李 剛 韓 雪

陰陽(yáng)五行是古代哲學(xué)的重要思想，自古以來(lái)根深蒂固的尚五文化及古代先民以象隱喻為主導(dǎo)的認(rèn)知世界的思維方式成就了五行學(xué)說(shuō)的發(fā)生發(fā)展[1]。五行學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)哲學(xué)的重要組成部分，描述了特定系統(tǒng)內(nèi)部相互制約、相互促進(jìn)的關(guān)系；早期五行學(xué)說(shuō)主要體現(xiàn)在五行的單一對(duì)應(yīng)性和五行生克的有序性，生克關(guān)系模式過(guò)于簡(jiǎn)單，不能夠全面反映復(fù)雜事物的復(fù)雜聯(lián)系，為此，中醫(yī)學(xué)在應(yīng)用五行學(xué)說(shuō)時(shí)一直不斷地對(duì)其進(jìn)行調(diào)整[2]。中醫(yī)五行思維模式是建立在中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的一種辨證思維體系，依據(jù)臟腑五行生克制化規(guī)律，依據(jù)臟腑之間關(guān)系及臨床表現(xiàn)推求疾病的病因病機(jī)為臟腑辨證的一種延伸，并為臨床提供一種新的診療思路。

1 理論依據(jù)

1.1 中醫(yī)五行思維模式的理論來(lái)源及內(nèi)涵五行學(xué)說(shuō)最早見于《尚書》，作為一種認(rèn)識(shí)世界、探索宇宙規(guī)律的思維方式，而被應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域。五行思維模式是基于陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)及人體五臟特點(diǎn)而產(chǎn)生的一種思維方式，重視及強(qiáng)調(diào)臟腑特性為其主要特點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將五行理論與藏象理論結(jié)合起來(lái)，實(shí)則是將五行的系統(tǒng)思維方式引入藏象理論的構(gòu)建中，用五行類比五臟的生理、病理，形成了中醫(yī)五行思維模式[3]。在普遍哲學(xué)意義上的五行學(xué)說(shuō)中五行生克是單向的、不可逆的，相對(duì)較為機(jī)械，五行學(xué)說(shuō)應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)后，對(duì)其系統(tǒng)性做了進(jìn)一步分析，生中有克、克中有生，處于一個(gè)不斷往復(fù)循環(huán)之中。中醫(yī)五行思維重在描述臟腑間的關(guān)系，也是對(duì)臟腑辨證的進(jìn)一步完善。中醫(yī)的五行不僅僅著眼于人體自身，結(jié)合四時(shí)、四方、六氣的變化，因時(shí)、因地、因人制宜，因此中醫(yī)的五行思維是囊括天、地、人為一體的綜合辨證體系。鄧鐵濤說(shuō)：“中醫(yī)的五行生克，不應(yīng)簡(jiǎn)單地把它視為循環(huán)論、機(jī)械論。它包含著許多樸素的辯證法思想，它所概括的生克制化關(guān)系，實(shí)質(zhì)是臟腑之間、人與環(huán)境之間、體內(nèi)各個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)促進(jìn)和抑制之間的關(guān)系”[4]。

1.2 臟腑不均衡是中醫(yī)五行思維模式構(gòu)建的基礎(chǔ)中醫(yī)是以五臟為中心的整體觀，然而各臟腑并不可等量齊觀，各有自身的特點(diǎn)，取類比象是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)自然與人體的一個(gè)重要方法。臟腑地位不均衡思想可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，通過(guò)將五臟在人體中的作用與不同的官職相類比，如心者，君主之官；肺者，相傅之官……首次明確提出不同臟腑在人體所處不同的地位及作用。其中“貴賤”言主從關(guān)系，體現(xiàn)五臟的不平衡性；明代兒科醫(yī)家萬(wàn)全提出“二有余三不足”理論，即“五臟之中肝常有余，脾常不足，腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺易傷不易愈”，進(jìn)一步補(bǔ)充完善臟腑不均衡的觀點(diǎn)。臟腑不均衡的產(chǎn)生，除了臟腑自身的特性外，個(gè)體間差異也是臟腑不均衡的重要方面，就某一個(gè)體而言，體質(zhì)不同單一臟腑在機(jī)體所處的生克乘侮地位也不同，如木旺體質(zhì)則易克金，木虛則金侮之。體質(zhì)學(xué)將人劃分為五體人，利用五行相互之間生克制化的聯(lián)系和規(guī)律，可以有效地預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生發(fā)展方向[5]。

1.3 中醫(yī)五行思維模式的本質(zhì)是一種動(dòng)態(tài)平衡觀五行，《尚書·洪范》指五種不同的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，這種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)在人體則體現(xiàn)在臟腑的運(yùn)動(dòng)趨向，中醫(yī)的五行亦是各臟腑氣機(jī)升降出入的一種描述。任何疾病的發(fā)生都是機(jī)體失衡的表現(xiàn)，《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，其治療最終目的使其歸于“平”的狀態(tài)。陰陽(yáng)平衡是人體最佳的一種狀態(tài)，五行間通過(guò)生克制化最終使機(jī)體達(dá)到一種動(dòng)態(tài)的平衡，即五行系統(tǒng)內(nèi)部的自穩(wěn)動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)機(jī)制。臟腑五行間相互制衡，貫穿到生命發(fā)展的始終，在生理狀態(tài)下表現(xiàn)為五行相生相克，在病理狀態(tài)下則表現(xiàn)為五行相乘相侮。乘侮傳變是指臟腑疾病發(fā)生相克太過(guò)或反克關(guān)系的病變，并在這種不斷的生克制化關(guān)系中實(shí)現(xiàn)自我調(diào)適。世界是一個(gè)聯(lián)系的整體，任何事物都不可能孤立存在，在不斷制衡中達(dá)到自身與外界的平衡。五臟要維持機(jī)體的平衡，臟腑亦需不斷地通過(guò)相互制衡，并通過(guò)臟腑間不斷生克制化而達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡。

2 肺與四臟的關(guān)系

五臟為一個(gè)統(tǒng)一的整體，五行生克傳變雖有其特定的規(guī)律，臟腑的不均衡性，決定臟腑五行生克乘侮非等次性，肺為嬌臟，因其特性而易受其余四臟之凌侮，清代程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟·第三卷·咳嗽》中說(shuō)：“肺為嬌臟，攻擊之劑，即不任受，而外主皮毛，最易受邪”。臨床中肺系疾病的發(fā)生要明顯高于其他臟腑。以下從五臟生理病理特點(diǎn)，闡述肺與四臟的生克乘侮關(guān)系。

2.1 相生關(guān)系

2.1.1 肺與脾中醫(yī)對(duì)于肺、脾關(guān)系的認(rèn)識(shí)：肺屬金，脾屬土，在五行中為子母關(guān)系。脾胃為后天之本，肺的生成和發(fā)育皆賴后天之本以濡養(yǎng)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》 曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺”。肺氣的肅降的正常與否，不僅關(guān)乎肺臟本身，亦與中焦氣機(jī)的調(diào)暢有密切關(guān)系，圓運(yùn)動(dòng)理論認(rèn)為：中焦為樞，四肢為軸，人身之氣機(jī)全賴中焦脾胃氣機(jī)之斡旋，降胃即降肺，臨證治療以通腑理氣為法。肺受脾胃運(yùn)化之精微以養(yǎng)之，中焦之濁氣，亦可以氣血為媒介而上侵于肺，脾健則血自清、濁自去。中醫(yī)認(rèn)為肺與大腸相表里，腑通亦有利于肺之肅降，大腸則構(gòu)成肺與脾胃連接溝通的橋梁，肺氣不降影響大腸之氣的下降而導(dǎo)致土壅，瀉土亦可安肺金，腑氣通而肺氣通降有路，正如《素問(wèn)·五常政大論》：“病在上，取之下”，為肺病治腸提供了理論依據(jù)?！峨s病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，指出脾傷是久咳的一個(gè)重要病因，宜“培土生金”之法，可予六君子湯、二陳湯加減以絕生痰之源。研究表明：培補(bǔ)后天之本，不僅可以提高機(jī)體免疫力，還能改善肺部血液循環(huán)，有利于炎癥吸收和治愈[6]。

2.1.2 肺與腎中醫(yī)對(duì)于肺、腎關(guān)系的認(rèn)識(shí)：肺屬金，腎屬水，二者為相生關(guān)系。腎為先天之本，內(nèi)涵元陰元陽(yáng)，為五臟陰陽(yáng)之本，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，五臟之陰非此不能滋；雖曰金能生水，然肺金亦有賴于腎水的滋養(yǎng)，《醫(yī)醫(yī)偶錄》中有云：“肺氣之衰旺，全恃腎水之充足”。肺衛(wèi)為人一身之藩籬，其根源于下焦之元陽(yáng)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦”。衛(wèi)氣的生成、循行、發(fā)揮功能皆不離腎，衛(wèi)氣功能的強(qiáng)弱取決于腎氣的盛衰[7]，而肺金的斂降有利于陽(yáng)氣及陰津下歸于腎水之中，二者相互滋生，互相為用。腎者主水，凡痰飲之生成亦不離腎，李用粹在《證治匯補(bǔ)》中說(shuō)：“痰之源，出于腎，故勞損之人，腎中火衰，不能收攝，邪水、冷痰上泛”，補(bǔ)腎調(diào)腎乃為治療痰飲的治本澄源之法[8]，方以濟(jì)生腎氣丸溫腎化氣、利水化飲。經(jīng)言“五臟之傷，窮必及腎”，久病及腎，腎氣不足，失于攝納，不能引肺氣下行以歸元，從而導(dǎo)致氣機(jī)上逆于肺而致咳嗽，或腎陽(yáng)不足，易出現(xiàn)水寒金寒，肺寒則易感寒而咳[9]。

2.2 相克關(guān)系

2.2.1 肺與心中醫(yī)對(duì)于肺、心關(guān)系的認(rèn)識(shí)：肺屬金，心屬火，二臟為相克關(guān)系。心主血，肺主氣，氣與血可分而不可離，《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。宗氣乃溝通心肺之橋梁。心主火，其性炎上；肺屬金，居身之高位，以肅降為順；火能克金，心火多夾肺氣上逆，而為咳為喘，《陳平伯外感溫病》王孟英按：“溫?zé)釣殛?yáng)邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，難得下行”，指出火性上炎，克伐肺金的機(jī)制。正如王肯堂曰：“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血，甚者七竅出血”。其治當(dāng)急以苦寒降其心火，《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》有：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”。根據(jù)五行理論，火、苦均與心相對(duì)應(yīng)[10]，方以葶藶大棗瀉肺湯為代表。倘心陽(yáng)不足，無(wú)以克制肺金，肺飲凌心，亦可見咳喘上氣，輕者甘草干姜湯以溫心肺之陽(yáng)，重者可用麻黃細(xì)辛附子湯加葶藶子以強(qiáng)心利水，臨床中重癥肺炎的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸多伴有心功能的異常，心不強(qiáng)則肺難愈，應(yīng)重視心肺二臟關(guān)系。

2.2.2 肺與肝中醫(yī)對(duì)于肺、肝關(guān)系的認(rèn)識(shí)：肺為金，肝為木，二臟為相克關(guān)系。肝為剛臟，將軍之官，性暴急；肺者相傅之官，比之臨床則多木火刑金之證。五臟之氣機(jī)調(diào)暢皆賴于肝，氣機(jī)不暢則百病生，誠(chéng)如朱丹溪所言：“氣機(jī)調(diào)暢，百病不生，氣機(jī)一郁，諸病生焉”；肝咳多呈陣發(fā)性、痙攣性咳，甚則涕淚俱出；肝體陰而用陽(yáng)，陰不斂陽(yáng)，則肝陽(yáng)上亢，肝氣通于目，肝氣上迫，肝液上涌則為淚；肝血上逆則面赤而頸脈怒張；肝火傷及目絡(luò)則目睛充血；肝火灼傷肺絡(luò)則咯血、鼻衄；咳引兩脅作痛為肝咳之征[11]。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆”。指出陣發(fā)性嗆咳為木火刑金之兆的病機(jī)，治宜疏肝柔肝斂肝為法，方以四逆散加減，若肝氣上逆較甚，佐以鎮(zhèn)肝之法；若陣咳較甚，佐以地龍、全蝎、蜈蚣等解痙之藥。

3 典型醫(yī)案

劉某，男，2歲6個(gè)月。主訴：反復(fù)咳嗽半個(gè)月，加重伴咳憋1周。現(xiàn)病史：患兒半個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，有痰，以輕咳為主，無(wú)發(fā)熱、喘息等，予對(duì)癥治療效欠佳；1周前患者咳嗽加重，呈痙攣性咳，伴咳憋，無(wú)流涕，痰少，無(wú)喘息，自行服清熱化痰藥，咳嗽逐日加重，遂來(lái)就診?？滔掳Y：咳嗽，夜間咳頻，以凌晨及2～3時(shí)咳嗽尤重，呈陣發(fā)性，時(shí)伴干嘔，無(wú)喘息，納減，脾氣急躁，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔白，指紋紫。診斷：咳嗽。辨證：肝郁氣滯，木火刑金。治療：疏肝柔肝，降逆止咳。方藥：四逆散合瀉白散加減：柴胡6 g，枳殼10 g，白芍10 g，甘草3 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，生姜3 g。4劑，日1劑，水煎服。服上藥1劑，咳嗽大減，繼服3劑基本痊愈，后以沙參麥冬湯養(yǎng)陰清肺收功。

按語(yǔ)：古人云：“咳不離乎肺，亦不止于肺”?！端貑?wèn)·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。說(shuō)明咳嗽病位雖在肺，但咳嗽之病因卻紛繁復(fù)雜，臨證當(dāng)詳辨之?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”。小兒稟少陽(yáng)升發(fā)之性，體陰而用陽(yáng)，五臟之氣機(jī)調(diào)暢皆賴于肝；五行方面，肝屬木，肺屬金，肝常有余，肺常不足，臨床中肝木常侮肺金，致木火刑金之證。肝者，將軍之官，性暴急，故以陣發(fā)性、痙攣性咳為主要表現(xiàn)；子午流注方面，1～3點(diǎn)為肝經(jīng)之主時(shí)，故夜咳多集中在此時(shí)，咳雖在肺，病因在肝，當(dāng)治其肝，肝平則咳自愈，以四逆散疏肝、斂肝，瀉白散清肺肅肺，肝肺同調(diào)，升降同施，諸藥相投則病愈。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)五行思維模式是將經(jīng)典五行理論與中醫(yī)學(xué)辨證論治的特點(diǎn)結(jié)合而形成的一種新的思維模式，也是對(duì)藏象學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步延伸與發(fā)展，它將天地人融合在一起，體現(xiàn)了天人合一的觀念，采用運(yùn)動(dòng)的、變化的、聯(lián)系的、辨證的思維方式去看待問(wèn)題，然而具體問(wèn)題當(dāng)具體分析，不可機(jī)械性套用，觀其脈證，知犯何逆，知常達(dá)變才符合中醫(yī)個(gè)體化的發(fā)展思路。