張航 安景輝 劉蘇 馬千里 石鳳梧

近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）迅猛發(fā)展，現(xiàn)階段單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的TAVR 治療仍以經(jīng)心尖入路為主，同時(shí)一些有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心在嘗試以更簡捷、微創(chuàng)的經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 作為該類患者的替代治療方案[1-3]。我國單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 治療的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)匱乏，相關(guān)研究開展較少。本研究總結(jié)了我中心行經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 的單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病例，并對(duì)其圍手術(shù)期資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討Venus-A瓣膜支架經(jīng)股動(dòng)脈入路置入治療單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年9 月—2022年2月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科接受經(jīng)股動(dòng)脈入路TAVR治療的單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者18 例，其中男性12 例，女性6 例，平均年齡（68.33±5.18）歲，術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)4 例，心功能Ⅳ級(jí)14 例，平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為46.35%，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為6.91%～13.43%。術(shù)前合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。? 例（無需行介入治療或外科搭橋手術(shù)），高血壓13 例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例，糖尿病6 例，陳舊性腦梗死3 例。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前存在不同程度的心力衰竭癥狀（咳嗽、咳痰、夜間不能平臥、雙下肢水腫等），心功能分級(jí)達(dá)Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上；（2）主動(dòng)脈瓣病變?yōu)橹卸燃耙陨蠁渭兎戳?；?）藥物治療效果不佳；（4）高危、不宜行外科開胸手術(shù)或外科手術(shù)禁忌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并主動(dòng)脈瓣狹窄；（2）合并其他心臟疾病需行同期手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法 全身麻醉后，自頸部穿刺置入右心室起搏導(dǎo)管，肝素化。經(jīng)左股動(dòng)脈穿刺置入豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。右股動(dòng)脈穿刺送入AL2導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左心室，將AL2 導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2 導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2 導(dǎo)管；交換20 F 大鞘，準(zhǔn)備進(jìn)行瓣膜釋放。選擇工作體位。沿超硬導(dǎo)絲送入預(yù)裝的介入瓣膜支架系統(tǒng)，部分釋放后超速起搏，逐步釋放Venus-A 瓣膜支架。釋放完畢行主動(dòng)脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠狀動(dòng)脈開口，舒張期無/少量反流。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示瓣膜啟閉好，無/少量反流。對(duì)于舒張期反流呈中度及以上者，采取球囊后擴(kuò)、行“瓣中瓣”手術(shù)等策略。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，縫合切口，術(shù)畢安返監(jiān)護(hù)病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中“瓣中瓣”置入的情況；觀察術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥包括死亡、大血管損傷、穿刺部位出血、腦血管事件、圍術(shù)期心肌梗死、心律失常、主動(dòng)脈瓣反流、急性腎損傷等情況。

2 結(jié)果

18 例患者均順利完成手術(shù)，并成功置入Venus-A 瓣膜支架25 枚（6 例實(shí)施了“瓣中瓣”手術(shù)，其中1 例“瓣中瓣”手術(shù)共置入Venus-A 瓣膜支架3 枚），“瓣中瓣”置入率為33%。術(shù)后輕度瓣周反流15 例，其余患者無瓣周反流；術(shù)后新發(fā)一過性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯后轉(zhuǎn)為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1 例，其余患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。患者術(shù)后1 周均順利出院。

3 討論

在西方國家，主動(dòng)脈瓣狹窄是最常見的主動(dòng)脈瓣膜疾病，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。然而，我國主動(dòng)脈瓣膜疾病的流行病學(xué)特征不同于國外，我國主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)病率高于狹窄。1 項(xiàng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院單中心超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)檢索顯示，2005—2013 年經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的數(shù)量為中度以上主動(dòng)脈瓣狹窄患者數(shù)量的3 倍[4]。長海醫(yī)院1 項(xiàng)長達(dá) 20 年的心臟外科數(shù)據(jù)研究顯示，在擬行外科主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)的人群中，主動(dòng)脈瓣反流比例明顯高于狹窄[5-6]。

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因有二，一為主動(dòng)脈瓣葉本身病變，二為主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈病變所致。前者常見的原因有老年性瓣葉鈣化、二葉畸形、風(fēng)濕性/感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等。導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈方面的原因主要是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張/瘤、馬方綜合征、主動(dòng)脈夾層等[7]。在西方國家，引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的最常見病因是先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及老年退行性病變，而在我國，風(fēng)濕性心臟病則是引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要原因[8]。

開胸體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣膜疾病的傳統(tǒng)方法，也是目前治療主動(dòng)脈瓣膜疾病應(yīng)用最廣泛的方法[9-10]。然而，對(duì)于高齡、高危或存在外科手術(shù)禁忌的患者，傳統(tǒng)的開胸主動(dòng)脈瓣置換大大增加了該類患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后往往不佳。2002 年全球首例TAVR 成功實(shí)施，該手術(shù)在介入條件下將組裝完備的人工主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動(dòng)脈瓣膜處，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病變瓣膜功能上的置換，是瓣膜置換領(lǐng)域內(nèi)革命性的進(jìn)步[1]。TAVR 以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)迅速為人們所接受并得到了廣泛的推廣[11]。TAVR 現(xiàn)已成為高齡、高危、外科手術(shù)禁忌患者治療主動(dòng)脈瓣膜疾病的一線方案。

TAVR 在早期主要用于解決患者的主動(dòng)脈瓣狹窄問題，單純性主動(dòng)脈瓣反流是TAVR 手術(shù)的相對(duì)禁忌。隨著社會(huì)老齡化問題的不斷加劇，出現(xiàn)越來越多的高齡、高危主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全卻無法耐受外科開胸手術(shù)的患者，故國內(nèi)最新指南亦將單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全納入了TAVR 的相對(duì)適應(yīng)證。部分心臟中心亦嘗試應(yīng)用自膨式介入瓣膜對(duì)該類患者進(jìn)行TAVR 治療[3,12-14]。相對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄，開展TAVR 治療單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的挑戰(zhàn)更大，難度更高，其原因可能為：（1）單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者自體瓣膜鈣化程度較輕，甚至不伴鈣化，缺乏穩(wěn)固的錨定區(qū)，導(dǎo)致介入瓣膜支架更容易發(fā)生移位、下滑[15]；（2）單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈易發(fā)生病理性擴(kuò)張，導(dǎo)致介入瓣膜支架更易發(fā)生移位，甚至可能由于病理性擴(kuò)張極大，致使瓣環(huán)面積超過最大型號(hào)的介入瓣膜面積而無法手術(shù)[16-17]。（3）單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的心臟儲(chǔ)備往往更差，病情更危重，治療效果不如主動(dòng)脈瓣狹窄[18]。因此，TAVR在治療單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全方面發(fā)展較為 緩慢。

本研究中所有患者均成功實(shí)施了經(jīng)股動(dòng)脈TAVR，并順利完成了Venus-A 瓣膜支架的置入。雖然單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例術(shù)中瓣膜支架容易移位，導(dǎo)致“瓣中瓣”置入率較高，但術(shù)后瓣周反流程度均較輕，對(duì)瓣膜功能及心功能影響均不大，術(shù)后所有患者心力衰竭癥狀均有不同程度的減輕或消失。1 例病例術(shù)后新發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)對(duì)癥治療后，轉(zhuǎn)歸為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，避免了永久起搏器的植入。該例病例術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，考慮與術(shù)前已存在的不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、自膨式瓣膜局限性、選擇瓣膜過大、瓣膜置入位置過深等原因有關(guān)。所有患者術(shù)后 1 周均順利出院，應(yīng)用Venus-A 瓣膜支架經(jīng)股動(dòng)脈入路置入治療單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全療效滿意，安全性高。

結(jié)合本研究，我們總結(jié)出如下經(jīng)驗(yàn)：（1）對(duì)于單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例，術(shù)前要充分分析患者的影像學(xué)資料，切實(shí)做好TAVR病例篩選工作（瓣環(huán)＞28 mm、升主動(dòng)脈超過40 mm、左室流出道過寬而致主動(dòng)脈根部解剖呈“喇叭口”狀的病例慎選）并制定嚴(yán)密合理的手術(shù)方案及相關(guān)應(yīng)急預(yù)案；（2）由于單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病例主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且缺乏錨定區(qū)，介入瓣膜支架容易發(fā)生移位下滑，推薦手術(shù)釋放策略選擇高位或零位釋放，釋放時(shí)注意“快放”原則，嚴(yán)防瓣膜支架下滑；（3）在釋放過程中應(yīng)注意超速起搏，在血壓下降、心率穩(wěn)定后，方可開始釋放；在釋放過程中3 位術(shù)者應(yīng)密切協(xié)調(diào)，第一術(shù)者做好介入系統(tǒng)的把控，第二術(shù)者協(xié)調(diào)好瓣膜釋放節(jié)奏，第三術(shù)者做好導(dǎo)絲的把控，嚴(yán)防瓣膜支架下滑；（4）靈活運(yùn)用“瓣中瓣”技術(shù)及球囊后擴(kuò)技術(shù)，合理解決術(shù)后瓣周漏的問題；（5）術(shù)中一旦發(fā)生需開胸處理的不可逆性手術(shù)事件，應(yīng)果斷開胸處理，以免耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

雖然經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 治療單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)險(xiǎn)高，但經(jīng)一系列實(shí)踐研究證明，該方法為治療單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的合理、有效手 段[19-20]。