楊盛

黨的十九大對(duì)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略作出明確安排和部署，健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)突出“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力”[1]，公立醫(yī)院作為改革創(chuàng)新的發(fā)力點(diǎn)，其醫(yī)療質(zhì)量水平直接反映我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，體現(xiàn)人民群眾就醫(yī)獲得感和幸福指數(shù)，而患者滿意度則是評(píng)價(jià)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系的重要指標(biāo)內(nèi)容。本文基于遼寧省鞍山市部分公立醫(yī)院滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)門(mén)診和住院患者滿意度調(diào)查的關(guān)鍵影響因素分析，借助管理學(xué)方面的戰(zhàn)略管理資源與配置理論，提出改進(jìn)和提高滿意度合理化政策建議，以提升公立醫(yī)院整體就醫(yī)環(huán)境和患者滿意度水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查研究對(duì)象為鞍山市市屬17家公立醫(yī)院的心內(nèi)、消化內(nèi)、腎內(nèi)、神內(nèi)、血液、婦科、普外、骨科、泌尿外、腦外這10個(gè)主要科室接受治療服務(wù)的門(mén)診和住院就診患者，抽樣方法采用分層整群抽樣法。納入標(biāo)準(zhǔn)為病患或家屬能自主、準(zhǔn)確填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷者。

1.2 研究方法

目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究主要包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的市場(chǎng)環(huán)境開(kāi)展分析研究[2-3]；從患者入手研究需求的結(jié)構(gòu)[4-5]；研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者滿意理論的實(shí)際應(yīng)用[6-8]；分析患者滿意與某變量的關(guān)系[9]。本次調(diào)查對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的市場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行分析研判，采用清華大學(xué)提出的影響患者滿意度的因素模型[10]，經(jīng)多輪專(zhuān)家咨詢(xún)測(cè)評(píng)得出本次調(diào)查滿意度評(píng)價(jià)量表，采用李克特5級(jí)量表(即“非常滿意”100分、“比較滿意”80分、“一般”60分、“不滿意”40分和“非常不滿意”20分的賦分標(biāo)準(zhǔn))，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)及權(quán)重體系逐漸優(yōu)化，確定本次調(diào)查的指標(biāo)體系及指標(biāo)權(quán)重，分析總體滿意度影響因素的三級(jí)、四級(jí)指標(biāo)滿意度體系和三級(jí)指標(biāo)權(quán)重比例構(gòu)成。通過(guò)測(cè)量關(guān)鍵影響因素指標(biāo)，分析其滿意度得分和權(quán)重關(guān)系，對(duì)公立醫(yī)院改進(jìn)措施提出合理化戰(zhàn)略建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)滿意度得分高低進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用多元線性回歸分析總體滿意度的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。使用坐標(biāo)圖法對(duì)指標(biāo)滿意程度和指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)體系各級(jí)指標(biāo)的滿意度情況

2.1.1 總體滿意度本次調(diào)查總體滿意度得分由門(mén)診和住院患者按各自滿意度得分加權(quán)組成，加權(quán)比例按各自權(quán)重的20%和80%計(jì)算。2018年鞍山市公立醫(yī)院總體滿意度得分為77.41分，2019年為78.82分，滿意程度均為“一般滿意”。

2.1.2 三級(jí)、四級(jí)指標(biāo)滿意度三級(jí)指標(biāo)中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)流程、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療效果等評(píng)價(jià)為比較滿意；收益評(píng)價(jià)、便利服務(wù)、項(xiàng)目適宜指標(biāo)評(píng)價(jià)為一般滿意；合理收費(fèi)滿意度得分最低，評(píng)價(jià)為不滿意。而四級(jí)指標(biāo)中的費(fèi)用查詢(xún)、診療費(fèi)用、檢查服務(wù)、收益感知指標(biāo)滿意度較低。見(jiàn)表1。

表1 2018—2019年鞍山市公立醫(yī)院三級(jí)、四級(jí)指標(biāo)滿意度平均值

2.2 三級(jí)指標(biāo)滿意度線性回歸分析

以門(mén)診和住院患者總體滿意度為因變量，以患者三級(jí)指標(biāo)滿意度為自變量，用多元線性回歸法進(jìn)行分析，選取全部三級(jí)滿意度指標(biāo)為自變量代入方程，決定系數(shù)為0.613，對(duì)方程檢驗(yàn)F=48.642，P<0.001，表明患者三級(jí)滿意度指標(biāo)對(duì)總體滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)標(biāo)化回歸系數(shù)可見(jiàn)，對(duì)因變量的影響大小依次為就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、合理收費(fèi)、項(xiàng)目適宜、收益評(píng)價(jià)、醫(yī)療效果、便利服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)流程和醫(yī)患溝通，除就醫(yī)流程、醫(yī)患溝通外，其余9個(gè)指標(biāo)對(duì)總體滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 門(mén)診和住院患者滿意度三級(jí)指標(biāo)的多元線性回歸分析

表2 (續(xù))

2.3 三級(jí)指標(biāo)滿意度與權(quán)重戰(zhàn)略分析

以橫軸表示滿意度，縱軸表示指標(biāo)權(quán)重，以滿意度得分75%、權(quán)重10%為分界線，建立鞍山市公立醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì)配置分析圖。滿意度得分較低而重要程度較高區(qū)域?yàn)樨酱倪M(jìn)方面，主要包括合理收費(fèi)、項(xiàng)目適宜和便利服務(wù)指標(biāo)，是鞍山市公立醫(yī)院首要需提升改進(jìn)的工作；滿意度得分較低且重要程度一般的區(qū)域?yàn)榇我倪M(jìn)方面，包括收益評(píng)價(jià)、醫(yī)療效果，可以作為公立醫(yī)院次要改進(jìn)的工作?？傮w來(lái)看，鞍山市公立醫(yī)院圍繞建設(shè)高質(zhì)量服務(wù)水平醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、就醫(yī)環(huán)境改善、醫(yī)療技術(shù)安全管理等方作了系列改革，取得了較好的患者滿意度評(píng)價(jià)，但在患者收費(fèi)體驗(yàn)、項(xiàng)目開(kāi)展適宜性、就醫(yī)服務(wù)便利性以及醫(yī)療效果體驗(yàn)等方面滿意度仍然不高，通過(guò)進(jìn)一步分析滿意度情況，主要原因集中在檢查費(fèi)用過(guò)高、費(fèi)用開(kāi)具合理性及透明度不夠、對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保支付政策理解不足等方面。見(jiàn)圖1。

圖1 鞍山市公立醫(yī)院戰(zhàn)略性資源優(yōu)先配置分析圖

3 討論

3.1 醫(yī)院體滿意度情況分析

從調(diào)查結(jié)果看，鞍山市公立醫(yī)院總體滿意度尚可，患者在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)流程、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療效果滿意度指標(biāo)評(píng)價(jià)為“比較滿意”，這與鞍山市近年來(lái)持續(xù)開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)密切相關(guān)。調(diào)查顯示，患者對(duì)收益評(píng)價(jià)、便利服務(wù)、項(xiàng)目適宜指標(biāo)評(píng)價(jià)為“一般滿意”，特別是對(duì)合理收費(fèi)指標(biāo)評(píng)價(jià)為“不滿意”，通過(guò)進(jìn)一步的滿意度影響因素分析，滿意度不高原因集中在檢查收費(fèi)、檢查項(xiàng)目開(kāi)具、收費(fèi)透明度以及醫(yī)保政策不熟悉方面。從目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查來(lái)看，患者及家屬對(duì)醫(yī)療收費(fèi)方面不滿意現(xiàn)象占據(jù)大多數(shù)。隨著人們生活水平的提高和消費(fèi)維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，很多患者及家屬認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)也是一種消費(fèi)，花了錢(qián)就應(yīng)該得到滿意的服務(wù)和療效，特別是對(duì)醫(yī)療收費(fèi)的合理性越來(lái)越關(guān)注。應(yīng)該說(shuō)，影響患者對(duì)就醫(yī)收費(fèi)的滿意度是一個(gè)系統(tǒng)性問(wèn)題，與國(guó)家醫(yī)療保障制度建設(shè)、醫(yī)療價(jià)格制定、診療制度合理性和相關(guān)政策群眾知曉率密切相關(guān)，需要直接提供醫(yī)療服務(wù)及間接支持醫(yī)療服務(wù)部門(mén)全體成員共同參與、協(xié)同作戰(zhàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為服務(wù)部門(mén)更應(yīng)及時(shí)調(diào)整更新服務(wù)理念。

3.2 政策建議

3.2.1 減輕就醫(yī)診治負(fù)擔(dān)，提升就醫(yī)費(fèi)用滿意度據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心資料顯示，過(guò)去5年中，城市和農(nóng)村居民年均收入分別增長(zhǎng)了8.9%和2.4%，而醫(yī)藥費(fèi)用年均分別增長(zhǎng)了13.5%和11.8%，醫(yī)藥費(fèi)用支出的增長(zhǎng)比例顯著高于收入增長(zhǎng)；與此同時(shí)，政府對(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入每年則下降了7.3%[11]。可見(jiàn)，居民醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)目前收入水平過(guò)高，已成為影響居民醫(yī)療的一大制約因素，需要政府、醫(yī)院共同努力，推進(jìn)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和醫(yī)保支付方式改革，這是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程。

3.2.1.1 改善醫(yī)保支付方式，推進(jìn)按病種付費(fèi)支出改革2019年5月，鞍山市印發(fā)了《關(guān)于下發(fā)鞍山市按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》，在原有基礎(chǔ)上對(duì)鞍山市按病種方式付費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，共涉及147個(gè)病種，其中新增病種8個(gè)，刪除病種及條目10個(gè)，對(duì)133個(gè)病種價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整。要繼續(xù)堅(jiān)定這一改革舉措，政府及相關(guān)部門(mén)要逐步完善按病種付費(fèi)項(xiàng)目，最大程度地緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.2.1.2 提高財(cái)政補(bǔ)貼水平，不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)以來(lái)，有效改變了以往“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)狀，建立起“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新運(yùn)行模式。但如果各級(jí)政府財(cái)力補(bǔ)貼跟不上，勢(shì)必會(huì)使得醫(yī)院通過(guò)“多看病、過(guò)度診療、提價(jià)收費(fèi)”等方式增加營(yíng)業(yè)收入以彌補(bǔ)取消藥品銷(xiāo)售價(jià)差的利潤(rùn)份額，引導(dǎo)醫(yī)院更傾向于選擇技術(shù)含量高且價(jià)格貴的診療服務(wù)項(xiàng)目，必然會(huì)增加就醫(yī)患者的診療成本。因此，政府要加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼力度，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院高住院率、小病大治和小病大養(yǎng)等問(wèn)題的監(jiān)管，逐步推行總額控費(fèi)、單病種路徑等措施限制和規(guī)范不合理的診療費(fèi)用，有效降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.2.1.3 科學(xué)提升醫(yī)?；I資水平和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例遼寧省目前仍然是市級(jí)和縣級(jí)統(tǒng)籌并存模式，統(tǒng)籌的層次不高，保險(xiǎn)基金得不到保值增值，可以借鑒河南等先進(jìn)省份經(jīng)驗(yàn)，建成穩(wěn)定可持續(xù)良性發(fā)展的大病保險(xiǎn)資金儲(chǔ)備池。此外，往往“地區(qū)籌資水平越高，居民醫(yī)保負(fù)擔(dān)感覺(jué)就越輕”[12]，政府實(shí)施醫(yī)保政策要在兜底貧困人口和避免過(guò)度保障基礎(chǔ)上，不斷增加政府投入比率，逐步提高對(duì)投保人的合理籌資水平和報(bào)銷(xiāo)比例，以滿足群眾不斷增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，進(jìn)一步提高群眾對(duì)于就醫(yī)費(fèi)用的滿意度水平。

3.2.2 加大政策普及宣傳力度，贏得群眾的理解和支持長(zhǎng)期形成的“看病難、看病貴”問(wèn)題使得很大一部分群眾對(duì)看病就醫(yī)望而卻步，即便參與了醫(yī)保，很多對(duì)醫(yī)?，F(xiàn)行報(bào)銷(xiāo)政策不了解、報(bào)銷(xiāo)流程不熟悉，導(dǎo)致有病不敢就醫(yī)、不想就醫(yī)現(xiàn)象比較普遍。作為醫(yī)保政策的最終落實(shí)機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院更應(yīng)樹(shù)立以患者為中心的服務(wù)理念，在做好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，做好醫(yī)保政策的溝通解釋工作，打造嶄新醫(yī)院品牌形象。

3.2.2.1 完善對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育、考核、審查機(jī)制一是政府和醫(yī)院職能部門(mén)要定期深入一線醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)涉及醫(yī)保相關(guān)政策措施、收費(fèi)規(guī)范的培訓(xùn)和宣講，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)熟悉并掌握最新的醫(yī)保政策條款，減少違規(guī)醫(yī)療行為和事件的發(fā)生；二是提升醫(yī)保部門(mén)工作人員責(zé)任意識(shí)，使其全面熟悉醫(yī)保政策及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，肩負(fù)起內(nèi)部審核的重要職責(zé)，杜絕醫(yī)保資金浪費(fèi)和濫用現(xiàn)象發(fā)生。

3.2.2.2 開(kāi)展政策宣講，不斷提高醫(yī)保政策普及率一是以社區(qū)為單位，借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并發(fā)動(dòng)街道，加強(qiáng)社區(qū)動(dòng)員宣傳，定期舉辦有價(jià)值的與群眾自身利益息息相關(guān)的醫(yī)保政策宣講會(huì)，全面普及和宣傳醫(yī)保政策和報(bào)銷(xiāo)流程；二是加強(qiáng)信息化宣傳力度，通過(guò)主流媒體、自媒體、醫(yī)保專(zhuān)用APP、微信公眾號(hào)等多種途徑，推送最新的醫(yī)療保障政策性文件信息及利民惠民政策，開(kāi)通人工咨詢(xún)服務(wù)，及時(shí)為群眾答疑解惑；三是開(kāi)展醫(yī)保政策宣講“進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)”等活動(dòng)，政府機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要定期舉辦相應(yīng)方面政策宣講、競(jìng)賽活動(dòng)等，提高醫(yī)保政策參與的積極性。

3.2.3 完善轉(zhuǎn)診制度，普及分級(jí)診療2015年10月，國(guó)務(wù)院印發(fā)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，明確我國(guó)分級(jí)診療模式為“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”[13]。2016年12月，國(guó)務(wù)院“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中再次明確了“分級(jí)診治的重要性”[14]。

3.2.3.1 進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位推進(jìn)分級(jí)診療工作必須對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本崗位職責(zé)、承擔(dān)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行明確和約束。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著疑難危重癥患者救治和開(kāi)展教學(xué)科研工作任務(wù)；二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)一般疑難雜癥和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治工作；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)一般性門(mén)診、護(hù)理和康復(fù)等工作。大型公立醫(yī)院要突破既定運(yùn)行模式，注重學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新，提高技術(shù)含金量，全面提升地區(qū)疑難雜癥診治能力。要引導(dǎo)高端人才脫離繁重的常見(jiàn)病、多發(fā)病的日常臨床診治，將發(fā)展重心向科技創(chuàng)新、疑難雜癥攻關(guān)、科研教學(xué)、學(xué)科建設(shè)等方面傾斜。

3.2.3.2 加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)力度加大衛(wèi)生財(cái)力投入，改變社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生資源不足現(xiàn)狀，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合共享，加快信息化建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。建立健全人才培養(yǎng)、流動(dòng)機(jī)制，對(duì)于大學(xué)畢業(yè)的全科醫(yī)生要給予一定福利，為其創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的基層衛(wèi)生人才發(fā)展環(huán)境。

3.2.4 積極發(fā)揮醫(yī)保政策引導(dǎo)作用醫(yī)保政策是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、構(gòu)建分級(jí)診療模式及保障參保人權(quán)益的重要工具，適當(dāng)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線水平、逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，是推進(jìn)分級(jí)診療、方便群眾基層首診、合理有效降低醫(yī)療費(fèi)用的重要舉措。

3.2.5 不斷提升信息化建設(shè)水平隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增加和異地就醫(yī)比例提高，繁雜的醫(yī)保信息成為各級(jí)醫(yī)院管理的難點(diǎn)，構(gòu)建起互聯(lián)互通的高速醫(yī)保信息系統(tǒng)不僅可以簡(jiǎn)化患者轉(zhuǎn)診手續(xù)，體現(xiàn)以人為本精神，而且有利于各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)于病患疾病史、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移等業(yè)務(wù)的管理。發(fā)揮5G技術(shù)優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建高效的網(wǎng)上醫(yī)?！皺n案室”，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保信息共享，方便患者就診查詢(xún)，提升其就醫(yī)體驗(yàn)，為完善分級(jí)診療制度增添新的時(shí)代動(dòng)力。

3.2.6 不斷加強(qiáng)政策執(zhí)行的指導(dǎo)和監(jiān)管政府應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)費(fèi)用占比控制等指標(biāo)管理，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、控制和節(jié)約醫(yī)療成本。各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)應(yīng)關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)規(guī)范程度，依法依規(guī)開(kāi)展診療過(guò)程和報(bào)銷(xiāo)途徑。緊密聯(lián)系門(mén)診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，使廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生的慢病管理、控費(fèi)責(zé)任積極性得到有效激發(fā)。通過(guò)健全完善分級(jí)診療出、入院標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病種診療規(guī)范、臨床路徑和出院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)規(guī)范的貫徹執(zhí)行，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療質(zhì)量安全情況下，優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)經(jīng)濟(jì)適宜、安全有效的診療項(xiàng)目和藥品，合理控制診療費(fèi)用。

3.3 發(fā)揮滿意度測(cè)評(píng)的作用

相比一般消費(fèi)行為，患者就醫(yī)的過(guò)程更關(guān)注醫(yī)療花費(fèi)，特別是在費(fèi)用支出明細(xì)不清的前提下，會(huì)質(zhì)疑醫(yī)院收費(fèi)的合理性，醫(yī)院需要有針對(duì)性地改進(jìn)和加強(qiáng)收費(fèi)服務(wù)和管理。因此，醫(yī)療服務(wù)患者滿意度測(cè)評(píng)，需要開(kāi)展周期性的測(cè)量、評(píng)價(jià)與調(diào)整，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。