劉曉琴， 陳穎， 石鈺琳， 金瓊瓊， 周娟， 林麗， 宋一丹， 魏莎， 黃紅麗， 劉亞琴

腎病綜合征是兒童常見且高發(fā)的腎臟疾病之一，其發(fā)病率在兒童泌尿系統(tǒng)疾病中排名第二，該疾病主要有四類臨床表現(xiàn)，即低蛋白血癥、蛋白尿、水腫和高膽固醇血癥[1-2]。近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，兒童原發(fā)性腎病的檢出率不斷提高。腎病綜合征作為兒童慢性病之一，具有病程特殊、病情反復(fù)發(fā)作且需要長(zhǎng)期治療等特點(diǎn)，導(dǎo)致此類疾病患兒在忍受疾病造成的生理不適外，還會(huì)受到多方影響，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的心理問題[3-4]。沙盤游戲療法是一種專門針對(duì)青少年的心理治療方案，主要是通過沙盤場(chǎng)景構(gòu)建展示患兒潛意識(shí)，促進(jìn)其意識(shí)與潛意識(shí)進(jìn)行融合，同時(shí)該操作方案還具有自由性、趣味性和實(shí)用性等優(yōu)勢(shì)，使得其在臨床接受度相對(duì)較高[5-7]。近年有研究指出，沙盤游戲療法對(duì)兒童社交焦慮具有較好的改善作用，另有研究也發(fā)現(xiàn)，該治療方案應(yīng)用沙世界幫助患兒重建混亂的內(nèi)心及自我，從而對(duì)社交障礙兒童生活質(zhì)量也有一定改善，這使得該治療方案已逐漸由針對(duì)特殊患兒群體治療轉(zhuǎn)向?qū)哂行睦硇袨閱栴}患兒的治療[8-10]。因此，本研究對(duì)少年腎病綜合征患兒使用沙盤游戲療法，觀察該治療方案對(duì)患兒心理特征、社交焦慮及生活質(zhì)量的影響，為少年腎病綜合征患兒的心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用便利抽樣方法抽取武漢市某三甲醫(yī)院2018年5月—2021年5月收治的700例少年腎病綜合征患兒作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各350例。對(duì)照組男164例，女186例；年齡7～14歲，平均(10.32±2.24)歲。觀察組男174例，女176例；年齡7～14歲，平均(10.51±2.40)歲。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患兒均符合《兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一)》[11]中兒童腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組患兒年齡在7～14歲間，性別不限；③均為初次入院接受激素治療的患兒，此前未接受其他相關(guān)激素治療；④智力發(fā)育正常，監(jiān)護(hù)人知情同意；⑤思維語(yǔ)言表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腎功能不全(即血清肌酐水平升高)；②合并認(rèn)知障礙、精神異常等；③患兒入院后病情惡化嚴(yán)重，或存在其他系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重并發(fā)證；④父母無法長(zhǎng)期照顧患兒，或主監(jiān)護(hù)人拒絕參加研究；⑤因多種原因?qū)е轮袛嘧≡褐委煛?/p>

1.2 研究方法

對(duì)對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，即由護(hù)理人員向患兒及其家屬進(jìn)行口頭宣教，介紹院內(nèi)住院環(huán)境，責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士，目前病房作息時(shí)間，注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行沙盤游戲療法，具體操作如下。①參與人員及干預(yù)計(jì)劃：在該醫(yī)院內(nèi)兒科就職年限≥5年的兒科慢性病臨床醫(yī)生1名；工作時(shí)間≥5年的兒科慢性病?？谱o(hù)士1名，且具有三級(jí)以上心理咨詢師資格證；工作時(shí)間≥5年的兒科心理治療師1名；其余均為醫(yī)院腎內(nèi)科護(hù)士。本研究選擇個(gè)體(4次)和家庭(2次)，單次治療時(shí)長(zhǎng)約為60～90 min，總干預(yù)時(shí)常為8周。②干預(yù)前準(zhǔn)備：在腎臟病房設(shè)置沙盤治療室，確保治療室處于通風(fēng)、安靜且采光好的環(huán)境，需配備標(biāo)準(zhǔn)沙盤、沙架、沙具，適當(dāng)擺放綠植形成安全放松的環(huán)境；患兒治療前需進(jìn)行各種量表評(píng)估，明確其情緒問題及個(gè)性特點(diǎn)。③干預(yù)過程：采用“一對(duì)一”的模式進(jìn)行干預(yù)，即每次進(jìn)入1名患兒或者1名患兒與其主監(jiān)護(hù)人共同進(jìn)入，進(jìn)入沙盤室后幫助其完成手部消毒，帶其熟悉整個(gè)治療環(huán)境，并引導(dǎo)患兒自行觸摸沙子、體會(huì)沙子帶來的感受，幫助其緩解緊張情緒后開始隨意創(chuàng)作，記錄患兒創(chuàng)作期間各種行為表現(xiàn)，通過“靜默見證者”的態(tài)度幫助患兒全身心投入沙盤作品創(chuàng)作。待其創(chuàng)作完成后根據(jù)其心理特點(diǎn)，邀請(qǐng)患兒講訴自己的作品，引導(dǎo)其走進(jìn)自我內(nèi)心世界，拍照留檔。最后根據(jù)患兒意愿問詢其是否需要拆除或協(xié)助拆除沙盤作品，離開沙盤室前再次消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理特征干預(yù)前后分別應(yīng)用Conners父母癥狀問卷(Parent Symptom Questionnaire，PSQ)[12]對(duì)兩組患兒心理問題進(jìn)行評(píng)估，該量表包括48個(gè)條目，涉及品行問題、心身問題、學(xué)習(xí)問題、焦慮、沖動(dòng)多動(dòng)和多動(dòng)指數(shù)六個(gè)方面，得分越高該方面問題越嚴(yán)重。該量表信度為0.150～0.630，Cronbach'sα為系數(shù)0.920。

干預(yù)前后分別應(yīng)用兒少心理健康量表(Mental Health Scale for Child and Adolescent，MHS-CA)對(duì)兩組患兒心理狀況進(jìn)行評(píng)估，該量表主要包括五個(gè)方面，即：認(rèn)知功能(5～25分)、思維語(yǔ)言(5～25分)、意志行為(5～25分)、情緒體驗(yàn)(3～15分)、個(gè)性特征(6～30分)，得分越高代表心理狀況越健康[13]。該量表信度為0.761，Cronbach'sα系數(shù)為0.949。

1.3.2 社交焦慮干預(yù)前后分別應(yīng)用兒童社交焦慮量表(Social Anxiety Scale for Children，SASC)評(píng)估兩組患兒社交焦慮情況，該量表共10個(gè)條目，包括害怕否定評(píng)價(jià)(0～12分)和社交回避及苦惱(0～8分)兩個(gè)因子，涉及患兒社交焦慮所伴發(fā)的情感、認(rèn)知及行為[14]。各條目采用3級(jí)評(píng)分制，總得分為0～2分，總得分范圍為0～20分，得分越高說明焦慮水平越高。該量表信度0.538～0.839、Cronbach'sα系數(shù)為0.580～0.790。

1.3.3 生活質(zhì)量干預(yù)前后分別應(yīng)用兒少主觀生活質(zhì)量問卷(Inventory of Subjective Life Quality，ISLQ)評(píng)估兩組患兒生活質(zhì)量，該量表包括認(rèn)知成分、總體水平、情感成分、成分水平和維度水平六個(gè)方面，共計(jì)52個(gè)條目[15]。該量表信度0.541～0.805、Cronbach'sα系數(shù)為0.540～0.835。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后PSQ評(píng)分比較

經(jīng)分析顯示，觀察組干預(yù)后PSQ評(píng)分中各維度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。見表1。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后MHS-CA評(píng)分比較

經(jīng)分析顯示，觀察組干預(yù)后，MHS-CA評(píng)分中各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。見表2。

表1 兩組少年腎病綜合征患兒干預(yù)前后PSQ評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組少年腎病綜合征患兒干預(yù)前后MHS-CA評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組患兒干預(yù)前后SASC評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后，SASC評(píng)分中各維度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。見表3。

表3 兩組少年腎病綜合征患兒干預(yù)前后SASC評(píng)分比較 單位：分

2.4 兩組患兒干預(yù)前后ISLQ評(píng)分比較

經(jīng)分析顯示，觀察組干預(yù)后ISLQ評(píng)分中各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05，Cohen'sd>0.8)。見表4。

表4 兩組少年腎病綜合征患兒干預(yù)前后ISLQ評(píng)分比較 單位：分

3 討論

兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，與成年人相比其認(rèn)知、心理發(fā)育均有所欠缺，導(dǎo)致其無法正確處理因外界不良刺激源造成的傷害，且面對(duì)挫折和失敗的耐受性相對(duì)較差[16-17]?；加心I病綜合征患兒不僅要忍受疾病直接造成的生理傷害，還需要面對(duì)因疾病帶來的反復(fù)住院、長(zhǎng)期服藥、頻繁檢查等，導(dǎo)致其更易出現(xiàn)不同程度的心理問題[18-20]。此外，少年時(shí)期的腎病綜合征患兒因疾病治療輟學(xué)率較高，從而缺乏正常的伙伴交流、學(xué)校活動(dòng)等，導(dǎo)致其社會(huì)化發(fā)展也受到較大影響。

3.1 沙盤游戲療法對(duì)患兒心理狀況的影響

本研究對(duì)少年腎病綜合征患兒使用沙盤游戲療法，發(fā)現(xiàn)使用該治療方案能有效降低患兒PSQ評(píng)分，提高M(jìn)HS-CA評(píng)分，這與譚巨丹等[21]研究結(jié)果具有一定相似性。沙盤游戲療法治療初期,為患兒提供了一個(gè)安全且便于共情的環(huán)境，通過醫(yī)護(hù)人員的靜默陪伴，弱化周圍環(huán)境對(duì)其的掌控，幫助患兒進(jìn)行自我潛意思的表達(dá)，同時(shí)通過引導(dǎo)沙具的選擇、創(chuàng)造自我沙世界等，幫助患兒消解創(chuàng)傷帶來的不愉快體驗(yàn)；隨著治療的深入，患兒將逐步進(jìn)入自我懷疑階段，通過對(duì)場(chǎng)景的摧毀和重建，創(chuàng)造一個(gè)新的世界，進(jìn)而幫助其勇敢審視過去的自己，進(jìn)行對(duì)錯(cuò)思考判斷，降低負(fù)面情緒造成的消極影響。

3.2 沙盤游戲療法對(duì)患兒社交焦慮和生活質(zhì)量的影響

隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，因疾病造成的活動(dòng)受限，腎病綜合征患兒對(duì)正常的家庭、社交生活逐漸出現(xiàn)渴望，進(jìn)而產(chǎn)生大量的負(fù)面情緒[22-23]。為進(jìn)一步論證沙盤游戲療法對(duì)腎病綜合征患兒社交情緒的改善，本研究還對(duì)其SASC評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)實(shí)施該方案后能明顯降低患兒SASC評(píng)分，同時(shí)在一定程度上提高ISLQ評(píng)分，說明沙盤游戲療法可減輕患兒社交焦慮，進(jìn)而改善日常生活質(zhì)量。沙盤游戲療法中的個(gè)體沙盤主要是通過患兒自我搭建獲得滿足感和成就感，幫助其在枯燥的治療過程中進(jìn)行自我欣賞，通過對(duì)自我作品的肯定獲得愉悅的心理體驗(yàn)；沙盤游戲療法中的家庭沙盤治療則能通過家屬參與為患兒創(chuàng)造一個(gè)被接納的安全環(huán)境，有利于提升患兒共情能力，并通過家庭成員的接納和認(rèn)可促進(jìn)患兒積極情緒，釋放消極情緒[24-26]。

綜上所述，使用沙盤游戲療法能有效改善腎病綜合征患兒的心理健康狀況，同時(shí)減輕其社交焦慮感，對(duì)患兒日常生活質(zhì)量的促進(jìn)具有積極意義。