李祥祥 張東偉

根據(jù)國(guó)家癌癥中心最新發(fā)布的《2015年中國(guó)癌癥發(fā)病與死亡統(tǒng)計(jì)》[1]顯示，肺癌仍舊是我國(guó)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。肺腺癌作為肺癌中最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型，多見(jiàn)于不吸煙者及女性。晚期肺腺癌患者多已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，病久而素體多虛，不能耐受足夠周期的化療或靶向治療，此時(shí)多以中醫(yī)中藥輔助維持治療。吾師張東偉從事臨床二十余載，對(duì)惡性腫瘤的治療有著獨(dú)到的理解，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)治療晚期肺腺癌，患者臨床療效甚佳。現(xiàn)將跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中所學(xué)張師治療晚期肺腺癌的思路總結(jié)如下及臨床醫(yī)案舉隅。

1 理論淵源

肺腺癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“肺痿”“息賁”等范疇，《靈樞·百病始生》謂：“積之始生，得寒乃成，厥乃成積”，指出積證的發(fā)生多由寒凝日久、陽(yáng)氣不足所致?！峨y經(jīng)》更是直接認(rèn)為“積者，陰氣也”。張師認(rèn)為晚期肺腺癌病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，其病機(jī)不外乎痰、瘀、毒、虛。何謂“痰”“瘀”“毒”？肺為嬌臟，不耐寒熱，易被外感六淫邪氣侵襲，寒邪久客于肺，寒性凝滯，致使肺宣發(fā)肅降功能失司，氣血津液輸布異常，痰毒血瘀聚結(jié)于肺，久而成積。何謂“虛”？即陽(yáng)氣虛，晚期肺腺癌患者，一方面年老或久病而素體陽(yáng)氣虛弱，多表現(xiàn)喘促乏力；另一方面母病久而及子，致使腎陽(yáng)虧虛，兼見(jiàn)形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便難解，此時(shí)切不可一味追求清熱解毒、攻毒祛邪，應(yīng)重視扶正固本、益氣溫陽(yáng)。正如張景岳所言：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形”，在治療時(shí)當(dāng)以“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為準(zhǔn)繩，注意溫陽(yáng)、補(bǔ)陽(yáng)藥物的使用。

2 晚期肺腺癌的陰和寒

從流行病學(xué)調(diào)查來(lái)看，肺鱗癌多見(jiàn)于男性吸煙患者，而肺腺癌多見(jiàn)于女性和不吸煙者[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能清楚地解釋這一流行病學(xué)特點(diǎn)。張師認(rèn)為可從中醫(yī)學(xué)角度解釋這一現(xiàn)象，從先天氣血方面來(lái)看，女子較男子偏弱，早在《素問(wèn)·上古天真論》中有云，女子五七見(jiàn)“陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，七七而?jiàn)“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，而男子六八見(jiàn)“陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白”，七八方見(jiàn)“天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，故女子先天元?dú)廨^男子弱。《醫(yī)宗必讀》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣據(jù)之”，可見(jiàn)陽(yáng)氣虛本身亦可以視為是肺腺癌的病因之一。另一方面女子體質(zhì)屬陰，常陰有余而陽(yáng)不足。陽(yáng)氣不足，則推動(dòng)、溫煦功能減弱，水液氣化不行，故可滋生痰飲水濕，這與腺樣分化、多有黏液形成等肺腺癌的病理特點(diǎn)相吻合。

此外，隨著分子技術(shù)的不斷發(fā)展，非小細(xì)胞肺癌的相關(guān)靶向藥物層出不窮，這使得非小細(xì)胞肺癌實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療成為可能。其中與肺腺癌關(guān)系最密切的突變基因是EGFR基因[2]，相關(guān)靶向藥物如吉非替尼、埃克替尼、奧希替尼等均已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并且患者獲益較好。張師認(rèn)為吉非替尼等EGFR-TKIs藥性多屬大熱大燥，患者久服后出現(xiàn)的皮疹、皮膚瘙癢、口干、眼干等不良反應(yīng)與靶向藥物大熱大燥之性關(guān)系密切。由藥推證，可得知肺腺癌中醫(yī)證型多屬寒。另外，相較于肺鱗癌來(lái)說(shuō)，肺腺癌對(duì)于放化療的敏感性均不高，這也側(cè)面反映其腫瘤微環(huán)境代謝不高，偏向于寒性病證的特點(diǎn)。

3 益氣溫陽(yáng)散結(jié)法剖析

根據(jù)晚期肺腺癌多“陰”、多“寒”這一特點(diǎn)，張師在臨證遣方時(shí)多重視“溫陽(yáng)”藥物的應(yīng)用。在使用太子參、生曬參、生黃芪等益氣類(lèi)藥物的同時(shí)，常配伍附片、肉桂、桂枝、菟絲子、杜仲等溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)類(lèi)藥物。針對(duì)溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)類(lèi)藥物，張師又將其具體分為3類(lèi)：通上焦、溫中焦、補(bǔ)下焦。當(dāng)患者胸悶、氣促，咳嗽，痰多稀薄時(shí)，張師多配伍桂枝、瓜蔞皮、薤白、姜半夏等取瓜蔞薤白半夏湯之意，以溫通心陽(yáng)、補(bǔ)益肺氣；當(dāng)患者出現(xiàn)腹部隱痛、氣短乏力、納呆便溏等中焦虛寒癥狀時(shí)，張師多配伍干姜、砂仁、生曬參、炒白術(shù)等合奏溫補(bǔ)脾陽(yáng)、補(bǔ)益中氣之功；當(dāng)患者怕冷、四肢不溫、倦怠嗜睡、小便清長(zhǎng)等癥狀較甚時(shí)，張師多配伍小劑量附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、菟絲子、山萸肉等寓金匱腎氣丸之意，以補(bǔ)火助陽(yáng)、溫補(bǔ)命門(mén)。此外，張師在臨床中重視中醫(yī)“辨證論治”原則，臨證加減：口干、口苦者加知母、梔子、天花粉、柴胡、麥冬等；咳嗽、痰多者加瓜蔞皮、姜半夏、膽南星等；痰中帶血者加地榆炭、側(cè)柏炭、蒲黃炭、白及、仙鶴草等；納谷不香者加二芽(炒谷芽、炒麥芽)、雞內(nèi)金等；夜寐不安者加烏梅、酸棗仁、龍骨、遠(yuǎn)志等；靶向治療后皮膚瘙癢者加苦參、白鮮皮等。

從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來(lái)看，同清熱解毒類(lèi)藥物一樣，很多溫陽(yáng)類(lèi)藥物同樣具有抗腫瘤作用。附片中含有的附子多糖和烏頭堿具有明顯的增強(qiáng)免疫力和抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[3]。桂枝提取物桂皮醛能通過(guò)激活caspase-3蛋白、抑制MMP-2分泌等抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，并且能發(fā)揮抗凝作用，改善腫瘤患者血液高凝狀態(tài)[4]。菟絲子多糖能夠選擇性抑制人肺腺癌細(xì)胞A549，而不影響正常細(xì)胞的增殖作用[5]。杜仲提取物杜仲黃酮能通過(guò)調(diào)節(jié)H22移植瘤小鼠IL-2和TNF-α的分泌進(jìn)而發(fā)揮改善免疫力和抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[6]。

4 醫(yī)案舉隅

劉某云，男，77歲。2020年3月17日初診。主訴：左側(cè)胸部疼痛3個(gè)月余，伴間斷咯血5 d。患者2019年11月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸部疼痛不適，于外院行胸部CT平掃示：左肺下葉占位伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。后行PET-CT檢查示：左肺下葉占位，縱膈、左肺門(mén)及左側(cè)鎖骨上窩處淋巴結(jié)增大；右肺及肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，伴FDG代謝明顯增高。行“纖維支氣管鏡活檢”病理示：肺腺癌?；驒z測(cè)：EGFR基因野生型。行“培美曲塞(PEM)1 g d1+卡鉑(CBP)400 mg d1”方案化療3個(gè)周期，2020年3月份初診時(shí)，癥見(jiàn)：神志清楚，精神萎軟，嗜睡，左側(cè)胸部疼痛，咳嗽，咳少量白色黏痰，夾有少量血絲，神疲乏力，四肢怕冷，不思飲食，夜寐一般，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)辨病辨證：老年晚期肺腺癌，肺腎陽(yáng)虛證。中醫(yī)治則：溫陽(yáng)散寒，化痰散結(jié)。處方如下：生曬參(另煎)10 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，桂枝10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，枳殼15 g，厚樸10 g，側(cè)柏炭10 g，仙鶴草20 g，北沙參15 g，赤芍10 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，谷芽10 g，建曲15 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，早晚飯后分服，15劑。

2020年4月4日二診?；颊呔褫^前好轉(zhuǎn)，神疲乏力、四肢怕冷癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰減少，無(wú)咯血，偶有胸悶，納谷不香，夜寐一般，二便尚可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。遵前方，減側(cè)柏炭、北沙參，加雞內(nèi)金10 g，薤白10 g。共15劑，煎服方法同前。

2020年4月20日三診?；颊呱袂?，精神可，食欲明顯改善，偶有刺激性干咳，無(wú)胸悶、胸痛，四肢尚溫，夜寐一般，二便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。遵二診處方基礎(chǔ)上，減薤白、菟絲子，加合歡皮10 g，酸棗仁12 g。共15劑，煎服方法同前。

此后門(mén)診定期調(diào)整中藥治療，患者生活質(zhì)量明顯提高，定期復(fù)查CT及腫瘤標(biāo)志物，病灶較平穩(wěn)。

按：此案為老年晚期肺腺癌患者，其基本病機(jī)為年老體弱，陽(yáng)氣虛損，推動(dòng)溫煦無(wú)力，而致氣滯血瘀痰凝交結(jié)于肺，日久而發(fā)為癌瘤。初診時(shí)已行“PEM+DDP”方案化療3個(gè)周期，患者正虛未愈，又加之藥毒損害，致使生活質(zhì)量下降，精神萎靡、神疲乏力、肢冷癥狀明顯，伴咳嗽、咳痰、痰中帶血，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉細(xì)弱。張師認(rèn)為治宜溫陽(yáng)散寒，化痰散結(jié)，初診處方中生曬參、杜仲、菟絲子、桂枝益氣溫陽(yáng)散寒，枳殼、厚樸等化痰散結(jié)，患者癥見(jiàn)咯血，故加側(cè)柏炭、仙鶴草止血，考慮患者“PEM+DDP”方案化療結(jié)束后不久，故稍加清熱藥物，一則預(yù)防大熱大燥化療藥物使用后的不良反應(yīng)，二則防治溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)太過(guò)而生內(nèi)熱， 三則增強(qiáng)中藥抗腫瘤的效果。

5 總結(jié)

隨著James P.Allison和Tasuku Honjo二人因在“癌癥免疫治療”領(lǐng)域的杰出成就而獲得2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，惡性腫瘤免疫治療再次被人們重視起來(lái)，各種免疫治療藥物也在臨床及試驗(yàn)中取得了矚目的成果。張師認(rèn)為免疫治療的原理與中醫(yī)“扶正祛邪”理論不謀而合，惡性腫瘤的治療從傳統(tǒng)放化療到靶向治療，再到免疫治療的發(fā)展，與中醫(yī)以“攻”“消”“清”為主，一味追求清熱解毒、攻毒散結(jié)，到“補(bǔ)”“溫”“養(yǎng)”，重視扶正祛邪、益氣溫陽(yáng)治療思路的轉(zhuǎn)變類(lèi)似。并且在此基礎(chǔ)上將溫陽(yáng)思想細(xì)分為通上焦、溫中焦、補(bǔ)下焦，從而針對(duì)性地進(jìn)行治療。其次，要以“患者”，而非以“疾病”為主體。要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的靈活思維去看待癌瘤?；颊唧w質(zhì)尚可，正氣盛，則積極放化療、靶向治療、免疫治療等，同時(shí)予以中藥治療，達(dá)到“增效減毒”的目的，同時(shí)有效抑制機(jī)全細(xì)胞的惡變?；颊唧w質(zhì)較差，正氣不足，則以“留人”為先，以顧護(hù)正氣、改善患者生活水平為目的，待體質(zhì)好轉(zhuǎn)后再考慮行放化療等。切忌固化思想，一味追求單一治則，進(jìn)而導(dǎo)致當(dāng)補(bǔ)者未補(bǔ)，當(dāng)瀉者未瀉。