夏天宇 朱云鵬 趙強(qiáng)

Carpentier 等[1]于1973 年首次報(bào)道將橈動(dòng)脈（RA）應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。RA具有容易獲取、直徑與冠狀動(dòng)脈（冠脈）相似、可達(dá)任意靶血管、遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，在目前國(guó)內(nèi)外指南中，RA 是繼左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）之后推薦等級(jí)最高（Ⅰ類推薦，B 級(jí)證據(jù)）的動(dòng)脈橋血管[2-3]。雖然使用RA 的多支動(dòng)脈或全動(dòng)脈化CABG 逐漸成為冠脈外科的主流，但如何合理選擇RA 并保障其良好的遠(yuǎn)期療效一直是研究熱點(diǎn)。

1 RA橋血管的閉塞率

橋血管的通暢率是評(píng)價(jià)CABG 血運(yùn)重建效果的重要指標(biāo)，RA 橋血管術(shù)后的閉塞率各研究結(jié)果有差異。

1.1 觀察性研究

由于既往缺乏統(tǒng)一的指南規(guī)范，各中心報(bào)道的RA 通暢率存在差異，術(shù)后1 年的RA 橋血管閉塞率為8%～10%[4-6]，術(shù)后5 年為5%～26%[7-9]，10 年為17%～22%[10-11]。

在上述觀察性研究中，許多患者直到出現(xiàn)癥狀才會(huì)進(jìn)行橋血管的影像學(xué)檢查，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)并不能反映RA 的真實(shí)閉塞率。分別對(duì)存在及不存在心肌缺血癥狀的患者行造影檢查發(fā)現(xiàn)，前者RA 橋血管的閉塞率約為后者的2 倍（26.0%對(duì)11.9%，P＜0.001）[9]。

1.2 隨機(jī)對(duì)照研究

RA 的閉塞率在許多隨機(jī)對(duì)照研究中均有報(bào)道。Song 等[12]報(bào)道RA 橋血管1 年閉塞率為2.6%。Buxton 等[13]報(bào)道5 年閉塞率為5%～14%。Collins等[14]報(bào)道5 年閉塞率為1.7%。Buxton 等[15]報(bào)道10 年閉塞率為11%～15%。Gaudino 等[16]匯總了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果后，估測(cè)4年閉塞率為8.1%，且每1 000 例患者每年發(fā)生19 例閉塞。

盡管不同隨機(jī)對(duì)照研究中RA 閉塞率不一致，術(shù)中操作方法也不盡相同，但都證實(shí)了RA 與大隱靜脈橋相比，具有通暢率高和心血管不良事件發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)[16]。

2 RA橋血管閉塞的發(fā)生機(jī)制

2.1 痙攣

RA 的平滑肌占比很高，在受到外界刺激時(shí)容易發(fā)生痙攣，但移植到冠脈循環(huán)后，RA 會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能上的變化，從而改善痙攣反應(yīng)[17]。首先是移植后局部一氧化氮增多及血流壓力升高導(dǎo)致內(nèi)徑增大；其次是血管壁中層變薄，血管壁彈性成分增多，導(dǎo)致平滑肌成分減少。這使得RA 變得與LIMA 一樣，血管壁以彈性成分為主，對(duì)引起動(dòng)脈收縮痙攣的因素不敏感。術(shù)后RA 痙攣持續(xù)時(shí)間尚待進(jìn)一步研究，而根據(jù)幾項(xiàng)鈣通道阻滯劑（CCB）抑制痙攣的研究推測(cè)，一般不超過1 年[18-19]。

2.2 內(nèi)膜增生

Curtis 等[20]很早就發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增生是RA 閉塞的重要原因。內(nèi)膜增生是血管為了維持正常的血流和血管壁張力而發(fā)生的生理性改變，通常并不會(huì)限制橋血管流量。但與橋血管近端相比，遠(yuǎn)端的內(nèi)膜增生則會(huì)明顯影響內(nèi)徑[21]，當(dāng)RA 近端直接吻合于升主動(dòng)脈時(shí)，更容易發(fā)生內(nèi)膜增生。此外，經(jīng)RA 的冠脈介入手術(shù)也會(huì)引起RA 的內(nèi)膜破壞和增生。

2.3 動(dòng)脈粥樣硬化

RA 橋血管閉塞的另一重要原因是動(dòng)脈粥樣硬化。RA 只有單層彈性膜，且血管壁有許多窗孔，容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，與乳內(nèi)動(dòng)脈（0.7%）相比，RA（5%）的動(dòng)脈粥樣硬化更常見[22]。且在糖尿病或腎功能不全的患者中，RA 因?yàn)榘l(fā)生病變而無法用作橋血管的概率會(huì)更高。在吻合于冠脈循環(huán)之后，橋血管內(nèi)壁出現(xiàn)的內(nèi)膜增生，會(huì)與鄰近相對(duì)正常的血管壁在功能和形態(tài)上形成差異。此時(shí)血液中過多的脂質(zhì)就會(huì)傾向于沉積在過度增生的內(nèi)膜中，進(jìn)而引起動(dòng)脈粥樣硬化。內(nèi)膜增生與動(dòng)脈粥樣硬化常伴隨發(fā)生，最終導(dǎo)致橋血管閉塞。

2.4 中層鈣化

RA 橋血管的病變類型還包括中層鈣化，但即使動(dòng)脈中層鈣化病變廣泛，也很少與內(nèi)膜增生伴隨出現(xiàn)，所以血管內(nèi)徑一般不受影響。中層鈣化與動(dòng)脈粥樣硬化也不相關(guān)。

3 影響RA橋血管閉塞的危險(xiǎn)因素

3.1 患者因素

患者因素是RA 閉塞的首要原因，包括周圍血管病、糖尿病和高齡，而性別因素尚有爭(zhēng)議。盡管術(shù)前超聲可以篩查RA 有無病變，但患者如果具備上述特征，RA 在CABG 后仍容易閉塞。Desai 等[23]發(fā)現(xiàn)，周圍血管疾病是術(shù)后1 年內(nèi)閉塞的重要危險(xiǎn)因素（OR＝5.0，95%CI：1.9～13.3）。Gaudino 等[16]在綜合了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)高齡（HR＝1.11，95%CI：1.03～1.20）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而女性（HR＝0.3，95%CI：0.11～0.79）是獨(dú)立保護(hù)因素。Bartnes 等[24]發(fā)現(xiàn)糖尿?。∣R＝27，95%CI：2.1～330）和女性（OR＝5.9，95%CI：1.7～ 21）是術(shù)后2～3 年RA 橋血管閉塞的危險(xiǎn)因素。

3.2 移植部位

橋血管通暢率與其移植的冠脈區(qū)域有著密切聯(lián)系。前降支供血范圍廣泛、血流量需求大，吻合到此處的橋血管通常通暢率較高。而右冠脈灌注范圍通常僅限于纖薄的右心室心肌，吻合至此處的橋血管通暢率一般較低。同樣，RA 血運(yùn)重建的冠脈灌注范圍越廣，通暢率也越高。與吻合到前降支相比，吻合到右冠脈的RA 通暢率顯著降低（RR＝1.8，95%CI：1.2～2.9）[25]；與吻合至回旋支相 比時(shí)，也有這樣的趨勢(shì)[26]。Achouh 等[9]報(bào)道術(shù)后7年時(shí)，吻合到對(duì)角支的RA 通暢率（93.1%）比吻合到回旋支（82.5%）或右冠脈（77.6%）都高。因此，應(yīng)優(yōu)先將RA 移植至灌注范圍廣、流量大的區(qū)域，如ROMA 研究就在LIMA 血運(yùn)重建前降支的金標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將RA 移植至回旋支系統(tǒng)[27]。

3.3 競(jìng)爭(zhēng)性血流

競(jìng)爭(zhēng)性血流是RA 橋血管閉塞的重要原因。與吻合于重度病變冠脈相比，吻合于中度病變冠脈的RA 吻合口通暢率通常較低。Achouh 等[9]報(bào)道與有癥狀的患者相比，術(shù)前沒有明顯心絞痛等癥狀，即冠脈病變可能相對(duì)較輕的患者，CABG 后RA橋血管閉塞率更高（26.0%對(duì)11.9%，P＜0.001）。Maniar 等[25]報(bào)道了RA 橋血管通暢的患者，其冠脈的平均狹窄程度為82%，而閉塞病例的冠脈平均狹窄程度為71%。目前指南推薦RA 移植至左冠脈系統(tǒng)，冠脈狹窄程度應(yīng)＞70%；而移植至右冠脈系統(tǒng)，狹窄程度應(yīng)＞90%[3]。

3.4 復(fù)合橋

RA 近端可以選擇直接吻合于升主動(dòng)脈或其他橋血管（以LIMA 為主）形成復(fù)合橋。復(fù)合橋的優(yōu)勢(shì)是在非體外循環(huán)下行CABG 時(shí)，無需對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行操作，從而減少主動(dòng)脈內(nèi)壁斑塊脫落引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但其劣勢(shì)在于手術(shù)操作復(fù)雜，如需灌注多支冠脈時(shí)，血流來源可能受限。

Jung 等[28]發(fā)現(xiàn)，與將RA 吻合于其他橋血管形成復(fù)合橋相比，RA 近端吻合于升主動(dòng)脈時(shí)5 年內(nèi)通暢率更高。但也有研究發(fā)現(xiàn)上述2 種方式的中期[8]或遠(yuǎn)期[26]通暢率并無明顯差異。至于復(fù)合橋是否影響遠(yuǎn)端心肌灌注，術(shù)中瞬時(shí)血流監(jiān)測(cè)并沒有發(fā)現(xiàn)2 種方式的流量有顯著差異（35.9 mL/min 對(duì) 36.5 mL/min，P＝0.709）[29]。

因此，在主動(dòng)脈操作引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的概率比較低時(shí)，應(yīng)優(yōu)先將RA 橋血管的近端吻合于升主動(dòng)脈。

3.5 序貫吻合

序貫吻合可以增加橋血管流量，進(jìn)而提高通暢率。與單個(gè)遠(yuǎn)端吻合相比，RA 橋血管序貫吻合時(shí)通暢率更高。Achouh 等[9]報(bào)道，作序貫吻合時(shí)RA橋血管可能具有更高的7 年通暢率（91%對(duì)82%，P＝0.08）。此外，序貫吻合的RA 橋血管近端或遠(yuǎn)端因閉塞或高度狹窄失去功能時(shí)，剩余的通暢部分仍然可以發(fā)揮作用[10]。與大隱靜脈不同的是，由于RA 直徑較小，序貫吻合技術(shù)難度大，菱形吻合時(shí)容易出現(xiàn)V 形成角。

3.6 橋血管獲取方法

開放切口、帶蒂、不接觸（no-touch）技術(shù)是獲取RA 的標(biāo)準(zhǔn)方法，可以減少對(duì)RA 的刺激和損傷，從而提高通暢率。盡管內(nèi)窺鏡下獲取RA 可以降低術(shù)后傷口感染、血腫以及神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但在通暢率方面并無顯著優(yōu)勢(shì)[30]。骨骼化獲取RA 比帶蒂獲取可以得到更長(zhǎng)的RA，但也容易造成損傷及痙攣，而兩者1 年的通暢率都很高[31]。此外，不接觸技術(shù)也可提高RA 橋血管通暢率。

3.7 抗痙攣藥物

術(shù)中及圍術(shù)期通常使用CCB 預(yù)防RA 痙攣，以降低閉塞發(fā)生率。Yoshazaki 等[32]報(bào)道，術(shù)中采用維拉帕米-硝酸甘油溶液處理RA，可顯著降低1 年 閉塞率（OR＝0.22，P＝0.037)。然而，術(shù)后是否需要長(zhǎng)期使用CCB 一直存在爭(zhēng)議，目前推薦CCB 使用至術(shù)后6 個(gè)月。Gaudino 等[19]綜合了6 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究近4.5 年的影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與不使用CCB 的患者相比，術(shù)后使用至少1 年CCB 可明顯改善中期通暢率（HR＝0.2，95%CI：0.08～0.49，P＜ 0.001）。在另一項(xiàng)研究中，術(shù)后1 年是否停用CCB并不影響RA 橋血管5 年通暢率[18]。

其他抗痙攣藥物還包括罌粟堿、米力農(nóng)和尼可地爾等。

4 展望

為進(jìn)一步提高CABG 遠(yuǎn)期療效，多支動(dòng)脈或全動(dòng)脈化CABG 將是冠脈外科的主流。RA 作為一種優(yōu)越的動(dòng)脈橋血管材料，其生理特征、移植后病變機(jī)制、最佳的患者選擇等還有待更深入的研究。