吳 迪 解孝鋒 畢宏生△

假性近視是一種可逆的屈光不正，誘因是過(guò)度用眼，使睫狀肌無(wú)法從痙攣狀態(tài)中恢復(fù)，長(zhǎng)期處于假性近視狀態(tài)可引起眼軸增長(zhǎng)，發(fā)展為不可逆的真性近視，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正假性近視對(duì)于防控兒童青少年近視尤為重要。2019年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示中國(guó)青少年近視發(fā)病率很高，6～18歲兒童及青少年近視率為53.6%，6歲兒童視力不良率為14.5%，小學(xué)生為36.0%，初中生為71.6%，高中生為81.0%[5]。近視已經(jīng)成為影響國(guó)民健康和一些行業(yè)人才隊(duì)伍培養(yǎng)的重要影響因素。近年來(lái)，人們?cè)趥鹘y(tǒng)的戴鏡矯正和視覺(jué)訓(xùn)練等治療假性近視的方法之外，逐漸認(rèn)識(shí)到中醫(yī)的推拿方法對(duì)治療假性近視有非常好的效果，并在此基礎(chǔ)上研究與多種方法聯(lián)合的治療方案，以求達(dá)到更好的療效，現(xiàn)將近期推拿及推拿聯(lián)合其他近視治療方案治療假性近視的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)近視的認(rèn)識(shí)

近視古稱(chēng)“能近怯遠(yuǎn)”，《史記》將近視的表現(xiàn)形容為“視如望羊”，《諸病源候論》解釋為目不能遠(yuǎn)視，說(shuō)明中醫(yī)很早就將近視納入疾病的范疇并開(kāi)展研究。《目經(jīng)大成》認(rèn)為腎虛、脾虛致陽(yáng)氣受損，神光不能發(fā)越，故視近清楚，視遠(yuǎn)模糊?！吨T病源候論》分析病機(jī)勞則傷肝，肝氣不足并風(fēng)邪侵襲，使精華衰弱，無(wú)法視遠(yuǎn)。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的經(jīng)絡(luò)理論包含了經(jīng)絡(luò)與眼的聯(lián)系?！端貑?wèn)》曰：“諸脈者，皆屬于目”。經(jīng)過(guò)眼周的經(jīng)脈多達(dá)十余條，臨床治療中選穴組方都可以此為基礎(chǔ)。

2 臨床研究現(xiàn)狀

2.1 單純使用推拿推拿可使用點(diǎn)、按、揉、振、推、抹、刮等手法，局部取穴為主，根據(jù)辨證遠(yuǎn)端取穴，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)和臟腑功能。呂賢蕊[2]使用推拿法治療兒童假性近視，總有效率91.43%。操作：按揉、撫摸眼球、眼眶，按壓眼周睛明、魚(yú)腰、絲竹空、瞳子髎等穴。遠(yuǎn)端取穴選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)膈俞、肝俞、脾俞、腎俞和枕后區(qū)域。郭倩[3]用推拿法治療假性近視青少年，總有效率96.43%，高于珍視明滴眼液點(diǎn)眼。操作：局部取穴選擇眼周四白、魚(yú)腰、攢竹、睛明、陽(yáng)白等穴。遠(yuǎn)端取穴選擇足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腎俞、肝俞以及腕部?jī)?nèi)關(guān)、手部合谷穴等。王新宇等[4]用“清肝明目穴”一指禪推法治療兒童假性近視，結(jié)果顯示推拿法可以有效改善患兒視力評(píng)分和痙攣度數(shù)評(píng)分。操作：一指禪點(diǎn)按頭面部穴位，眼周晴明、魚(yú)腰、絲竹空、陽(yáng)白等穴，耳前聽(tīng)宮、耳門(mén)、聽(tīng)會(huì)。遠(yuǎn)端取穴選擇腰背部穴位并用捏脊手法重提；按揉胸腹部中脘、天樞、氣海、關(guān)元等穴；四肢取肘部曲池，手部合谷、腿部足三里和三陰交等穴。周平等[5]使用面部諸穴推拿和整脊手法結(jié)合治療青少年假性近視，總有效率98.75%。操作：選擇頭面部攢竹、睛明、陽(yáng)白、承泣等穴，一指禪松弛眼輪匝肌，雙手拇指刮眼眶，整脊推拿松解背部肌肉、頸椎整復(fù)、胸椎整復(fù)、腰椎整復(fù)。

2.2 推拿聯(lián)合針刺治療針刺可以通過(guò)解除睫狀肌痙攣，降低副交感神經(jīng)興奮性，改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能來(lái)治療假性近視[6]，與推拿法聯(lián)合可起到協(xié)同作用。李琳蘋(píng)[7]將推拿法結(jié)合遠(yuǎn)端取穴針刺與單純使用推拿對(duì)青少年假性近視的治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果聯(lián)合治療方法總有效率高于單純使用相同推拿手法治療，證明推拿與針刺可以起到協(xié)同效果。操作：選取頭面部印堂、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)肝俞、脾俞、腎俞等穴位進(jìn)行推拿治療。選取四肢部合谷、行間、足三里、光明等穴進(jìn)行針刺治療。趙海龍等[8]使用單純推拿、單純針刺和針刺推拿聯(lián)合3種治療方案治療假性近視，通過(guò)比較得出聯(lián)合治療方案總有效率明顯高于其他2個(gè)對(duì)照組。操作：開(kāi)天門(mén)、推坎宮，一指禪推法從一側(cè)太陽(yáng)經(jīng)過(guò)眼眶、前額、印堂，止于另一側(cè)太陽(yáng)穴，按揉攢竹，魚(yú)腰、絲竹空、瞳子髎等穴，并使用捏脊和提拿肩井。針刺選取攢竹、四白、光明、球后等作為主穴，同時(shí)根據(jù)臨床辨證選取配穴，因人施治。趙忠輝等[9]在推拿的基礎(chǔ)上加用梅花針叩刺眼周太陽(yáng)、睛明等穴位，取得了優(yōu)于單純使用2種方法的治療效果，總有效率92.5%。操作：開(kāi)天門(mén)，揉眼眶、眼球、眼周穴位、足底反射區(qū)。叩刺睛明、四白、太陽(yáng)、承泣等穴位。

2.3 推拿聯(lián)合耳穴療法耳部分布有全身各臟腑、器官的感應(yīng)點(diǎn)[10]，全身病變均可使用耳穴療法改善癥狀。耳穴貼壓對(duì)比其他中醫(yī)療法具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、易施行、不影響日常生活，兒童抗拒小，適合長(zhǎng)期持續(xù)刺激，發(fā)揮治療作用。張利群[11]用推拿法聯(lián)合耳穴壓豆治療兒童青少年假性近視50例，有效率93%。操作：選取頭面部印堂、睛明、攢竹、魚(yú)腰、絲竹空等穴以及眼眶行按揉推拿，同時(shí)遠(yuǎn)端取穴四肢合谷、內(nèi)關(guān)、光明、足三里，和背部肝俞、腎俞。根據(jù)辨證結(jié)果選取耳穴對(duì)應(yīng)區(qū)域進(jìn)行貼壓，并將手法告知家長(zhǎng)，囑家長(zhǎng)自行實(shí)施治療。陳松等[12]用推拿聯(lián)合耳穴壓貼治療兒童假性近視68例，結(jié)果顯示療效較好，年齡較小的患者療效更好，7～10歲患兒總有效率95.1%，11～15歲患者總有效率88.4%，視力小于4.6的患者總有效率為78.4%，而視力大于4.6的患者總有效率為100%。操作：在頭面部、枕部、背部、肩部多處取穴位為主穴并根據(jù)臨床辨證選取配穴，抹上下眼眶，揉眼部諸穴，背部膀胱經(jīng)，拿肩井，耳穴貼壓部位以屏間前、額、眼、神門(mén)、枕、頸為主，告知患者每日按時(shí)自行按壓耳穴。楊苗[13]將100名小學(xué)生隨機(jī)分為3組，耳穴壓豆結(jié)合推拿手法總有效率97.1%，高于2個(gè)對(duì)照組。操作：使用頭面部穴位行推拿治療。在耳穴目1、目2、肝、腎、神門(mén)、眼穴交替行貼壓治療，每日按時(shí)進(jìn)行按壓施加刺激。

2.4 推拿聯(lián)合艾灸法艾灸是通過(guò)在穴位處燃燒艾絨產(chǎn)生溫?zé)?，施加刺激，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)將刺激信號(hào)傳至大腦中樞，促進(jìn)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)正常功能，產(chǎn)生治療疾病的效果[14]。韓兵[15]使用艾灸法并教導(dǎo)患者在家中自行按時(shí)推拿按摩，治療患者64例，總有效率98.44%。操作：在眼周實(shí)施回旋灸和溫和灸，休息后用雀啄灸刺激太陽(yáng)、四白、印堂，手雙側(cè)勞宮。睡前對(duì)眼部穴位進(jìn)行推拿治療，輪刮眼眶刺激局部穴位，點(diǎn)揉雙側(cè)太陽(yáng)、四白、睛明。曹暢等[16]使用推拿結(jié)合改進(jìn)艾灸后的熱敏灸治療假性近視，熱敏灸時(shí)艾條懸于皮膚之上，取得了較好的療效。操作：按揉眼周穴位，舒展放松頭顳部，緩解神經(jīng)緊張狀態(tài)，在背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)取穴進(jìn)行推拿治療。在腹部和腿部取保健穴位將艾絨懸于距離皮膚2 cm處施行溫和灸、回旋灸和雀啄灸至患者熱感消失。

2.5 推拿聯(lián)合中藥現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)古代理論和現(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)，確立了“補(bǔ)益肝腎,益氣活血補(bǔ)血”的治法來(lái)使用中藥治療假性近視[17]。張京蓉等[18]使用中藥補(bǔ)脾益腎配合頭面諸穴推拿、捏脊治療假性近視，總有效率達(dá)到92.4%。操作：在眼周和面部行按揉、一指禪推法，并內(nèi)服自擬補(bǔ)脾益腎湯。方藥為：黨參15 g, 熟地黃15 g, 黃芪30 g, 山藥15 g, 白術(shù)15 g, 茯苓10 g, 菟絲子15 g, 淫羊藿10 g, 續(xù)斷15 g, 補(bǔ)骨脂15 g, 狗脊10 g。靳晨晨等[19]使用杞菊地黃丸內(nèi)服配合推拿的方法，治療1個(gè)月有效率86.7%，2個(gè)月有效率89.3%。操作：在太陽(yáng)、魚(yú)腰、睛明、 四白等穴位進(jìn)行推拿，涂抹核美眼膏，同時(shí)口服杞菊地黃丸。

2.6 推拿聯(lián)合現(xiàn)代治療方法使用矯正方法彌補(bǔ)調(diào)節(jié)滯后，可以在一定程度上避免因物象離焦不能正確映在視網(wǎng)膜上而產(chǎn)生的近視[20]，現(xiàn)代調(diào)節(jié)假性近視的方法根本上還是放松睫狀肌，解除痙攣狀態(tài)，與傳統(tǒng)中醫(yī)推拿法道理相似，因此可以相結(jié)合。倪赫陽(yáng)[21]使用近視治療儀調(diào)節(jié)眼部肌肉運(yùn)動(dòng)，緩解睫狀肌痙攣，同時(shí)運(yùn)用小兒推拿中補(bǔ)脾益腎相關(guān)手法治療假性近視，總有效率88.89%。操作：先用近視治療儀治療20 min，再運(yùn)用開(kāi)天門(mén)、按揉眼部諸穴、補(bǔ)脾土的手法。鐘瑞英等[22]使用近用眼鏡結(jié)合推拿對(duì)視力正常者進(jìn)行“治未病”預(yù)防治療，結(jié)果顯示這種方法可以有效降低近視眼發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間，對(duì)于防止假性近視發(fā)生和假性近視加重并發(fā)展為真性近視有一定的作用，符合“治未病”的思想，可以最大程度保護(hù)兒童視力。操作：按摩攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、太陽(yáng)、睛明、承泣、四白，推拿耳部和頸部，并檢查受試兒童的眼調(diào)節(jié)滯后量佩戴近用眼鏡進(jìn)行矯正。

2.7 其他聯(lián)合治療方法簡(jiǎn)嬋等[23]使用維生素B12注射液穴位注射結(jié)合推拿治療青少年假性近視患者，總有效率91.67%。操作：維生素B12注射液在雙側(cè)四白、太陽(yáng)、攢竹、風(fēng)池、光明注射，推拿頭面部及睛明、四白、攢竹、太陽(yáng)、魚(yú)腰和陽(yáng)白等穴位。王顏等[24]使用眼周肌肉推拿配合頭頸部刮痧治療假性近視，總有效率96.7%，優(yōu)于單純推拿、刮痧、眼保健操。操作：揉、按項(xiàng)肌，斜方肌肌腱頭及風(fēng)池、夾脊穴彈撥，牽引頸椎，在頸部和頭后部刮痧。放松眼輪匝肌，按揉眼球，點(diǎn)按眼周穴位。

3 討論

目前針對(duì)推拿治療假性近視的臨床研究較少，但治療方案多樣，不僅涵蓋中醫(yī)學(xué)的各種方法，也從西醫(yī)的角度研究，使用現(xiàn)代技術(shù)與傳統(tǒng)方法結(jié)合?？偨Y(jié)穴位選取規(guī)律，在納入的臨床文獻(xiàn)中，選取率前5位依次是睛明、魚(yú)腰、四白、太陽(yáng)、絲竹空，其中睛明穴選取率為100%。遠(yuǎn)端取穴時(shí)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位選取率最高，其次為合谷、足三里?？梢缘贸鼋Y(jié)論：推拿治療假性近視選穴規(guī)律與針刺治療近視大致相同[25]。在手法上，大部分臨床研究選擇刮眼眶，按揉眼輪匝肌和眼周、背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，納入標(biāo)準(zhǔn)包括兒童的臨床研究中，應(yīng)用小兒推拿特定手法與特定穴位的臨床研究較少，但取得了不錯(cuò)的治療效果。小兒推拿手法中針對(duì)頭面部的開(kāi)天門(mén)、推坎宮可以疏通頭部經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整大腦興奮，緩解神經(jīng)的緊張狀態(tài)[26]，也適用于解除睫狀肌的痙攣狀態(tài)，應(yīng)對(duì)其治療效果和適用范圍做更深入的研究。

現(xiàn)有的臨床研究存在一定不足之處，在納入的文獻(xiàn)中，僅有3篇涉及中醫(yī)辨證，大多數(shù)臨床研究較為籠統(tǒng)，沒(méi)有根據(jù)體質(zhì)，辨證細(xì)化治療方案，選穴策略單一。僅有1篇文獻(xiàn)觀察時(shí)間在1年以上，缺少長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)，如果有充足的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，可以支持推廣推拿法防控兒童青少年近視發(fā)病。大部分臨床研究納入患者時(shí)包括學(xué)齡期兒童，但應(yīng)用小兒推拿特定穴的臨床研究較少，小兒體質(zhì)較成人單純，容易辨證，同時(shí)小兒易形成不良用眼習(xí)慣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性近視并應(yīng)用特有推拿手法辨證施治是治療的關(guān)鍵。從療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，現(xiàn)有研究結(jié)果使用標(biāo)準(zhǔn)比較簡(jiǎn)單，僅比較治療前后視力變化，沒(méi)有從調(diào)節(jié)功能改善程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié)語(yǔ)

推拿作為中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)之一，在治療假性近視時(shí)可以廣泛適用，無(wú)論是單獨(dú)使用，還是與其他治療方法結(jié)合，都可以發(fā)揮自己的作用，提高視力改善程度，尤其對(duì)年齡小，視力下降少的兒童作用更好，可以有效減少假性近視發(fā)展為真性近視的幾率。推拿是一種刺激小，無(wú)痛苦的中醫(yī)外治法，臨床治療中患者依從性好，兒童容易配合，是推拿相比其他近視治療方法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。針對(duì)現(xiàn)有臨床研究的不足之處，今后可從以下幾個(gè)方面深入探討：①引入全面的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，客觀地、全面地評(píng)價(jià)推拿對(duì)改善視力和眼調(diào)節(jié)功能的作用。②發(fā)揮小兒推拿的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)體質(zhì)選擇小兒推拿特有穴，調(diào)節(jié)臟腑功能，結(jié)合用眼習(xí)慣教育，針對(duì)多種誘發(fā)近視的因素進(jìn)行治療。③延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察療效持續(xù)性。