夏夢麗 楊秀慧 吳莉 王浩然 謝橋濤

1 哺乳期高血壓概述

近年來，隨著“兩孩”、“三胎”政策的放開，我國孕產婦的平均分娩年齡增至28.18 歲[1]，妊娠期高血壓患病率增加，哺乳期高血壓患病率也隨之增加。哺乳期降壓藥物的選擇，要兼顧母嬰雙方的安全，充分考慮用藥的潛在風險和收益[2]。

2 用藥安全性分級

哺乳期藥物安全分為5 級：1 級最安全；2 級較安全；3 級中等安全，僅在權衡對嬰兒的利大于弊后才能使用；4 級可能危險；5 級禁忌[3]。美國兒科協會對能否在哺乳期使用的藥物進行了建議：禁用即哺乳期不宜使用；對乳兒有顯著影響的藥物，應慎用；對乳兒的作用尚不明確的藥物，應權衡利弊；適用即在哺乳期可以使用[4]。

3 哺乳期婦女降壓藥物選擇

哺乳期的用藥需要考慮藥物經乳汁分泌的濃度、對產婦及嬰兒的影響等因素。英國國家婦女和兒童健康合作中心回顧和總結了一系列的研究結果發(fā)現，新生兒經母乳接觸到甲基多巴的可能性比較小，是安全的；雖然有證據顯示甲基多巴與產后抑郁沒有直接關系，但仍不推薦在產后有抑郁癥高風險的時期使用[5]；對母乳喂養(yǎng)的母親安全的一線抗高血壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平和依那普利，分娩后持續(xù)高血壓或蛋白尿的婦女應轉診至專科[6]。不推薦使用利尿劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）[7]。

3.1 血管緊張素轉化酶抑制劑

血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）包括卡托普利、貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等，這些藥物的哺乳期分級均為2 級，在乳汁中濃度較低或微量，對新生兒影響較小?？ㄍ衅绽⒁滥瞧绽袜瞧绽谌橹械臐舛葍H是血液中濃度的1%～2%。美國兒科學會認為這些藥物與母乳喂養(yǎng)相容[4,8-9]，但需注意在早產兒及新生兒腎功能衰竭者中不可使用。目前尚無關于在母乳喂養(yǎng)婦女中使用ARB 的臨床研究數據，故不推薦哺乳期使用ARB[10]。

3.2 β受體阻滯劑

常用的β 受體阻滯劑普萘洛爾和拉貝洛爾的哺乳期藥物分級為2 級；美托洛爾、卡維地洛和比索洛爾的哺乳期藥物分級為3 級。β 受體阻滯劑在乳汁中的濃度主要受到其蛋白結合率的影響。阿替洛爾與血漿蛋白結合率僅約10%，普萘洛爾與血漿蛋白結合率約為90%。阿替洛爾進入乳汁的量要比普萘洛爾多[11]。拉貝洛爾是一種具有血管α1受體阻滯能力的非選擇性β 受體阻滯劑，對妊娠期高血壓患者，它幾乎與甲基多巴一樣安全和有效，是甲基多巴的替代品[12]。拉貝洛爾蛋白結合率約50%，半衰期3.5～4.5 h，美國兒科協會推薦拉貝洛爾可以在哺乳期使用[2]。拉貝洛爾幾乎不會對新生兒心率產生影響[13]，有報道稱較高劑量時可能會導致新生兒低血糖?；颊呖赡軙霈F疲勞、嗜睡、運動不耐受、外周血管收縮、睡眠障礙和支氣管痙攣等不良反應，但因不良反應而停藥的患者不多[14]。美國兒科協會認為美托洛爾可用于母乳喂養(yǎng)[15]。動物實驗表明，卡維地洛可泌到乳汁中，建議對嬰兒可能面臨的風險與母親的獲益進行權衡。在阿替洛爾治療期間，母乳喂養(yǎng)存在潛在風險，美國兒科協會建議使用比阿替洛爾更安全的替代品[16]。在開始使用β 受體阻滯劑或增加劑量后，應監(jiān)測嬰兒是否有腎上腺素能阻滯的體征和癥狀，如呼吸抑制、低血糖、嗜睡和心動過緩等[11]。

3.3 鈣離子拮抗劑

常見的鈣離子拮抗劑硝苯地平、維拉帕米、氨氯地平，在哺乳期的分級分別為2 級、2 級、3 級。硝苯地平是妊娠期高血壓的常用降壓藥，各國的相關指南均推薦用于妊娠期高血壓疾病的治療，是哺乳期母親安全的一線降壓藥物[6]。氨氯地平用于妊娠期及產后的相關藥理學資料非常有限。氨氯地平的分子結構與硝苯地平相似，妊娠期使用氨氯地平可能是安全的，產后高血壓婦女也可考慮使用氨氯地平[17]。地爾硫卓和維拉帕米是母乳喂養(yǎng)時可使用的安全藥物[4]。

3.4 利尿劑

利尿劑氫氯噻嗪和吲達帕胺在哺乳期藥物分級中均為2 級，哺乳期高血壓的母親可以應用[2]。理論上利尿劑可能會引起水電解質紊亂，哺乳期應避免使用。螺內酯衍生物具有弱的抗雄激素作用，一般也不推薦使用[10]。

3.5 其他降壓藥

甲基多巴在妊娠和哺乳期使用的安全性和有效性較為肯定[18]。甲基多巴的不良反應有浮腫、口干、焦慮等，少數人長期用藥可能會出現肝功能異常[19]。不良反應是由于中樞α2 受體激動造成的。

胍法辛可以導致男性和非哺乳期女性的血清催乳素降低，但其對母乳喂養(yǎng)的影響尚不清楚，不建議使用[11]。

總之,哺乳期降壓藥物的選擇要兼顧母嬰雙方安全，充分考慮到嬰兒的月齡和健康狀態(tài)；選用哺乳期藥物分級中的1～2 級藥物；適時哺乳，避免在乳汁中的藥物濃度高峰期哺乳；用藥期間應注意觀察嬰兒的反應，監(jiān)測嬰兒的生命體征和發(fā)育情況；在治療有效的前提下，最大限度地降低藥物對母嬰的不利影響。