黃 金 劉 瑜

胡思榮，1952年12月出生，中共黨員，湖北谷城縣人，湖北中醫(yī)學院畢業(yè)?，F(xiàn)任湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師(二級崗位)，首屆湖北省知名中醫(yī)，首屆湖北中醫(yī)名師，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，湖北中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導(dǎo)師，首屆襄陽好醫(yī)生，享受市政府專項津貼。胡老自幼酷愛中醫(yī)，少時起即隨其舅爺上山采藥巡診，青年時入醫(yī)道。1976年12月進入湖北中醫(yī)藥大學系統(tǒng)學習中醫(yī)，1979年12月進入襄陽市中醫(yī)醫(yī)院行醫(yī)至今。臨證經(jīng)驗豐富，專長運用中醫(yī)郁痰理論，以疏肝解郁化痰之大法，治療植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)的抑郁癥和神經(jīng)癥、癲癇、美尼爾氏綜合征、考試緊張綜合征、更年期綜合征、頭痛、失眠、甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能減退、甲狀腺腫瘤、乳腺增生、痛經(jīng)以及月經(jīng)不調(diào)等多種內(nèi)科疾病。

眩暈病是臨床常見的病證，是頭暈和目眩兩種疾病的總稱。暈即患者有自身或外界景物旋轉(zhuǎn)感，站立不穩(wěn)；眩即患者出現(xiàn)眼花或眼前發(fā)黑的癥狀，視物模糊，通常二者同時并見，故統(tǒng)稱為眩暈[1]。其輕者閉目可自止，重者如坐舟車，旋轉(zhuǎn)不已，甚則不能站立，或伴見惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等。此病發(fā)無定時，影響正常工作及生活，嚴重者可發(fā)展為中風、厥證、脫證等，危及患者生命。具體來講，眩暈病是患者自身對空間定向感覺的主觀錯覺體會?；颊吒杏X周圍景物或自身旋轉(zhuǎn)，或上升下降，或左右搖晃，或有一種移動的感覺，客觀表現(xiàn)為平衡障礙[2],其病因可包括:高血壓病、椎動脈型頸椎病、腦動脈硬化癥、美尼爾氏綜合征等。胡教授對于眩暈病的治療頗有心得，從痰論治，收到了極好的療效。

1 對眩暈病機的認識

眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱為“眩冒”“?！?，歷代醫(yī)家著述繁多，概括起來其病因可歸納為“風”“火”“痰”“虛”“瘀”。如《靈樞·大惑論》說：“故邪中于項，因逢其身虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)。腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”?！鹅`樞·衛(wèi)氣》說：“上虛則?！?。《靈樞·海論》說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝”。漢代張仲景對眩暈雖未有專篇論述，但有關(guān)內(nèi)容散見于《傷寒雜病論》中。對此證的病因提出或邪襲太陽，陽氣郁而不得伸展；或邪郁少陽，上干空竅；或腸中有燥屎，濁氣攻沖于上；或胃陽虛，清陽不升；或陽虛水泛，上犯清陽；或陰液已竭，陽亡于上；或痰飲停積胃中，清陽不升等多個方面，并制訂相應(yīng)的治法方藥，為后世論述眩暈奠定了基礎(chǔ)。劉完素《素問玄機原病式·五運主病》中承“諸風掉眩，皆屬于肝”之旨，認為眩暈由風火而生，“無風不作?！?。朱丹溪《丹溪心法·頭眩》說：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣及降火藥。無痰則不能眩，痰因火動；又有濕痰者”。并說：“此證屬痰者多，蓋無痰不能作眩，雖因風者，亦心有痰”。 從而立“無痰不作眩”之說，并提出“治痰為主”的治療原則。張景岳則根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上氣不足”“髓海不足”的理論，特別強調(diào)因虛致眩，建立“無虛不作?！钡膶W說，提出“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。陳修園則在前人“風”“痰”“虛”的理論基礎(chǔ)上提出“火”的致病因素。明代虞摶提出“血瘀致眩”的論點，如其在《醫(yī)學正傳·卷四·眩運》中說：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然”，對跌仆外傷致眩暈已有認識。

此病位在清竅，由氣血虧虛、腎精不足致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，或肝陽上亢、痰火上逆、瘀血阻竅而擾動清竅發(fā)生眩暈，與肝、脾、腎關(guān)系密切。眩暈的病性以虛者居多，如肝腎陰虛、肝風內(nèi)動，氣血虧虛、清竅失養(yǎng)，腎精虧虛、腦髓失充。眩暈實證多由痰濁阻遏，升降失常，痰火氣逆，上犯清竅，瘀血停著，痹阻清竅而成。眩暈的發(fā)病過程中，各種病因病機，可以相互影響，相互轉(zhuǎn)化，形成虛實夾雜；或陰損及陽，陰陽兩虛。

2 臨床分型治療及用藥特點

胡老師臨床治療此病，常分為肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅、氣血虧虛、肝腎陰虛等型論治。臨床上實證多見于眩暈發(fā)作期，以肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅4型多見，分別以天麻鉤藤飲平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎；以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，清利濕熱；以半夏白術(shù)天麻湯燥濕祛痰，健脾和胃；以通竅活血湯活血化瘀，通竅活絡(luò)。虛證多見于緩解期，以氣血虧虛、肝腎陰虛兩型多見，分別以歸脾湯補養(yǎng)氣血，健運脾胃；以左歸丸滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。虛實夾雜者，急則治其標，可選用熄風潛陽、清火化痰、活血化瘀等法；緩者治其本，當用補養(yǎng)氣血、益腎、養(yǎng)肝、健脾等法為主。尤善用天麻，認為：“大抵治頭眩目運，非天麻不能除也”， 對于李東垣指出的“足太陰痰厥頭暈非半夏不能療；眼黑頭旋，虛風內(nèi)作，非天麻不除”體會較深，遵其所論，屢用皆效。

3 醫(yī)案舉隅

案1：石某，31歲，市農(nóng)行干部。就診時間：2019年12月8日?；颊哂惺嗄甑拿滥釥柺暇C合征病史，開始1～2年一發(fā)，近年來幾乎1個月一發(fā)，時輕時重，每發(fā)都沒有預(yù)感，均需住院治療數(shù)十天方愈，這次因工作太忙疲勞加之生氣而發(fā)，病情較重。1個月前的夜晚3時突然發(fā)作眩暈，但見天旋地轉(zhuǎn)，房倒屋塌，雙手緊緊抓住床頭仍感到要從床上掉下來，伴惡心嘔吐，心慌氣短，頭重腳輕，站立不穩(wěn)，周身乏力，隨送某醫(yī)院救治，住院治療月余，靜滴藥物及中藥(藥名不詳)，仍不能下地行走，動則諸癥加重。平素性格脾氣一般，嗜辛辣。血壓：105/75 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心率：48～54次/min，竇性心律不齊，血糖：正常范圍。舌紅苔薄白，脈細滑?？紤]為眩暈病，辨證為痰濁上擾、肝風內(nèi)動，治法化痰平肝熄風。擬方：酸棗仁20 g，石菖蒲12 g，丹參15 g，天麻10 g，姜半夏10 g，鉤藤15 g，桑椹子10 g，膽南星15 g，白術(shù)12 g，赭石10 g，茯苓15 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分2次口服)。12月16日再診。自述服藥第2天病情減輕，第4天諸癥消失，無任何不適，精神飲食及睡眠均佳。共服藥治療8 d，一切如常人，痊愈停藥，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：朱丹溪云“無痰不作眩”，肥胖氣虛之人，飲酒嗜茶之輩，陽明脈虛，運化無力，濕困脾土，中陽不伸，再加憂煩之擾，厥陰氣逆，風痰上擾，阻遏清陽之路，清陽失位，發(fā)為眩暈。其癥多見眩暈而頭重如蒙，面色晦暗，肢體倦怠重滯，驚悸怵惕，夜臥不安，或少食多寐，心中懊，蘊蘊欲吐，食后作脹，口中黏膩，血壓偏高，舌胖苔膩，脈多弦滑。

案2：余某，男，20歲，湖北化纖廠聚酯分廠動力車間工人。就診時間：2019年3月21日?；颊哂?018年6月患頭暈?zāi)垦?，惡心嘔吐，持續(xù)3 d。2019年3月6日再發(fā)且病情嚴重，頭暈?zāi)垦?，如坐車船，動則加劇，閉目則減，劇烈惡心嘔吐伴周身無力，口干不欲飲。以美尼爾氏病收入市中心醫(yī)院住院治療，以改善微循環(huán)，擴管，消除內(nèi)耳血管痙攣等藥治療。住院期間曾請在該院巡診的外院專家會診。因療效欠佳，失去治療信心，要求出院，出院回廠后，由該廠職工醫(yī)院醫(yī)生介紹來診。血壓：120/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌紅苔黃膩，脈細數(shù)?？紤]診斷為眩暈，辨證為痰濁上擾、肝風內(nèi)動，治法化痰平肝熄風。擬方：酸棗仁15 g，石菖蒲10 g，丹參12 g，姜半夏10 g，桑椹子10 g，天麻10 g，白術(shù)10 g，赭石12 g，茯苓15 g，膽南星15 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分2次口服)。3月25日再診：服藥4 d，自覺諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，共服藥14 d，諸癥完全消失，問其目前感覺如何，自述和未病之前一樣，自我感覺良好，返回工作崗位，至今未發(fā)作。

按：急性發(fā)作之眩暈，當以平息風痰為主。雖有周身無力，但為伴隨癥，不必益氣?！爸T風掉眩，皆屬于肝”，故以酸棗仁、丹參養(yǎng)肝血，以天麻、赭石平肝熄風，因非肝風內(nèi)動，赭石用量要小?！盁o痰不作?！?，故以姜半夏、膽南星燥濕化痰。“脾為生痰之源”，故以白術(shù)、茯苓健脾利濕。急則治標，故以小半夏湯降逆止嘔。

案3：趙某，女，46歲，河南省襄城縣孫飼堂鄉(xiāng)小學教師。就診時間：2018年9月17日?；颊哂谡露蚣抑鞋嵤律鷼?，是夜突發(fā)頭暈?zāi)垦＃缱鄞?，閉目稍減，伴惡心嘔吐，不思飲食，神疲乏力，在當?shù)厥小⒖h醫(yī)院診為美尼爾氏綜合癥，曾用低右、654-2針，氨基酸等藥物治療，均未見好轉(zhuǎn)， 病情漸重，伴見頭暈頭痛，飲食不下，頸強心煩，失眠多夢，癱軟無力，記憶力減退，苦不堪言，多次想死。血壓：100/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。頸部血管彩超、顱腦CT等檢查均無異常。舌紅苔黃膩，脈細滑?？紤]診斷眩暈，辨證痰濁上擾、肝風內(nèi)動；治法化痰平肝熄風。擬方：酸棗仁15 g，石菖蒲10 g，鉤藤15 g，桑椹子10 g，丹參10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，膽南星10 g，白術(shù)12 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分兩次口服)。9月23日再診：服藥6 d，諸證完全消失，共服藥26 d，長達9個月的痛苦全然不存，隨后走上工作崗位。2019年11月因出診，再次見到該病人，見其精神及身體狀況良好，看不出曾患重病的樣子。

按語：此方以鉤藤平肝潛陽，丹參、酸棗仁養(yǎng)肝血，使肝氣不易上亢，以半夏、天南星燥濕化痰，以茯苓、白術(shù)健脾利濕，半夏、生姜降逆止嘔，石菖蒲安神，醒腦開竅，以甘草調(diào)和諸藥。

案4：王某，女，58歲，門診患者。就診時間2019年8月13日，患者入院時眩暈而頭重如蒙，面色晦暗，肢體倦怠重滯，食后作脹，口中黏膩，大便不爽，驚悸怵惕，夜臥不安，少食多寐，心中懊儂，蘊蘊欲吐，雙下肢中度水腫，血壓高，舌胖苔膩，脈弦滑，血壓200/125 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。診斷眩暈，辨證痰濁上擾，治法以理氣化痰、和胃降逆為法。擬方：姜半夏15 g，白術(shù)10 g，天麻15 g，茯苓12 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳實10 g，厚樸12 g，石菖蒲15 g，地龍15 g，懷牛膝15 g，大黃6 g。服上方7劑，諸癥基本消失，血壓降至140/80 mm Hg。后去大黃、地龍，加黨參16 g，黃芪18 g，再服7劑，經(jīng)隨訪3個月，諸證未再發(fā)作。

按：患者“痰”象明顯，又有氣虛之象，治當理氣化痰、和胃降逆，方用溫膽湯(茯苓、陳皮、姜半夏、竹茹、枳實、厚樸、石菖蒲、地龍、懷牛膝)合半夏白術(shù)天麻湯，體虛者可少佐以黨參。若老年眩暈患者，脾虛少食者，亦可用半夏白術(shù)天麻湯加減。

一般認為，眩暈常分為肝陽上亢、肝火上擾、痰濁上蒙、瘀血阻竅、氣血虧虛、肝腎陰虛等證型，而來醫(yī)院就診的常以肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅4型多見。但胡教授從痰論治，并且提出該痰自“郁”而出，并與“瘀”關(guān)系密切，可謂另辟蹊徑，前無來者。