潘錫偉，甘海芳

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

斑禿是一種常見的炎癥性非疤痕性脫發(fā)，其臨床表現多樣，小至境界清楚的脫發(fā)斑，大至頭發(fā)和體毛完全脫落。斑禿受累人群涵蓋所有年齡段、性別和種族。兒童斑禿作為斑禿的一種較為特殊的類型，近年來，兒童斑禿的發(fā)病率越來越高，不僅影響患兒美觀，嚴重者甚至造成患兒的心理障礙。

中醫(yī)認為“發(fā)為血之余”，毛發(fā)的榮潤健康生長有賴于人體氣血津液的滋養(yǎng)。脾乃后天之本，為人體氣血生化之源。脾主運化水谷精微，脾失運化則氣血生化無源而至發(fā)脫；肺外合皮毛，主宣發(fā)肅降，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，則衛(wèi)氣、津液輸布全身，從而溫潤毛發(fā)，若肺氣虧虛無以溫潤毛發(fā)則發(fā)脫。

《靈樞·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！毕鄬τ诔扇耍瑑和纳聿±碛衅涮厥庑?，其生理病理為“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎主虛?！被谝陨侠碚摚瑑和叨d與脾、肺虛弱密切相關。

“培土生金”是根據中醫(yī)五行相生理論所確立的治法之一，通過調理脾臟、肺臟的功能使氣血生化有源，臟腑機能得以恢復正常。臨床主要用于治療脾氣虛弱，生氣無源，以致肺氣虛弱之證，若肺氣虛弱，兼見脾運不健者，亦可應用。

本研究采用培土生金法治療兒童斑禿，并從Th17/Treg功能方面探討其作用機制，為促進中醫(yī)藥療法在兒童斑禿中的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月—2021年7月于本院皮膚科門診就診的兒童斑禿患者40例作為觀察組，其中入組男22例，女18例；年齡6～14 歲，平均(8.25±2.07)歲；病程1月～6月，平均(2.28±1.12)月。同時選擇同時間段至本院體檢科健康體檢的40例健康兒童作為對照組，其中男21例，女19例；年齡為5歲～14歲，平均年齡為(8.13±1.62)歲。2組研究對象性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。臨床癥見：突然或短期內頭發(fā)出現片狀脫落，脫發(fā)區(qū)無明顯的炎癥反應和疤痕，皮色正常，無全身癥狀。

1.3 納入標準 (1)診斷符合上述標準。(2)性別不限，年齡在6～14歲之間。(3)患者監(jiān)護人及其本人同意并且能配合試驗。(4)治療前1個月內未治療過本病。

1.4 排除標準 (1)拔毛癖、先天性禿發(fā)、頭癬、普禿、全禿、假性斑禿等其它因素引起的禿發(fā)。(2)伴有肝、腎、心、肺功能異常。(3)對本研究所用藥物過敏者。(4)依從性差，無法完成本次研究者。

1.5 方法 觀察組予口服自擬培土生金方(黃芪12 g，黨參10 g，白術10 g，炙甘草6 g，當歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡6 g，防風6 g，生姜3片，大棗5枚)，日1劑，水煎分2次服，療程為12周。

1.6 觀察指標

1.6.1 皮膚鏡觀察 檢測觀察組患者在治療前及全療程治療結束時靶皮損內終毛數密度(毛發(fā)根數/靶皮損面積)，對比其治療前后的變化，經自身前后對照評價臨床療效。 測量方法：在患者頭部隨機選擇一塊脫發(fā)區(qū)域為靶皮損，在靶皮損區(qū)用皮膚鏡隨機采集5張高清圖像。將圖片平均分成4份(圖1)，取毛發(fā)密度分布居中的1份統(tǒng)計終毛根數，再乘以4份，采集的5張圖像計算總數后取平均值。(皮膚鏡生產制造商：南京倍寧)

圖1

1.6.2 外周血IL-17、TGF-β水平檢測 采集對照組外周靜脈血，作為正常對照；觀察組分別于治療前及治療12周后采集靜脈血。采用酶聯免疫吸附(ELISA)法測定血清中Th17相關細胞因子IL-17和Treg相關細胞因子TGF-β的水平，以評價患者治療前后相關指標的變化。

1.7 療效標準 痊愈：頭發(fā)停止脫落，全部長出，其分布密度、粗細、色澤均正常，拉發(fā)試驗陰性；顯效：頭發(fā)停止脫落，新生頭發(fā)占脫發(fā)面積70%以上，包括密度、粗細、色澤均接近正常；有效：頭發(fā)停止脫落，新生頭發(fā)占脫發(fā)面積30%以上，包括有毳毛及白發(fā)長出；無效：治療1個月以上，新生頭發(fā)占脫發(fā)面積不足30%，或繼續(xù)脫落者。

1.8 統(tǒng)計學方法 使用Excel建立數據庫，采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 皮膚鏡下終毛數密度比較 觀察組所有患者均完成12周的臨床治療觀察，治療前后的終毛數密度分別為(33.00±16.50)/cm2和(155.00±28.50)/cm2，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 對照組2組血清IL-17、TGF-β水平比較

2.2 臨床療效 經治療后，觀察組痊愈6例，顯效21例，有效8例，無效5例，總有效率87.5%。

2.3 治療前后IL-17、TGF-β水平的變化 患者治療前血清中IL-17水平顯著高于對照組；而TGF-β水平明顯低于對照組。 經過治療，患者血清中IL-17和TGF-β水平均與治療前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 不良反應 本研究藥方藥性溫和，實驗過程中未出現不良反應。

3 討論

3.1 脾肺虛弱與兒童斑禿 明代兒科學家萬全，根據錢乙的五臟虛實證治，提出小兒的生理病理特點為“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎主虛?！?/p>

中醫(yī)認為脾為后天之本，為人體氣血生化之源；脾主運化水谷精微，脾失運化則氣血生化無源而至發(fā)脫；肺外合皮毛，主宣發(fā)肅降，肺氣宣發(fā)肅降功能正常，則衛(wèi)氣、津液輸布全身，從而溫潤毛發(fā)，若肺氣虧虛無以溫潤毛發(fā)則發(fā)脫。

根據中醫(yī)五行臟腑理論，脾屬土，肺屬金，土生金，脾肺為母子關系，肺氣充足與否，賴于脾之運化功能是否正常，如《素問·示從容論》曰“夫傷肺者，脾氣不守，胃氣不清，經氣不為使。”

從臟腑經絡關系看，肺之經氣亦源于脾臟，如《靈樞·經脈別論》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”。另外，脾屬足太陰經，肺屬手太陰經，兩經同屬太陰，有“同氣相求，同聲相應”之義。

兒童斑禿與脾、肺虛弱密切相關。對于脾(或)肺虛弱之癥，明清醫(yī)家陳士鐸提倡“脾肺同治”，提出“補肺必須補脾，而補脾必須補肺”。 現代醫(yī)家任勤教授其治療小兒脫發(fā)，非常注重肺脾調理[4]。

本研究結合兒童生理病理特點采用培土生金法治療兒童斑禿，自擬培土生金方，方中黃芪味甘微溫，入脾肺經，補中益氣，升陽固表；配伍黨參、白術、炙甘草，補氣健脾；當歸養(yǎng)血和營，協黨參、黃芪補氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯；少量升麻、柴胡引清陽之氣上升以滋養(yǎng)毛發(fā)；“顛頂惟風可及”，脾肺虛衛(wèi)氣不足，風邪易入，輔以防風疏風祛邪；本研究顯示總有效率為87.5%，并運用皮膚鏡觀察治療前后終毛數密度具有顯著差異。

3.2 從免疫學角度探討培土生金法的作用 斑禿的發(fā)病機制目前尚未明確，現普遍認為斑禿是一種由針對毛囊的細胞毒性T淋巴細胞驅動的自身免疫性疾病。近年國內外對斑禿的研究也主要集中在細胞免疫與斑禿發(fā)病的關系方面。目前研究表明，斑禿患者的Th17細胞及Treg細胞存在表達異常情況，其發(fā)病可能與Th17/Treg細胞免疫失衡有關[2]。

現代免疫學研究表明，中醫(yī)五臟中的“脾”是人體最大的淋巴網狀內皮系統(tǒng)，有著廣泛的免疫學內涵。臨床及實驗研究均表明脾虛不僅影響T淋巴細胞亞群的表達，而且與相關細胞因子表達之間也存在高度的關聯性[5]；通過健脾藥物的治療能明顯糾正T淋巴細胞及相關細胞因子的異常表達，維持機體免疫穩(wěn)態(tài)[6]。 肺氣虛同樣涉及免疫功能分子水平紊亂，運用補肺益氣的中藥治療可以明顯改善病理狀態(tài)[7]。

現代藥理學研究顯示，黃芪的主要有效成分為黃芪總黃酮、黃芪多糖、黃芪甲苷等，其中黃芪糖蛋白可下調Th17細胞水平；上調Treg細胞水平，以調節(jié)Th17/Treg平衡[8]。黨參、白術、當歸、升麻等藥物能多方面對人體免疫功能進行調節(jié)[9-12]。

本研究，血清中IL-17水平顯著升高；而TGF-β水平明顯下降，提示兒童斑禿患者外周血Th17細胞水平升高，而Treg細胞水平下降，體內環(huán)境處于免疫調節(jié)失衡狀態(tài)。經運用培土生金藥方治療后，兒童斑禿患者IL-17水平較治療前下降，TGF-β水平較治療前升高。說明培土生金法治療兒童斑禿能調節(jié)細胞因子IL-17、TGF-β水平，降低患者體內過度活化的免疫反應，起到抑制脫發(fā)、促進生發(fā)的作用。

綜上所述，斑禿的發(fā)病可能與體內Th17/Treg細胞調節(jié)失衡有關，通過其相關細胞因子水平的改變從而影響生長期毛囊的免疫耐受，最終導致脫發(fā)的發(fā)生。本研究初步探討了運用培土生金法治療兒童斑禿的療效及其免疫學機制，為兒童斑禿的治療及研究提供新的思路和證據。