劉 洋 金秀萍 李子夜 陳勝海

1 臨床資料

患者男，59歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰2年，再發(fā)伴咯血1周，畏寒發(fā)熱1 d”于2020年7月9日入院?；颊?年前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃色黏痰，不易咳出。2018年10月3日因肋骨骨折于紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院治療，胸部CT檢查示右側(cè)第二肋骨骨折、左下肺實(shí)變伴胸腔積液，提示肺部感染(圖1)。住院期間患者出現(xiàn)低熱，體溫為37.5～38.0 ℃，予阿洛西林5 g靜脈滴注(2次/d)，治療8 d后復(fù)查胸部CT示肺實(shí)變病灶縮小，提示肺部感染較前好轉(zhuǎn)(圖2)，予以出院。出院時患者仍有低熱，后未繼續(xù)監(jiān)測體溫，仍有陣發(fā)性咳嗽。本次入院前1周患者咳嗽加重，咳中量黃色黏痰，伴痰中帶血，口服頭孢呋辛酯片0.5 g(2次/d)無效。入院當(dāng)天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，測體溫為39.5 ℃，行胸部CT檢查示雙肺肺氣腫改變，左下肺感染，空洞形成，考慮肺膿腫可能性大(圖3)；血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)16.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.879；CRP 258.6 mg/L；新型冠狀病毒核酸陰性。為進(jìn)一步診治，以“肺膿腫”收入院。既往史：患者因進(jìn)食后嘔吐1周于2020年7月6日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果提示淺表性胃炎伴膽汁反流，予奧美拉唑腸溶膠囊口服后癥狀無改善。個人史：吸煙20余年，1包/d，少量飲酒。入院后體格檢查：體溫38.9 ℃，脈率104次/min，呼吸頻率21次/min，血壓104/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；體重42 kg，BMI 14.5 kg/m2；神志清楚，精神狀態(tài)不佳，氣息動則稍促，體型消瘦；正常胸廓，兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音；心律齊，響度中等，未聞及病理性雜音；腹部平軟，劍突下壓之不適；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。入院診斷為肺膿腫。予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g(2次/d)、甲磺酸左氧氟沙星0.5 g(1次/d)靜脈滴注抗感染，氨溴索化痰，以及補(bǔ)液、退熱等治療。入院后第2天實(shí)驗室檢查示：白細(xì)胞計數(shù)17.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.866；CRP 230 mg/L；白蛋白25 g/L；降鈣素原1.4 ng/mL；INR 1.31，D-二聚體0.94 ng/mL；抗核抗體、腫瘤標(biāo)志物、乙型肝炎病毒免疫學(xué)指標(biāo)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體、尿常規(guī)均未見異常。心臟超聲檢查示左心室舒張功能減低，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣少量反流；腹部超聲檢查示肝、膽、胰、脾未見異常。經(jīng)治療后患者體溫緩慢下降，咳嗽、咳痰無改善。入院第5天(2020年7月13日)患者再次出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)40 ℃，伴畏寒。當(dāng)天復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)12.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.846，CRP 149.4 mg/L，白蛋白22.6 g/L，ALT 72 U/L；痰培養(yǎng)、痰涂片抗酸桿菌均陰性。2020年7月14日復(fù)查胸部CT示左下肺空洞病灶無明顯吸收，右肺見少許新發(fā)病灶(圖4)。2020年7月15日支氣管鏡檢查示左肺下葉支氣管開口處大量痰液，并阻塞支氣管(圖5)，予鏡下吸除痰液(圖6)。此后，患者體溫迅速下降至正常。支氣管鏡毛刷細(xì)菌培養(yǎng)、支氣管鏡肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)均提示革蘭陽性短小棒狀桿菌，未分群(圖7)；對青霉素中介，對環(huán)丙沙星敏感，對頭孢曲松、頭孢噻肟、慶大霉素耐藥。因患者支氣管鏡檢查后體溫明顯下降，考慮目前抗生素對該棒狀桿菌有效，繼續(xù)用原抗感染方案治療。入院第15天(2020年7月23日)復(fù)查胸部CT示肺膿腫明顯吸收(圖8)；復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)6.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.633；CRP 2.6 mg/L。評估患者病情好轉(zhuǎn)，予出院，囑出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星片，擇期來院復(fù)查。

2 討 論

棒狀桿菌既往多被認(rèn)為是皮膚和黏膜的定植菌，為革蘭氏陽性桿菌，有59種，雖然部分藥物敏感(簡稱藥敏)試驗結(jié)果陽性，但多被誤認(rèn)為是環(huán)境菌，常被臨床和微生物室忽視[1]。近年來，隨著醫(yī)療診斷水平的提高、免疫功能受損患者增多及新型檢查手段的廣泛應(yīng)用，多項病例報告證實(shí)棒狀桿菌感染可以成為致病菌，且有高度的耐藥性[2-4]。棒狀桿菌可引起組織及血行感染，如菌血癥、呼吸道感染、乳腺感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎等[5-6]。

棒狀桿菌感染所致肺膿腫臨床罕見，在萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺及中國知網(wǎng)2個數(shù)據(jù)庫中，以“棒狀桿菌”+“肺膿腫”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，未發(fā)現(xiàn)棒狀桿菌感染致肺膿腫的報道。Golub等[7]在1967年首次報道了1例棒狀桿菌感染所致肺膿腫，Samies等[8]報道了1例獲得性免疫缺陷綜合征伴棒狀桿菌感染致肺膿腫的病例，此后相繼有類似的病例報道[9-10]。根據(jù)已發(fā)表的病例資料，棒狀桿菌感染致肺膿腫的患者多伴有基礎(chǔ)疾病。

本例患者極度消瘦，病程較長，發(fā)現(xiàn)左肺下葉感染性病灶后未采取規(guī)律治療。本次住院時胸部CT檢查提示肺膿腫，有高熱癥狀，白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP水平均明顯升高，經(jīng)抗感染治療效果欠佳，后經(jīng)支氣管鏡檢查取肺泡灌洗液、支氣管毛刷進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均提示棒狀桿菌。初始應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與甲磺酸左氧氟沙星治療，患者體溫逐漸下降，考慮此抗感染方案治療有效。患者初始治療后體溫下降緩慢并再次出現(xiàn)高熱，考慮由痰液阻塞支氣管后引流不暢所致，于支氣管鏡下灌洗及吸除痰液后，患者體溫迅速下降。

棒狀桿菌為條件致病菌，本例患者營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生機(jī)會性致病菌感染。棒狀桿菌肺部感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性[11]，本例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，與普通肺膿腫無差別。

棒狀桿菌的實(shí)驗室診斷難度較大，陽性率低，常被實(shí)驗室誤診為環(huán)境菌。本例患者肺泡灌洗液、支氣管毛刷細(xì)菌培養(yǎng)均提示棒狀桿菌，結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，確診為棒狀桿菌感染致肺膿腫。Yang等[11]通過對棒狀桿菌肺部感染患者的臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)對診斷棒狀桿菌肺炎的作用有限，支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)、支氣管毛刷細(xì)菌培養(yǎng)有較高的陽性率。近年來，宏基因組高通量測序技術(shù)不斷完善，臨床應(yīng)用廣泛[12]，可作為棒狀桿菌感染致肺膿腫的重要輔助檢測手段。

棒狀桿菌抗生素的選擇需科學(xué)評價，研究顯示棒狀桿菌為高度耐藥菌，對青霉素耐藥率高，對環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、亞胺培南、美羅培南的耐藥率中等[13]，對萬古霉素、利奈唑胺敏感[4,14]。本例患者對青霉素中介，對環(huán)丙沙星敏感，且經(jīng)過治療后臨床判斷有效，考慮對所用抗生素敏感，推斷主要有效的藥物為左氧氟沙星，提示敏感的喹諾酮類藥物對棒狀桿菌的治療效果良好。本例患者治療成功的另一個關(guān)鍵措施是經(jīng)支氣管鏡灌洗并吸除痰液解除了支氣管阻塞。棒狀桿菌感染是否易引起支氣管阻塞目前無法判斷，有待通過分析更多的棒狀桿菌感染致肺膿腫病例資料以做出科學(xué)判斷。

綜上所述，棒狀桿菌感染所致肺膿腫臨床罕見，本病例可提示臨床醫(yī)師提高警惕，尤其關(guān)注伴有基礎(chǔ)疾病的患者。如患者合并支氣管痰液阻塞，需及早解除阻塞，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，往往能取得較好的療效。