黃潔， 袁莎莎， 路海英， 馮羿凱， 陳俊佳， 扆運(yùn)杰， 劉楠， 王芳

我國(guó)面臨嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，伴隨而來的是高齡、失能半失能等老年人口的不斷增加，以及老年人對(duì)養(yǎng)老和健康整合服務(wù)需求的日益增長(zhǎng)[1]。2013年我國(guó)首次提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，該服務(wù)模式隨后在《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》等政策文件中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。隨著我國(guó)“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系的逐步形成，居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要途經(jīng)之一[2]。根據(jù)“七普”公報(bào)，北京市60歲及以上人口占總?cè)丝诘?9.63%，明顯超過我國(guó)60歲及以上人口占總?cè)丝诘?8.70%[3]。同時(shí)，北京市作為全國(guó)首批開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的城市，在政策和實(shí)踐層面進(jìn)行了較多探索[4]。因此，對(duì)北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進(jìn)行梳理和分析可以為其他地區(qū)提供一定的借鑒。文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究聚焦于北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式及居家社區(qū)養(yǎng)老的案例研究[5-9]，而政策分析視角的相關(guān)研究比較缺乏。本研究以WHO衛(wèi)生系統(tǒng)模塊(Health System Building Blocks)為理論框架[10]，從籌資、服務(wù)提供、領(lǐng)導(dǎo)治理、器械技術(shù)、信息系統(tǒng)五個(gè)方面梳理和分析北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，為進(jìn)一步完善北京市居家社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 政策檢索政策的時(shí)間跨度為2013年1月—2021年9月。檢索網(wǎng)站包括北京市人民政府、北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委)、北京市民政局、北京市財(cái)政局、北京市發(fā)展和改革委員會(huì)、北京市人力資源和社會(huì)保障局(簡(jiǎn)稱人社局)等。檢索詞包括：①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家社區(qū)；②老年、老齡、高齡、失能、失智；③安寧療護(hù)、日間照料、家庭病床、敬老院、托老所。

1.1.2 政策篩選本研究納入：①北京市層面政策；②政策內(nèi)容與居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的文件；③文件類型包含通知、意見、報(bào)告、建議和方案等。排除：①僅涉及廣義養(yǎng)老話題，而無居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)內(nèi)容的文件；②批復(fù)、回復(fù)、提案、人大代表建議、解讀政策的文件。

1.2 研究方法

1.2.1 政策分類按照“核心文件、支撐文件、其他”的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文件類型進(jìn)行歸類，分別指全篇或大部分篇幅、小篇幅或一段話、僅一句話提及居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的文件。

1.2.2 政策文獻(xiàn)計(jì)量分析分別從政策文本的數(shù)量、發(fā)文時(shí)間、發(fā)文部門等視角分析北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。

1.2.3 政策文本主題內(nèi)容分析根據(jù)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的文本特點(diǎn)，本文基于WHO衛(wèi)生系統(tǒng)模塊框架，分別從籌資、服務(wù)提供、領(lǐng)導(dǎo)治理、器械技術(shù)和信息系統(tǒng)五個(gè)方面分析北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 納入政策基本情況

本研究共檢索到北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文件152篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后為72篇，其中包括北京市轉(zhuǎn)發(fā)的國(guó)家文件21篇。本文重點(diǎn)分析北京市出臺(tái)的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件51篇，其中包含核心文件16篇，支撐類文件23篇，其他類型文件12篇。2017年發(fā)文數(shù)量最多(14篇)，2014年發(fā)文最少(1篇)。從發(fā)文部門來看，獨(dú)立發(fā)文26篇，其中以北京市人民政府發(fā)文最多，為18篇(69.23%)；聯(lián)合發(fā)文25篇，其中兩部門聯(lián)合發(fā)文5篇(20.00%)，三部門及以上聯(lián)合發(fā)文20篇(80.00%)。從發(fā)文形式來看，北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)發(fā)文類型依次為通知、意見、報(bào)告、建議和方案，其中通知類型的文件為35篇，超過總政策類型數(shù)量的一半。從發(fā)文主題來看，涉及服務(wù)提供主題的政策最多，為51篇(33.33%)。見表1和表2。

表1 2013—2021年北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主要發(fā)文部門情況 單位：篇

表2 2013—2021年北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主題分布

2.2 服務(wù)提供相關(guān)政策分析

涉及服務(wù)提供的51篇政策文件中，內(nèi)容主要提及服務(wù)提供的主體(18篇)、客體(20篇)、內(nèi)容(24篇)及方式(17篇)。其中值得注意的是，北京市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站為服務(wù)主體，在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》等文件中被多次強(qiáng)調(diào)。政策中服務(wù)對(duì)象聚焦于城市“三無”人員等重點(diǎn)人群。服務(wù)內(nèi)容方面，《北京市支持居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展十條政策》明確指出開展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)。服務(wù)提供方式方面，北京市尤其注重通過居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)提供服務(wù)。比如，《北京市人民政府關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的意見》等6篇文件均提及以“智慧社區(qū)”建設(shè)為依托，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”將遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)延伸至居民家庭。見表3。

表3 北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供主題內(nèi)容分析

2.3 籌資相關(guān)政策分析

與籌資相關(guān)的36篇政策文件所涉及的內(nèi)容包括長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))(19篇)、商業(yè)保險(xiǎn)(8篇)、福利彩票(4篇)和社會(huì)捐贈(zèng)(1篇)。首先，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)政策主要聚焦于其發(fā)展方式和試點(diǎn)工作，尤其鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，在10篇政策文件中被明確提及；16篇政策均提及要推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，以海淀區(qū)、石景山區(qū)作為先行試點(diǎn)后，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并適時(shí)推廣至全市。其次，北京市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資來源、保障對(duì)象、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)等均由試點(diǎn)區(qū)因地制宜，市級(jí)層面未做具體統(tǒng)一規(guī)定。此外，有5篇政策文件提及福利彩票的使用和對(duì)社會(huì)捐贈(zèng)資金的吸引，這有利于形成穩(wěn)定、可持續(xù)的資金來源。見表4。

表4 北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資主題內(nèi)容分析

2.4 領(lǐng)導(dǎo)治理相關(guān)政策分析

北京市越來越注重居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主體部門間的明確分工，如民政局負(fù)責(zé)養(yǎng)老照料中心和養(yǎng)老服務(wù)驛站的建設(shè)、培訓(xùn)、評(píng)審等，衛(wèi)健委負(fù)責(zé)驛站內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求、審批等。并且，北京市政策上建立有關(guān)涉老優(yōu)待職能部門的聯(lián)席會(huì)議制度，注重部門協(xié)同。涉及領(lǐng)導(dǎo)治理的34篇文件中，18篇提及居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管的范圍和手段。監(jiān)管范圍主要在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》和《關(guān)于印發(fā)北京市深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)施方案的通知》文件指出，為居家老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，將家庭病床增加等均納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管范圍，并強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管。《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)一步促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》等9篇政策文件均強(qiáng)調(diào)，建立政府監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的綜合監(jiān)管體系，促進(jìn)政策的有效落實(shí)。

2.5 器械技術(shù)相關(guān)政策分析

涉及器械技術(shù)的17篇政策文件，內(nèi)容包括設(shè)施設(shè)備(11篇)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(8篇)和藥品(5篇)。具體而言，在設(shè)施設(shè)備方面，北京市注重其智能化、多樣化和便捷化發(fā)展?！蛾P(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)一步促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》等6篇文件均提及利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，發(fā)展可穿戴設(shè)備等智能健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品，為居家老年人提供在線服務(wù)。在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)方面，《關(guān)于貫徹落實(shí)〈北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例〉的實(shí)施意見》等3篇文件均提及完善居家養(yǎng)老服務(wù)的多項(xiàng)配套標(biāo)準(zhǔn)，北京市目前已有15個(gè)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。在藥品方面，《北京市支持居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展十條政策》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》均指出，增強(qiáng)居家社區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力，使居家社區(qū)老年人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以獲得公立醫(yī)院的同品種藥品。同時(shí)推進(jìn)網(wǎng)上藥品服務(wù)，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品的多渠道配送，進(jìn)一步滿足居家社區(qū)養(yǎng)老老年人對(duì)便捷醫(yī)療服務(wù)的需求。

2.6 信息系統(tǒng)相關(guān)政策分析

涉及信息系統(tǒng)的15篇政策文件主要包括信息平臺(tái)(12篇)和信息共享(9篇)兩個(gè)主題的內(nèi)容。比如，《關(guān)于貫徹落實(shí)〈北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例〉的實(shí)施意見》注重建設(shè)全市統(tǒng)一和各區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)、服務(wù)資源銜接平臺(tái)，建立動(dòng)態(tài)完整的供需雙方數(shù)據(jù)庫，解決老年人家庭、養(yǎng)老服務(wù)提供商、養(yǎng)老服務(wù)驛站等之間的供需信息不對(duì)稱問題。在信息共享方面，北京市強(qiáng)調(diào)區(qū)域養(yǎng)老與健康信息共享、縱向市區(qū)兩級(jí)信息共享等。比如，《北京市人民政府關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》文件強(qiáng)調(diào)橫向探索衛(wèi)健委、民政局、醫(yī)保局等部門之間的健康服務(wù)信息共享，為開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供信息和技術(shù)支撐。

3 討論與建議

3.1 北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系逐漸完善

2013—2015年，北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容主要包括籌資和領(lǐng)導(dǎo)治理，如北京市建立涉老優(yōu)待職能部門的聯(lián)席會(huì)議制度；2016—2017年，服務(wù)提供相關(guān)方面的政策內(nèi)容顯著增多，尤其是2016年北京市老齡工作委員會(huì)印發(fā)的《關(guān)于開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站建設(shè)的意見》文件，根據(jù)群眾日益增長(zhǎng)的居家養(yǎng)老服務(wù)需求，創(chuàng)新性地提出建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，增加了居家養(yǎng)老服務(wù)提供主體，明確驛站為居家養(yǎng)老老年人提供日間照料、健康指導(dǎo)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，加強(qiáng)了組織保障；2016年以來，北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系逐漸完善，器械技術(shù)、信息系統(tǒng)等方面的政策內(nèi)容不斷改革創(chuàng)新，如北京市于2016年即提出建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)，并利用現(xiàn)代信息技術(shù)為居家養(yǎng)老老年人提供智能電子產(chǎn)品等。

3.2 從注重制度建設(shè)向注重政策落地轉(zhuǎn)變

北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策發(fā)展的重要特點(diǎn)是從注重制度建設(shè)向注重政策落地轉(zhuǎn)變，主要體現(xiàn)為兩方面。一方面，北京市注重資金籌集渠道的多元化，出臺(tái)一系列政策大力發(fā)展商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本通過公建民營(yíng)、公辦民營(yíng)、民辦民營(yíng)等方式參與到居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，同時(shí)動(dòng)員社會(huì)福利公益組織對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的投入，這對(duì)于居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策的實(shí)踐發(fā)揮著重要作用；另一方面，北京市通過開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)、制定配套地方標(biāo)準(zhǔn)、居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度等來推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)的落地與質(zhì)量提升；此外，北京市于2019年即開始陸續(xù)實(shí)施《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)系列規(guī)范》，這也是我國(guó)首個(gè)地方居家養(yǎng)老服務(wù)系列標(biāo)準(zhǔn)[11]，有利于規(guī)范養(yǎng)老市場(chǎng)和居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

3.3 多元籌資機(jī)制仍需進(jìn)一步完善

北京市已經(jīng)逐步建立以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為主體的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資制度，但在具體制度設(shè)計(jì)等方面仍有待進(jìn)一步提高。可以通過借鑒日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行有梯度的籌資設(shè)計(jì)[12-13]，即根據(jù)參保者個(gè)人或家庭收入水平的高低，對(duì)其所應(yīng)繳納的參保費(fèi)按照參保費(fèi)基準(zhǔn)，相應(yīng)地免除或提高一定比例，以實(shí)現(xiàn)各收入群體的負(fù)擔(dān)公平，降低籌資風(fēng)險(xiǎn)；其次，北京市雖注重社會(huì)資本參與到居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，但相關(guān)實(shí)質(zhì)性的扶持、優(yōu)惠政策不夠明確[14]。因此，北京市還可以考慮設(shè)置居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的專項(xiàng)補(bǔ)貼[15]，以激發(fā)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場(chǎng)活力，拓寬資金來源渠道，加大對(duì)社會(huì)資本投入居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老領(lǐng)域的鼓勵(lì)和支持，增加對(duì)社會(huì)慈善、社會(huì)捐贈(zèng)等資金的吸引力度，建立可持續(xù)、穩(wěn)定的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)籌資機(jī)制。

綜上所述，北京市居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策和實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)具有一定的借鑒意義，如在加強(qiáng)部門協(xié)同方面，建立涉老職能部門的聯(lián)席會(huì)議制度；在籌資方面，鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)；在服務(wù)監(jiān)管方面，制定地方居家養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。但考慮到地區(qū)之間的差異性，北京市的經(jīng)驗(yàn)外推至全國(guó)具有一定的局限性。

3.4 建議

基于上述結(jié)果與討論，提出以下政策建議：①北京市應(yīng)進(jìn)一步健全居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的多元籌資機(jī)制，并注重相關(guān)激勵(lì)措施的出臺(tái)，如設(shè)立居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)獎(jiǎng)補(bǔ)貼等；②增加對(duì)普通老年人群居家社區(qū)養(yǎng)老的關(guān)注，貫徹預(yù)防為先的理念，重視為所有老年人提供居家預(yù)防保健和康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，促進(jìn)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的進(jìn)一步完善；③健全相關(guān)部門之間制度化的協(xié)同機(jī)制，通過外部約束與內(nèi)部約束相結(jié)合，激勵(lì)部門主動(dòng)協(xié)同。