周哲旭 賈銳晰 剡 龍 蔡華珠

尿石癥又稱為尿路結(jié)石，為最常見的泌尿系外科疾病之一，尿石癥的形成機制尚未完全清楚，有多種學說，腎鈣化斑、過飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進成核學說是結(jié)石形成的基本學說[1]。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，其臨床診斷癥狀為:①發(fā)作時腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐?？砂橛邪l(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷。②肉眼可見血尿，或小便有砂石排出。腎結(jié)石屬于上尿路結(jié)石，在中醫(yī)學中屬于“石淋”范疇。隋代巢元方《諸病源候論·石淋候》云：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋”。此外，清代尤在涇在《金匱翼》中說：“初則熱淋，血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如砂、如石也”?？梢姼髁茏C間可相互轉(zhuǎn)化?！兜は姆ā吩疲骸爸T淋所發(fā)，皆腎虛膀胱生熱也”。除此之外，寒邪是引起疼痛的因素之一，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。綜合歸納上述醫(yī)家觀點，可得知石淋的病機為本虛標實，本虛以腎陽虛為主，標實則是寒凝、濕熱、氣滯、血瘀等邪氣客腎。淋證日久，腎虛而邪熱客腎，化熱煎熬水液則成石，進而阻滯氣機，不通則痛。臨床治療上以養(yǎng)陰、清熱、利水、理氣止痛為主，選用豬苓湯合四逆散加減，可兼以針刺輔助。

1 腎結(jié)石主癥分析

1.1 疼痛疼痛是腎結(jié)石典型癥狀之一，這種疼痛不是持續(xù)發(fā)作的，在受到某種誘因或某種特殊體位的刺激時才產(chǎn)生。其性質(zhì)主要有刺痛和脹痛2種，而有關(guān)疼痛形成的原因，主要是寒氣，如《素問·舉痛論》所言。寒邪凝滯，客于人體，阻滯氣機，不通則痛。筆者認為腎結(jié)石的疼痛主要來自壓力，由于結(jié)石嵌頓，導致尿液不能排出體外，從而對膀胱產(chǎn)生壓力，引發(fā)疼痛，當尿液儲留到一定程度時，則見少腹脹痛。結(jié)石刺激組織器官使其收縮產(chǎn)生壓力，結(jié)石為有形實邪，當其堵塞在腎，膀胱，輸尿管等部位時，會導致局部氣機不暢，影響周圍氣血運行而引起疼痛。若結(jié)石表面不光滑，在移動的過程中劃破鄰近組織器官，便會有刺痛、血尿等癥狀出現(xiàn)，而壓力解除后疼痛自然消失。

1.2 小便不利結(jié)石屬于有形實邪的一種，結(jié)石嵌頓會引起整個腎-膀胱系統(tǒng)功能紊亂。腎司二便，膀胱主貯存尿液、排泄尿液?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”,《靈樞·本輸》曰：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也”。腎為水臟，膀胱為水腑，水液代謝通過腎陽的蒸騰氣化而滲入膀胱。若腎陽虛衰，則氣化無力，水液不化，導致水液停聚膀胱，出現(xiàn)小便不利。同樣，若邪滯膀胱，從而影響水液代謝，導致小便不利，或點滴而出，或點滴不出，兼有頻急澀痛等不適。膀胱邪氣郁久化熱，會反過來影響腎的蒸騰氣化功能。

1.3 口渴腎結(jié)石的形成，是由邪氣客于腎和膀胱，病久而化熱，煎熬水液成石引起。在久病化熱過程中，會引起口渴等不適。但由于腎結(jié)石以水熱互結(jié)下焦引起，其水液代謝障礙相對局限，多為下焦氣化失常，其他部位尚可，對全身的水液代謝的大循環(huán)影響較小，故其渴為“渴欲飲水”，表現(xiàn)為雖有口渴，但不見明顯飲水，或不欲多飲，稍稍飲之。與《傷寒雜病論》第223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”相似。此需與五苓散證之消渴作鑒別?！秱s病論》第72條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”。二者均有“煩渴”的表現(xiàn)，但五苓散證因脾胃三焦氣化功能失常，水液輸布出現(xiàn)障礙，而導致水液停蓄胃中，不能輸布全身。脾胃為飲食水谷代謝之根本，三焦主運行水液，二者作用范圍廣、面積大，若脾胃三焦氣化障礙，會導致全身水液代謝障礙。故《傷寒雜病論》第74條：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散證之口渴見“煩渴”“渴欲飲水，水入即吐”，即口渴雖欲飲水而水不得入，此因水液停聚于胃之故，由此可將二者進行區(qū)分。腎結(jié)石及豬苓湯證之口渴癥給出了3個方面的信息：①全身的氣化功能尚且正常；②有輕微的津液或陰血損傷；③水液代謝出現(xiàn)局部障礙。

2 豬苓湯及四逆散藥物研究

2.1 關(guān)于豬苓、茯苓、澤瀉治療小便不利現(xiàn)代臨床常用豬苓湯治療泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等疾病。參見《傷寒雜病論》223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，豬苓湯方中，仲景選用利水除濕之豬苓、茯苓、澤瀉。三藥各有利水之功效。

2.1.1 豬苓豬苓色質(zhì)黑而能入腎，既利腎之水飲，又清腎中邪熱[3]。此外，李時珍認為豬苓是木氣之余氣所結(jié)，在《本草崇原》中，張志聰認為豬苓為楓樹之癭，即雨天，是稟水精所主之木也。故豬苓雖為利水道之藥，其稟木氣，具有條達氣機之性。黃元御在《長沙藥解》中寫到：“豬苓味甘，氣平，入足少陰腎、足太陽膀胱經(jīng)。利水燥土，瀉飲消痰，開汗孔而瀉濕，清膀胱而通淋，帶濁可斷，鼓脹能消”，并比較豬苓和茯苓的不同，指出“豬苓滲利泄水，較之茯苓更捷。但水之為性，非土木條達，不能獨行……豬苓湯之利水，有阿膠之清風木”。由此可見，利水之法，不僅用利水之藥，還要條暢中土肝木。

2.1.2 茯苓茯苓較豬苓而言，不僅有利水滲濕之效，亦有健脾寧心之功，補利兼具。李中梓《雷公炮制藥性解》云：“茯苓色白，味淡，是太陽滲利之品，微甘，是中央脾土之味也”?！秱s病論》有關(guān)茯苓的適應證:①心悸，②眩，③嘔吐，④下利，⑤小便不利，均屬于水液丟失，血容量不足[3]。茯苓為利水滲濕之要藥，故茯苓與豬苓配，可增強利水之功，是治療小便不利的基礎藥對。

2.1.3 澤瀉黃元御在《長沙藥解》云：“澤瀉咸寒滲利，走水府而開癃閉，較之二苓淡滲，更為迅速”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“澤瀉，味甘，寒。主治風寒濕痹，乳難，消水，養(yǎng)五臟，益氣力，肥健”。與茯苓、豬苓相比，澤瀉利水通淋之余，兼有滋陰之功。澤瀉味甘而益脾，脾喜燥而惡濕，故澤瀉不僅利水瀉濕，更能健脾，葉天士《本草經(jīng)解》云：“利水有固腎之功，燥濕有健脾之效”，故澤瀉與豬苓、茯苓合則不僅利水，且條達脾土，使利水之效更佳。

2.2 關(guān)于滑石清熱排石關(guān)于發(fā)熱，筆者認為主要是由于結(jié)石在移動過程中劃傷周圍組織所引起的炎癥反應，甚者會有全身發(fā)熱惡寒的情況出現(xiàn)，要與外感區(qū)分開來。針對這一情形，仲景選用滑石。一則清熱；一則排石。李克紹先生《中藥講習手記》[4]中記載有：滑石甘寒，寒能清熱，滑能利竅。朱丹溪的《本草衍義補遺》對滑石的記載是：“滑石偏主石淋”。陳士鐸《本草新編》的論述更為精詳“滑石，利九竅，津液頻生。行六腑，積滯不阻……此藥功專滑利，凡有火積在膀胱者，非此不能除”[5]。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》滑石解一篇中，獨特地指出滑石的“散”性，認為滑石質(zhì)地滑而軟，性味涼而能散，具有解肌作用。故滑石配伍豬苓、茯苓，不僅有滲濕利小便之功，更能退熱，此在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》有“百合病，變發(fā)熱者，百合滑石散主之”，方中百合甘潤養(yǎng)陰清虛熱，配以滑石清熱利濕，通利小便，可見張仲景亦認為，滑石有退熱之功。

2.3 關(guān)于阿膠止渴針對水液代謝障礙的問題，用豬苓、茯苓、澤瀉就可以解決。而輕微的津液或陰血損傷則用阿膠。對豬苓湯中阿膠的文獻研究中，趙羽皇認為本方的處方立意在于益陰，不僅僅為了利水，方中阿膠養(yǎng)陰，能生新祛瘀，把腎中濁水利出，又可以養(yǎng)腎中真陰[6]。除此之外，阿膠亦有利小便之功效，《本草綱目》云：“阿膠……治水氣浮腫……和血滋陰，除風潤燥，化痰清肺，利小便，調(diào)大腸”。對于阿膠，李克紹認為其有滋陰、止血之效[4]。結(jié)石損傷組織導致陰血耗損，阿膠既可補血，又能止血，用于此處實屬恰當。

2.4 關(guān)于四逆散疏解腹肌緊張或痙攣在疾病發(fā)作期，除上述癥狀外，腹診時還可以查到腹直肌高度痙攣現(xiàn)象。這是由于陽氣郁結(jié)所致。體內(nèi)陽氣為驅(qū)邪外出，必然集聚于病所，陽動陰隨，外形之腹肌亦隨之集聚而呈現(xiàn)緊張或痙攣的現(xiàn)象。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。在四逆湯治療腎結(jié)石的機制探析中，趙揚等[7]認為泌尿系結(jié)石為濕熱久蘊，氣滯血瘀，腎氣虛弱之病，腎疼痛發(fā)作時，氣機運行不暢而逆亂，升降失常，則陰陽氣不相順接，以致厥陰風木之氣郁滯，肝氣乘脾，脾氣不能正常布達陽氣，四肢失于溫煦，而出現(xiàn)“四逆”。周嶸[8]認為張仲景在少陰病中拋出此方是為與少陰病正治方四逆湯區(qū)別，少陰虛寒證故可出現(xiàn)四肢逆冷，腹痛下利諸證，但若少陰樞機不利，腎氣郁結(jié)，陽氣不發(fā)，陰陽氣不順接，則可表現(xiàn)出一派少陰腎氣虛寒的假象，故仲景獨選此方解郁開結(jié)，疏達郁陽，使氣機宣暢，腎氣復司。對四逆散藥物進行分析，則柴胡升達陽氣，使陰陽氣得以順接，枳實、芍藥理氣和血，此外胡希恕[9]認為枳實兼有行氣利水之功，芍藥、甘草緩急和中，可止腹痛。

2.5 現(xiàn)代藥理及實驗研究現(xiàn)代分子生物學研究表明，豬苓湯能通過基因水平的調(diào)控及抑制腎結(jié)石大鼠草酸鈣結(jié)晶而抑制尿結(jié)石的形成[10]?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，四逆散中的四味藥也各有特點，分別有促進泌尿系結(jié)石排出，解痙以緩解疼痛的作用[9]。這些研究結(jié)果，在一定程度上為我們臨床用藥提供了依據(jù)。

3 醫(yī)案介紹

38歲女患者，農(nóng)民。形瘦，精神尚可，自述每坐濕地或受冷后，少腹部出現(xiàn)絞痛，并伴有血尿，已有10余年之久，每次發(fā)作時，服用三金片后才可緩解。癥見：四肢冰涼，多汗怕冷，口渴喜溫飲，睡眠尚可，舌淡苔白，脈弦。診斷為：腎陽虛。予以八味腎氣丸，改丸為湯加減5劑。服完藥后，上述癥狀改善較明顯，由于在服藥期間沒有接觸濕地，所以病情沒有發(fā)作，效不更方，上方更進5劑。三診時患者訴，在服藥期間刻意坐于濕地，病情再次發(fā)作，與之前相比疼痛并沒有減輕，亦是服用三金片后才得以緩解。余細思之，如果是單純性的腎陽虛，10劑藥后，病發(fā)時疼痛的程度定會減輕。而事實并非如此，說明診斷有偏差。細細詢問之后，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病期間，小便頻急，排尿困難?？紤]為結(jié)石，果然在太溪穴與復溜穴的附近找到了壓痛點，就此在天應穴下針，患者自覺體內(nèi)有東西活動，伴輕微的癢感。后再予以豬苓湯加四逆散原方5劑而愈。筆者認為《傷寒雜病論》223條，豬苓湯方證旨在為泌尿系結(jié)石而設，日本漢醫(yī)學家矢數(shù)道明先生的《臨床應用漢方處方解說》[11]也有這樣的記載。

4 結(jié)語

豬苓湯合四逆散對于泌尿系結(jié)石的治療，療效顯著，具有利水通淋、調(diào)暢氣機、緩急止痛之功?？梢娭嗅t(yī)學對泌尿系結(jié)石治療的獨到之處。關(guān)于泌尿系結(jié)石的治療，中醫(yī)方面除中藥治療之外，還可以運用針灸技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)學的獨特優(yōu)勢，例如倪海廈先生[12]常用的腎石點對泌尿系結(jié)石的治療有奇效，即在太溪穴與復溜穴之間找壓痛點，然后在痛點處下針，亦可配合中極、關(guān)元、京門、陽陵泉等穴位，效果立竿見影。泌尿系結(jié)石的治療不應局限于中藥和針灸，亦可以做好未病先防的措施，如耳穴及導引等方法，亦值得后世的挖掘與發(fā)揚。