèi)風(fēng)，治療上提出養(yǎng)陰、息風(fēng)、潛陽(yáng)為法。由此可以看出繆氏的“內(nèi)虛暗風(fēng)”說(shuō)對(duì)于中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)起到了承上啟下的作用，也對(duì)后世中風(fēng)理論的完備做出了重大貢獻(xiàn)。