韓東麗 趙蘇鑫 郭建赟 郝麗霞

中國是世界上中風(fēng)發(fā)病率最高的國家之一[1]，據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，40歲以上人群的中風(fēng)患病率高達2%，其病死率和傷殘率也居高不下，醫(yī)學(xué)界對中風(fēng)的防治面臨著嚴峻的考驗[2]。中風(fēng)患者多數(shù)在積極救治后均能存活，但卻常遺留有單側(cè)肢體運動障礙、偏身感覺異常、語言、心理、情感、認知障礙等后遺癥[3]，在中風(fēng)患者當中約有33.33%的患者會出現(xiàn)不同程度的認知功能障礙[1]。中風(fēng)后癡呆是中風(fēng)常見并發(fā)癥之一，指中風(fēng)后3～6個月內(nèi)出現(xiàn)的善忘、思維緩慢、緘默少語、計算不能、判斷力下降等呆、傻、愚、笨的癥狀，其主要強調(diào)呆、傻、愚、笨的臨床表現(xiàn)由中風(fēng)所引起[4]，具有起病隱匿，發(fā)展緩慢，漸進加重，病程較長、治愈率較低的特點。此病易被家屬及臨床大夫忽略，往往不能像肢體運動障礙、感覺障礙、語言障礙一樣獲得及時的干預(yù)治療，如不及時干預(yù)病情會不斷發(fā)展，影響患者整體病情的康復(fù)，降低患者的生存率，加重家庭及社會的負擔[5]。中醫(yī)學(xué)對癡呆有較多的研究，如《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”；已有對癡呆病機的認識。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·中風(fēng)》中提出了“中風(fēng)后善忘”的觀點，明確指出了中風(fēng)與癡呆之間的關(guān)系。

郝麗霞，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科主任醫(yī)師，長期從事神經(jīng)康復(fù)及科研工作，研讀經(jīng)典，貫通中西，在中風(fēng)病的康復(fù)治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，擅長應(yīng)用中藥、針灸等方法治療中風(fēng)病，尤其對中風(fēng)后癡呆的診治有獨到的見解，其自擬填精益髓方在臨床上取得了確切的療效，獲得了眾多患者的信賴[6]。筆者有幸侍診，受益良多，現(xiàn)將郝師治療中風(fēng)后癡呆的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中風(fēng)后癡呆的病名是鄧振明針對中風(fēng)后患者出現(xiàn)“呆、傻、愚、笨”的臨床特點所提出的。郝師認為其病位在腦，與心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，其中與腎的關(guān)系最為密切；癡呆癥狀繼發(fā)于中風(fēng)之后，其病因病機與中風(fēng)有著密切的關(guān)系。首先，兩者有共同的年老體衰，臟腑功能減退的體質(zhì)因素，脾腎虧虛，先后天不足，髓海失充；其次，中風(fēng)遺留的痰濁、瘀血病理產(chǎn)物直接損傷腦髓，元神受蒙。簡言之，此病總屬本虛標實，以先后天不足為本，以痰濁、瘀血濁蔽元神為標。

1.1 脾虛腎虧 神明失養(yǎng)腎為先天之本，藏精生髓，郝師認為人體的生長發(fā)育受腎精盛衰的調(diào)控，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以女子七七、男子八八來論述腎中精氣對人體生、長、壯、老、已的調(diào)控，腎精充盛，隨血脈上充于腦，滋養(yǎng)腦髓，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱腦為髓海，為聚髓之所，非生髓之處，究其根本，實由先天腎精氣化合而成。人至中年，臟腑功能減退，腎中精氣不足，不能生髓充腦，進而出現(xiàn)善忘，如《醫(yī)林改錯》提到：“年高無記性者，腦髓漸空”；脾為后天之本，氣血生化之源,氣血是維持人體生命活動的最基本物質(zhì),五臟六腑皆賴氣血所滋養(yǎng)，先天之精氣的充盈亦依賴于后天氣血的滋養(yǎng)。郝師認為人體只有在先后天的相互資助下氣血精氣才能得以充盛，臟腑才能發(fā)揮其正常生理功能；腦為髓海，亦為元神之府，神機之源，一身之主，患者至脾腎虧損之年，精血乏源，神明失養(yǎng)則精神渙散，神情呆滯，腦髓空虛神無所依，則動作笨拙、反應(yīng)遲鈍。

1.2 痰濁瘀蔽 元神失聰郝師常強調(diào)此病繼發(fā)于中風(fēng)之后，中風(fēng)后產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，是中風(fēng)后癡呆發(fā)病的直接病因，即痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。痰濁瘀血盤踞于腦，一方面直接損傷腦髓，蒙蔽神竅，腦為清凈之府，喜通利而惡閉塞，元神主導(dǎo)神明而統(tǒng)管全身，協(xié)調(diào)人體完成各項功能及神志活動，元神受痰瘀蒙蔽，則神明失聰，出現(xiàn)神情呆滯、健忘等表現(xiàn)。如清代名醫(yī)唐容川《血證論》所言：“血在上則濁蔽而不明矣……本有久瘀，故令善忘”。另一方面痰濁、瘀血停滯，腦脈瘀阻，氣血運行不暢，腎所藏先天之精氣與脾所化生的后天之精微難以上輸髓海，腦髓失充，元神之府失養(yǎng)，出現(xiàn)癡、傻、愚、笨的臨床表現(xiàn)。郝師認為痰瘀盤阻于內(nèi)貫穿疾病始終，不僅會使神明失用、氣血運行障礙，還會進一步導(dǎo)致氣血生成障礙，最終致癡呆癥狀漸進加重。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 基本治法郝師根據(jù)此病本虛標實的特點，提出補腎健脾、填精益髓、活血通絡(luò)、醒神開竅為治則治法。腎為先天之本，生髓充腦，腦主神明以統(tǒng)全身。郝師常用制何首烏、山萸肉、熟地黃等補益腎精。腦有主思維、記憶、意念、運動、任物等作用，如清代王清任提出：“靈機記性不在心在腦”，氣、血、精、液的充盛是腦發(fā)揮正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾為后天之本，氣血生化之源。郝師常用藥物有人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾益氣、運化水谷、充養(yǎng)精血。腦為清凈之府，最惡痰瘀之擾，臨床上佐以化痰通絡(luò)、活血化瘀的藥物，使用石菖蒲、遠志、益智仁化痰開竅、醒神益智，川芎、桃仁、地龍、蜈蚣等散瘀化痰、通經(jīng)活絡(luò)。郝師自創(chuàng)填精益髓方治療中風(fēng)后癡呆，并強調(diào)方與證相合，多根據(jù)“證”和藥物的性味及功能主治而選擇藥物。

2.2 自擬方的臨床應(yīng)用基本方：制何首烏20 g，山萸肉10 g，黨參15 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，遠志10 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，丹參10 g，蜈蚣5 g，地龍9 g。該方補虛益智，即在補益脾腎、填精益髓的基礎(chǔ)上，佐以活血化瘀、豁痰開竅通腦脈之品。方中制何首烏味苦甘而澀，性平和，平補肝腎益精髓，既能大補先天之真陰，又能補養(yǎng)后天之營血；山萸肉味酸澀而性微溫，既可助陽，又可益精，平補肝腎，與制何首烏共為君藥，精血同源，肝腎同補，精血充盛以養(yǎng)腦髓。黨參味甘，性平，補益中氣、健脾養(yǎng)血；白術(shù)味苦、甘，性溫，健脾益氣、燥濕利水；茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，利水滲濕，使脾健運而能化水谷，可促使氣血的生化與充養(yǎng)，同時茯苓為陽中陰藥，故能由陽入陰，在益氣的同時發(fā)揮去粗存精以助腎精封藏的作用[7]。遠志味辛、苦，性溫，歸心、腎、肺經(jīng)，具有祛痰開竅、安神益智、交通心腎之功。如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”。石菖蒲為芳香走竄之品，善于推動血氣，化痰開竅，除邪辟穢，醒神益智。遠志與石菖蒲配伍增強化痰開竅，交通心腎，醒神益智之功，有研究表明，遠志與石菖蒲合用可改善癡呆患者學(xué)習(xí)記憶能力，是臨床上治療癡呆常用的對藥[8]。丹參味苦，性微寒，既可涼血散瘀、除煩安神，又可制諸藥之溫燥；川芎味辛，性溫，芳香走竄，為血中之氣藥，可行氣活血，善通利血脈，能升能降，善于上行頭目，同時為使藥，引諸藥上達于腦，使腦絡(luò)通暢，精得上行而充髓，血得上行而養(yǎng)腦。現(xiàn)代研究表明川芎嗪能擴張腦血管，減低血管阻力，顯著增加腦血流量[9]。地龍、蜈蚣力專走竄，行走周身上下，以推動藥力達全身，并能逐瘀通絡(luò)。諸藥相伍，共奏填精益髓、散瘀化痰通絡(luò)、醒腦益智之功。此方藥性平和，寒熱相宜，動靜結(jié)合，補而不滯，有水到渠成之功，使氣血充盛，經(jīng)絡(luò)疏通，上養(yǎng)于腦，神明得復(fù)，呆證自除。此病遷延日久者，會致陰損及陽，加肉桂、肉蓯蓉等；肝陽上亢者加天麻、鉤藤；心腎不交失眠者加酸棗仁、柏子仁等；痰濕較甚者加陳皮、半夏等；痰熱較甚者加膽南星、瓜蔞、天竺黃等。郝師在臨床上以填精益髓方為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者體質(zhì)偏頗及臨床證型、癥狀的不同，隨證加減藥物，體現(xiàn)個體化診療。

3 驗案舉隅

劉某，女，63歲。患者主因“中風(fēng)后出現(xiàn)思維遲緩伴記憶力下降3個月余，加重1周”前來就診。癥見：思維遲緩，記憶力下降，神情呆滯，沉默少言，面色晦暗，腰膝酸軟，納眠差，小便可，大便溏薄，舌質(zhì)紫暗，有瘀點，苔薄膩，脈細澀。輔助檢查：頭顱MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁急性期腦梗死，雙側(cè)側(cè)腦室周圍脫髓鞘病變。中醫(yī)診斷：中風(fēng)后癡呆 脾腎虧虛，痰瘀內(nèi)阻證。予自擬填精益髓湯加減，患者大便溏薄，生白術(shù)易炒白術(shù)，眠差加酸棗仁15 g。15劑，水煎400 ml,日1劑，早晚分服。囑家屬多與患者交流，訓(xùn)練患者的記憶及思維能力，督促患者多進行家務(wù)料理，提高患者的日常生活能力，繼續(xù)腦卒中二級預(yù)防。

二診：患者精神改善，腰膝酸軟緩解，納眠可，大便溏薄改善。繼上方15劑。醫(yī)囑同前。

三診：患者記憶力較前明顯提高，表情自然，無腰膝酸軟，納眠可，大便正常，舌暗，脈細緩?；颊咚呒焉戏饺ニ釛椚?，加五味子9 g收斂氣陰，加益智仁10 g增強補腎益智之功。

四診：患者思維較前大有改善，問診配合，表情自然，可幫助家人料理家務(wù)，未有其他不適。守上方7劑鞏固治療。

3個月后隨訪，患者精神良好，與家人溝通能力、記憶力明顯改善，能積極料理家務(wù)，無其他不適。囑患者多鍛煉，調(diào)情志，多交流，堅持腦卒中二級預(yù)防，不適隨診。

按：腦為元神之府，由精髓匯聚而成，賴氣血滋養(yǎng)，精髓充實以發(fā)揮其功能。髓海不足，痰瘀蒙蔽，則思維遲緩，健忘，神情呆滯，肝藏血，腎藏精，肝血同源，腰為腎之府，膝為筋之府為肝所主，其府失養(yǎng)則腰膝酸軟，制何首烏、山萸肉平補肝腎，益精養(yǎng)血，既可榮養(yǎng)腰膝之府，又可填精益髓，遠志、石菖蒲，化痰開竅，醒神益智；脾氣虧虛，運化無力則納差，大便溏薄，生白術(shù)易為炒白術(shù)，增強燥濕健脾止瀉之功；氣血生化乏源，心神失養(yǎng)則入夜不寐，黨參、炒白術(shù)、茯苓、酸棗仁健脾益氣，養(yǎng)血安神；舌質(zhì)紫暗，有瘀點，苔薄膩，脈細澀為有痰瘀內(nèi)阻之象，丹參、川芎行氣活血，佐地龍、蜈蚣達活血通絡(luò)之功。此病病程較長，加五味子收斂氣陰。本方可使脈絡(luò)通暢，氣精血充足，上輸腦髓，元神得養(yǎng)，呆證自除。

4 小結(jié)

中風(fēng)后癡呆病因與中風(fēng)有著密切的關(guān)系，兩者有共同的年老體衰的體質(zhì)因素。所謂“年過四旬，陰氣自半”，臟腑功能減退，脾腎虧虛，先后天不足，腦髓失于濡養(yǎng)，元神失于對人體功能活動及神志的調(diào)控。中風(fēng)后所產(chǎn)生痰濁瘀血，既是病理產(chǎn)物，又是使病情進一步加重的病理因素。痰瘀久滯不去，新血不生，氣行不暢，是疾病漸進加重纏綿難愈的關(guān)鍵。在對本病的治療上郝師從其本虛標實入手，補益先后天之不足，消痰瘀之凝滯，標本兼顧，使氣足血充，脈道通暢，腦髓得充，元神獲養(yǎng)，不僅可以減緩病情的進展，還可使癡呆癥狀改善，甚至好轉(zhuǎn)如常人。

郝師經(jīng)過多年臨床實踐認為此病膠固纏綿，單一的中、西藥療效果有限。除中藥干預(yù)治療外，郝師常常強調(diào)，基于腦功能的可塑性，有條件的患者通過體育鍛煉、輕松愉悅的廣場舞、中國傳統(tǒng)功法(八段錦、太極拳)等運動來協(xié)助恢復(fù)身體。并建議患者在家屬的監(jiān)督下進行日記記錄、生活計劃的制定，這樣能大大提高患者的生活能力。對于中、重度癡呆患者，需要不斷地進行引導(dǎo)簡單生活的執(zhí)行。對于有精神情緒異常的患者，要積極予以心理疏導(dǎo)等。此病容易進展且易復(fù)發(fā)，治療原則以控制病情進展，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，提高患者自主生活能力，減輕家庭負擔為主。