黃麗萍，陳藝萍，鐘一鳴

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 贛州 341000）

左室舒張功能障礙（Left ventricular diastolic dysfunction，LVDD）是指左心室的彈性降低、心肌僵硬度增加，心臟彩超檢查表現(xiàn)為二尖瓣口的血流頻譜E 峰大于A 峰［1］。當(dāng)左室舒張功能明顯減退，超過了心臟的代償能力，就會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的相關(guān)癥狀。臨床研究顯示，左室舒張功能是心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［2］，其與心力衰竭患者預(yù)后不良密切相關(guān)。誘發(fā)LVDD 的因素非常復(fù)雜，本文綜述循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)LVDD 的機(jī)制，期望有助于臨床醫(yī)師對(duì)LVDD患者的診療。

1 循環(huán)系統(tǒng)

1.1 高血壓一項(xiàng)針對(duì)610 例高血壓患者的回顧性分析表明，LVDD 廣泛存在于高血壓患者中，高血壓病程長、血壓控制欠佳是造成LVDD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素［3］。高血壓可引起交感興奮、加快心率代償做功引起心肌耗能增加，導(dǎo)致左室后負(fù)荷增加［4］。隨著高血壓病程的延長，就會(huì)出現(xiàn)左室代償性增厚，心臟舒張功能受限的現(xiàn)象，造成LVDD。慢性高壓負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活，造成血管緊張素、醛固酮分泌增加，上述激素上調(diào)心肌肥大相關(guān)基因表達(dá)促進(jìn)了心臟肌肉的肥大和重塑，造成左心室肌肉松弛異常出現(xiàn)LVDD［5-6］。長期持續(xù)性的高血壓容易造成腎小球硬化、腎功能不全［7］及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活［6］，造成機(jī)體排液減少和血容量增加，導(dǎo)致左心室前負(fù)荷、充盈壓增加和舒張?jiān)缙诔溆s短。長期的水鈉潴留造成心房擴(kuò)大，心房收縮無力，舒張晚期充盈減少，造成LVDD。

1.2 冠心病心臟舒張功能減退普遍存在于冠心病患者中。RAAD M 等［8］對(duì)75例有缺血癥狀但無梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病的女性進(jìn)行線性回歸分析，心臟磁共振成像評(píng)價(jià)舒張功能，發(fā)現(xiàn)舒張功能減退與氧化應(yīng)激（Oxidative Stress，OS）相關(guān)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者LVDD 與脂肪酸氧化、葡萄糖代謝紊亂有關(guān)［9］。還有研究者認(rèn)為，炎癥在冠心病發(fā)生發(fā)展中起重要作用，炎癥造成受損心肌釋放大量細(xì)胞因子，招募免疫細(xì)胞，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，損害心肌功能，造成LVDD［10］。綜上，冠心病患者LVDD 與心肌缺血、內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1.3 心肌及心包疾病LVDD 還常見于擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、心包積液患者中。肥厚型心肌病是一種遺傳疾病，以室間隔肥厚為主，常導(dǎo)致青少年猝死?；颊咝募∶黠@增厚，線粒體數(shù)未同步增加，能量供應(yīng)相對(duì)缺乏，高概率會(huì)出現(xiàn)LVDD［11］。再者，梗阻性肥厚型心肌病向主動(dòng)脈射血明顯減少、造成冠脈灌注不足，充盈減少，也是造成LVDD 的主要原因。吳浩迪等［12］在單細(xì)胞水平上分析發(fā)現(xiàn)，舒張期鈣離子超載和肌絲鈣離子敏感性增強(qiáng)是造成肥厚型心肌病患者LVDD 的重要原因。擴(kuò)張型心肌病以心腔擴(kuò)大、壁變薄、運(yùn)動(dòng)減弱為主要特點(diǎn)［13］，由于循環(huán)淤血和并發(fā)各種心律失常易引發(fā)LVDD。限制型心肌病的主要特征是心室壁僵硬、心房擴(kuò)大，以右心衰竭臨床表現(xiàn)為主，超聲檢查表現(xiàn)LVDD。心包積液的存在造成心臟受壓、舒張期充盈受限、功能減退。

2 呼吸系統(tǒng)：慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，以進(jìn)行性發(fā)展的持續(xù)性氣流受限為特征，早期是否會(huì)出現(xiàn)LVDD值得我們?nèi)パ芯?。ZHYVOTOVSKA A 等［14］對(duì)15 例慢阻肺舒張功能障礙相關(guān)的病例對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者LVDD 的發(fā)生率增加，潛在機(jī)制可能是炎癥反應(yīng)、慢性缺氧、過度充氣等。慢阻肺患者需要通過增加呼氣末正壓呼出殘余氣體［15］，會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓、搏出量減少、右室充盈和肥厚；肺過度充氣，會(huì)引起頂層胸膜僵硬、心窩壓力增加［16］，由于心臟負(fù)荷增加、影響心室充盈、松弛，綜合導(dǎo)致LVDD。慢阻肺造成的長期炎癥反應(yīng)和慢性缺氧導(dǎo)致E-選擇素、血管細(xì)胞黏附因子、內(nèi)皮活性氧、內(nèi)皮素增加、一氧化氮和前列環(huán)素減少，引起肌成纖維細(xì)胞膠原沉淀于血管及心?。?7］，最終導(dǎo)致肺血管重構(gòu)、肺動(dòng)脈高壓、心肌纖維化；長期的肺動(dòng)脈高壓、右心室前向射血阻力增加，會(huì)誘發(fā)搏出量減少、右心室充盈肥厚，左右心室相鄰，進(jìn)而造成LVDD［18-20］。慢阻肺患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，心肌供血、供氧不足，回收、轉(zhuǎn)運(yùn)鈣離子減少，心肌松弛，易發(fā)生LVDD［16，20-22］。

3 內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病

研究表明，糖尿病患者較易出現(xiàn)LVDD，且女性患者更易發(fā)展為心力衰竭［23-24］。2 型糖尿病是冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素［25-26］。糖尿病性心肌病患者出現(xiàn)心肌結(jié)構(gòu)和功能改變［27］；患者初期階段雖無臨床癥狀，但心肌細(xì)胞已經(jīng)開始纖維化并僵硬，充盈受限，已開始發(fā)生LVDD。糖尿病引起心肌細(xì)胞僵硬的主要原因是胰島素代謝信號(hào)異常［28］，進(jìn)而增加心肌細(xì)胞對(duì)Ca2+敏感性和降低Ca2+泵的活性，最終導(dǎo)致鈣離子攝取、回收減少，造成心肌舒張功能減退。此外，高血糖、胰島素抵抗和氧化應(yīng)激可誘導(dǎo)心肌肥大基因的表達(dá)，造成心肌肥厚、重構(gòu)和缺血缺氧，也是發(fā)生LVDD的原因［29］。病程超過10年的糖尿病腎病患者會(huì)出現(xiàn)微血管并發(fā)癥［30］、炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)［31］，造成腎小球損傷和腎小管間質(zhì)纖維化等，腎小球?yàn)V過減少導(dǎo)致體液潴留，左心室容量負(fù)荷增加，誘發(fā)LVDD；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活［6］，引起血壓升高、心肌重塑，造成左心室后負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致心肌重塑、僵硬度增加，易出現(xiàn)LVDD。

4 風(fēng)濕免疫系統(tǒng)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

回顧性分析研究表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生LVDD、進(jìn)而變成心力衰竭的危險(xiǎn)性增加［32-33］。RODRIGUES P 等［34］針對(duì)無已知心臟病的門診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者LVDD 的患病率明顯高于普通人群，且高于收縮功能減退患者的患病率。此外，研究者進(jìn)行的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，心肌炎癥和纖維化與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的程度有關(guān)［35］，提示長期炎癥可導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬和心臟重構(gòu)，進(jìn)而引發(fā)LVDD。MALOBERTI A 等［36］提出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種自身免疫疾病，需服用激素或免疫制劑，造成一部分患者發(fā)生間質(zhì)性肺炎，久之可能發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心肥厚、射血減少，引發(fā)LVDD。

5 小 結(jié)

LVDD 可見于循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，機(jī)制可能與缺血缺氧、慢性炎癥、動(dòng)脈僵硬、心肌重構(gòu)等有關(guān)。在臨床工作中，LVDD 較為多見，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者情況仔細(xì)詢問相關(guān)病史和危險(xiǎn)因素，予以抑制心肌重構(gòu)的藥物或?qū)σ蛑委煛?/p>