戴子猷 陳儉波

中醫(yī)學(xué)認為糖尿病屬于“消渴”范疇。骨質(zhì)疏松在中醫(yī)學(xué)中并沒有直接對應(yīng)的病名，但歷代醫(yī)家通過研究其臨床表現(xiàn)，往往將其定義為“骨痿”。所以中醫(yī)學(xué)通常將糖尿病性骨質(zhì)疏松(DOP)納入“消渴”并發(fā)“骨痿”范疇，并根據(jù)其特性進行研究。

1 糖尿病性骨質(zhì)疏松中醫(yī)病因病機的認識

消渴病在中醫(yī)學(xué)認知中由來已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對其就已有論述。其認為消渴病因諸多，外感六淫、飲食不節(jié)、稟賦不足、情志失調(diào)、過度房勞等均能發(fā)病。后至宋元時期，《太平圣惠方·三消論》中提出：“三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎”，將消渴病細分為上、中、下三消，由此引出系統(tǒng)的三消理論，其中，肺、脾、腎被認為是消渴病直接受責(zé)之臟腑，該理論一直沿用至今。

1.1 消渴主因在腎消渴病的病機比較復(fù)雜，但《醫(yī)宗必讀》所云：“消渴本病在腎”揭露了其主因在于腎。《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦載：“腎脆，善病消癉”。腎為先天之本，主藏精。腎同時是臟腑之化源，生命之根本，可知腎在消渴病發(fā)生過程中占的重要地位。所以，眾多中醫(yī)學(xué)家認為消渴主因在腎?！端貑枴庳收摗吩疲骸靶囊茻嵊诜?，傳為鬲消”提出消渴主要原因是燥熱津傷，而燥熱則來源于腎氣虧虛、水火不濟上炎之虛火。其上浮于肺則發(fā)上消，上浮于胃則發(fā)中消，而其主因在于腎也。

1.2 腎虛自古中醫(yī)學(xué)便有“腎藏精，主骨生髓”的理論。《醫(yī)經(jīng)精義》云：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨……髓足則骨強”?！端貑枴ば魑鍤狻芬嘣唬骸澳I主骨”，《素問·陰陽印象大論》中更是直接闡明“腎生骨髓”。腎、骨、髓三者之間存在著密切的生理關(guān)系，骨強髓盈有賴于精之化生填充，而腎為先天之本，主藏精，體現(xiàn)了腎之于骨的重要性?！毒霸廊珪ゐ糇C》闡述了腎虛所致骨質(zhì)疏松的病理過程，其曰：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”?！端貑枴ゐ粽摗分幸嘤邢嗨频挠涊d：“腎氣熱，則腰脊不益腎，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。這些進一步闡述了腎與骨、髓三者之間的病理聯(lián)系，說明腎虛致腎精不足會使骨髓失養(yǎng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

1.3 脾胃虛弱脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎精充足有賴于脾胃運化水谷精微的功能。李東垣著《脾胃論》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也”。體現(xiàn)了脾胃的重要性。《辨證錄·痿證門》曰：“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎精”。胃氣生則水谷化生有余，津盈液滿方能填充腎精?！鹅`樞·決氣》曰：“谷氣入滿，淖澤注入骨”。這亦說明強健的骨骼與脾胃的運化功能息息相關(guān)，如若脾胃功能衰弱，則無以化生水谷之精微，骨髓失養(yǎng)，導(dǎo)致骨骼無力，痿軟無用。因此，脾失健運，清陽不升，胃氣衰敗，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

1.4 肝郁肝在體合筋，《素問·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。筋骨的強健也與肝臟關(guān)系密切。同時，“肝腎同源”也是中醫(yī)固有的理論，若腎精不足，則肝血化生滋養(yǎng)不足，致使肝腎虧虛，骨髓失養(yǎng)。肝藏血，腎藏精，精與血亦是同源，相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。肝藏血充足的情況下，才能發(fā)揮疏泄功能，助脾胃之氣升清降濁，將水谷精微散布肌肉筋骨，筋骨方有所養(yǎng)。此外，《素問·上古天真論》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動”。若肝氣郁結(jié)，失疏泄，則傷陰耗血，使肝血虧虛，腎精匱乏，不養(yǎng)骨髓，髓枯筋燥，筋骨痿軟。說明肝失疏泄，肝血不足會導(dǎo)致筋骨不利。

1.5 血瘀組成津液的重要一部分便是血液，這二者關(guān)系密切?！堆C論·發(fā)渴》有云：“瘀血發(fā)渴者……有瘀血，則氣為血阻……因而發(fā)渴”。這說明消渴病的諸多變證都與血瘀離不開關(guān)系。血瘀的形成是個復(fù)雜而漫長的過程，消渴主要的表現(xiàn)便是機體陰虛燥熱，機體耗損大量津液，使得入脈的津液減少，日久血脈空虛，致使血燥津竭，脈絡(luò)血滯，便形成了瘀血。

消渴病的病機一方面以腎虛為本，陰虛日久燥熱，煎熬浮火，諸多陰傷于內(nèi)之癥，耗傷精血，阻滯血脈暢行，病邪迫使精液外滲；另一方面，腎虛，納氣功能失司，導(dǎo)致陰液下流，腎精流耗而充盈無源，骨失所養(yǎng)；這二者相兼導(dǎo)致骨質(zhì)干燥疏松，骨量減少發(fā)為骨痿。所以，糖尿病性骨質(zhì)疏松本質(zhì)為本虛而標(biāo)實，以消渴為因，骨質(zhì)疏松在其病理基礎(chǔ)上繼發(fā)為果，將該病作為整體論則以臟腑失調(diào)為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。

2 糖尿病性骨質(zhì)疏松中醫(yī)辨證分型的探討

由于糖尿病性骨質(zhì)疏松證候相對復(fù)雜，眾多學(xué)者對其證候分型進行了研究。鄧昶等[1]研究古典醫(yī)籍后認為氣陰兩虛型是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥最常見的證型，而馮維斌等[2]通過對自己臨床的患者進行總結(jié)歸納，收入了130例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者，辨證分析后發(fā)現(xiàn)，68.75%的患者為腎虛血瘀型占絕大多數(shù)，22.00%的患者為肝腎陰虛型，氣陰兩虛型僅有9.00%。張杰文等[3]主張?zhí)悄虿⌒怨琴|(zhì)疏松本質(zhì)是以腎虛為本，血瘀為實的本虛標(biāo)實之證，血瘀是在腎陰虛發(fā)展為腎陽虛，進而陰陽兩虛過程中的病理產(chǎn)物，它的存在也加速了病情的惡化。夏士宇[4]認為脾胃虛弱與瘀血阻滯是DOP主要病機，并導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)。陳凌志等[5]認為DOP的主要病機是腎虛，骨髓失養(yǎng)。曲震等[6]在諸多學(xué)者研究基礎(chǔ)上進行了總結(jié)，研究了百例糖尿病性骨質(zhì)疏松患者的中醫(yī)證候分布情況后分析得出，DOP患者的證候特點與其體質(zhì)密切相關(guān)，其中氣虛體質(zhì)的患者證候最為明顯，并總結(jié)出常見的氣陰兩虛型、脾胃虛弱型、肝郁脾虛型、痰濕阻絡(luò)型、與血瘀型等5種證型。

3 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)治法的研究

3.1 補腎通絡(luò)法以補腎填精、疏通經(jīng)絡(luò)為主的治療即為補腎通絡(luò)法。一方面，熟地黃、杜仲、淫羊藿等健腎強脊之藥，亦如阿膠、鹿角膠等血肉之品常常被用來溫陽補氣，滋陰填精。另一方面，丹參、赤芍、牛膝、全蝎、地龍等活血化瘀藥用于疏絡(luò)止痛有著良好的功效。二者分別功用補腎與通絡(luò)，優(yōu)勢互補、相輔相成，配伍共用既加強了通絡(luò)之效，也更好地發(fā)揮了補腎藥的功用。臨床上肖哲[7]便以此針對腎虛血瘀型DOP患者進行試驗，對照組服用鈣爾奇、阿侖膦酸鈉、阿法骨化醇軟膠囊等，而試驗組采用補腎通絡(luò)法治療，結(jié)果顯示，補腎通絡(luò)中藥治療DOP有著明顯效果。

3.2 健脾補腎法脾為后天之本，主運化，是氣血生化之源，脾運化水谷為骨生髓長提供充足的營養(yǎng)。臨床治療DOP很多醫(yī)家提倡健脾補腎法，因為脾氣健運則水谷精微布散全身、氣血充足，肌肉強健、骨骼有力，腎氣充足則骨髓得養(yǎng)。許建國等[8]研究發(fā)現(xiàn)，治療DOP使用健脾補腎法能有效增加骨密度、改善骨代謝等。一項健脾補腎法治療DOP的臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，運用龜鹿二仙膠合八珍湯加減治療本病，能陰陽氣血并補，滋陰養(yǎng)血的同時補髓填精，兼顧先天后天之本，以達益氣壯陽之功。

3.3 益氣養(yǎng)陰法氣陰兩虛也是導(dǎo)致DOP發(fā)生的很重要的一部分，骨充髓盈需要充足的精津，而精血同源，如若氣虛運化無力，水谷精微匱乏，血液化生不足，精虧則髓枯骨痿。與此同時，氣陰兩虛易誘發(fā)血瘀，阻滯脈絡(luò)使骨髓失養(yǎng)，加重病情。因此，如若想標(biāo)本同治，活血化瘀、益氣養(yǎng)陰也是重要治法。汪德芬[10]通過總結(jié)吉海旺教授經(jīng)驗，采用黃芪、骨碎補、麥冬、川芎、炒杜仲、牛膝、炒山藥、煅牡蠣、獨活、知母等活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之品，自擬糖骨方治療氣陰兩虧、腎虛血瘀型DOP，臨床效果顯著。而趙莉娟等[11]運用糖骨康膠囊這一益氣養(yǎng)陰活血的中成藥制劑治療糖尿病骨質(zhì)疏松，證明了益氣養(yǎng)陰法治療DOP有優(yōu)秀的臨床和證候療效。

3.4 活血化瘀法瘀血是貫穿于本病始終的病因之一，它既是一種病理產(chǎn)物，也會導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。一方面，瘀血會阻滯經(jīng)脈，使絡(luò)脈運行不暢，從而導(dǎo)致疼痛。另一方面，瘀血的存在會加重臟腑的負擔(dān)，加速其衰退。臟腑功能失調(diào)，運化水谷精微不利，布散失司，骨髓失養(yǎng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。新血的化生也會因為瘀血而受到阻礙，血虛而精虧導(dǎo)致腎精更虛，加重骨痿。因此，活血化瘀的重要性就體現(xiàn)了出來，臨床上也被廣泛使用。但單純的化瘀活血對于容易久病及虛的DOP療效局限，容易損及元氣，因此臨床上為了更好的療效，根據(jù)患者病情，常對證配伍健脾調(diào)胃、補益肝腎、益氣養(yǎng)陰、溫陽壯火之品等。譬如曹靈修[12]研究表明，在辨證論治DOP時，活血化瘀藥物(牡丹皮、赤芍等)對于腎陽虛、腎陰虛、陰虛火旺諸證均有功效，配伍其中，補瀉兼施，具有可行性，且有一定的療效。治療DOP的經(jīng)典藥劑骨康方在邵敏等[13]拆方分析后也證實，補腎方中配伍活血藥可以明顯增加對骨質(zhì)疏松的防治作用。

4 糖尿病性骨質(zhì)疏松中醫(yī)藥療效的研究

近年來，越來越多的醫(yī)家開始用中醫(yī)藥治療DOP且發(fā)現(xiàn)臨床效果顯著。常用中藥如淫羊藿、黃芪、熟地黃、山藥等更被證實對癥有效。實驗室研究，張賢梅等[14]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，中藥糖松康合劑能通過調(diào)節(jié)GLP-1、IGF-1的活性，提高DOP大鼠的血鈣、血鎂、血磷及骨密度，促進IGF-1和胰高血糖素樣肽-1的表達。楚淑芳等[15]在研究了多種傳統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松的中藥如淫羊藿、熟地黃、墨旱蓮、補骨脂等后發(fā)現(xiàn)，這些補腎壯骨的單味中藥對于DOP的防治即有確切療效。臨床上，張增建[16]研究發(fā)現(xiàn)使用由熟地黃、山藥、淫羊藿、肉蓯蓉、骨碎補、補骨脂、鹿角膠、枸杞子等組成的芪薯糖骨湯治療DOP，可有效調(diào)節(jié)機體血糖水平，降低堿性磷酸酶及鈣、磷、羥脯氨酸含量，降低骨吸收，加快骨鈣沉積，促進骨形成，提高骨密度，達到治療骨質(zhì)疏松的效果。陳杰[17]研究發(fā)現(xiàn)西醫(yī)常規(guī)用降糖+骨化三醇治療DOP療效一般，而加用補腎健脾活血湯，患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、血鈣及骨密度等均有不同程度的改善。杜歡歡[18]發(fā)現(xiàn)運用補腎健骨湯治療DOP，患者骨密度明顯改善，同時患者治療前后血糖與糖化血紅蛋白無明顯波動，證明療效的同時，也說明了中醫(yī)藥治療DOP的高安全性。此外，在患者的反饋中發(fā)現(xiàn)，中藥有不良反應(yīng)小，價格低廉，療效穩(wěn)定的優(yōu)點。

5 結(jié)語

中醫(yī)目前認為DOP的病機是本虛標(biāo)實、虛實夾雜。這與其證候復(fù)雜特殊，病程漫長相關(guān)。其中DOP發(fā)生的源頭是腎虛，它也是DOP最主要的病因。其次是脾胃虧虛，它導(dǎo)致水谷精微化生不足，骨髓失養(yǎng)。肝失疏泄也是本病的重要病機，它影響著水谷的布散，易耗氣傷陰，使血枯精虧，加重病情。本病的后期往往發(fā)展為氣血不足、陰陽兩虛。同時，多種病因產(chǎn)生的血瘀貫穿于整個疾病的始終，它既是DOP的病理產(chǎn)物，更是加重因素?？梢?，中醫(yī)對DOP的辨證分型還是復(fù)雜多樣，基本可概括為：肝腎虧虛型、脾胃虛弱型、血脈瘀滯型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型等。所以，臨床治療DOP，能準(zhǔn)確的辨證論治，對癥下藥就顯得很重要。然而也因為它的復(fù)雜性，臨床也缺少統(tǒng)一的治療DOP的標(biāo)準(zhǔn)。針對不同的證型醫(yī)家也有多種多樣的治法，如補肝益腎、健脾益氣、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛等，且常常多法配合并用以達更好的效果。而大量的臨床報告顯示中醫(yī)治療DOP遠期有著良好的效果，患者因為其不良作用小、價格低也更容易接受，可大幅度改善患者的生存質(zhì)量。遺憾的是，目前尚且缺乏針對中醫(yī)藥治療DOP的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。