王亞婷 唐安琪 李明權(quán)

李明權(quán)教授為四川省名中醫(yī)，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，曾師從全國著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)專家葉傳蕙教授，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研30余載，治療腎病獨具特色。筆者有幸跟隨李明權(quán)教授在門診學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將李明權(quán)教授運用藥膳(烏魚湯)輔助治療腎性蛋白尿經(jīng)驗介紹如下，以饗同行。

1 背景介紹

1.1 腎性蛋白尿的形成腎性蛋白尿是因腎臟的一系列病變導(dǎo)致的，可分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿以及腎組織性蛋白尿。其中腎小球性蛋白尿常見于急性腎小球腎炎、各型慢性腎小球腎炎、IgA腎炎、隱匿性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎等；腎小管性蛋白尿常見于各種原因引起的間質(zhì)性腎炎、腎靜脈血栓形成、腎動脈栓塞等；腎組織性蛋白尿又稱分泌性蛋白尿，是由于尿液形成過程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致。

1.2 西醫(yī)治療及膳食原則西醫(yī)治療腎性蛋白尿主要依據(jù)尿蛋白量的水平而定，一般需行24 h尿蛋白定量檢查，若尿蛋白定量<3.5 g/24 h，一般選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物進(jìn)行治療；若尿蛋白定量≥3.5 g/24 h，則需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑類藥物進(jìn)行治療。

除藥物治療外，需遵循低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白膳食原則，嚴(yán)格控制飲食也是重要手段。腎病患者每日食鹽攝入量應(yīng)控制在4 g以下，要求更高者，則需要控制在3 g以下；慢性腎臟病(CKD)患者每日脂肪供能比25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%；CKD 1～2期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.8 g～1.0 g/(kg·d)，CKD 3～5期沒有進(jìn)行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.6 g～0.8 g/(kg·d)，進(jìn)行血液透析及腹膜透析患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為1.0 g～1.2 g/(kg·d)，當(dāng)合并高分解代謝急性疾病時，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加到1.2 g～1.3 g/(kg·d)，其中至少50%來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

1.3 中醫(yī)藥優(yōu)勢由于對飲食控制的高度要求，很多患者并非都能嚴(yán)格按照腎病膳食標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，或者由于過度限制飲食而導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，為了更好地解決此類問題，李明權(quán)教授在30余載臨床經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，采用簡單易行、味美價廉、既營養(yǎng)又有效的藥膳(烏魚湯)來輔助治療腎性蛋白尿，為患者減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

2 藥膳(烏魚湯)

2.1 藥膳簡介藥膳是中醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分，發(fā)源于中國傳統(tǒng)的飲食和中醫(yī)食療文化，是將中藥與某些具有藥用價值的食物相配，采用中國獨特的飲食烹調(diào)技術(shù)和現(xiàn)代科學(xué)方法制作而成的美食。藥膳“寓醫(yī)于食”，既將藥物作為食物，又將食物輔以藥用，藥借食力，食助藥威，二者相輔相成，相得益彰，既具有較高的營養(yǎng)價值，又可防病治病、保健強(qiáng)身。

2.2 烏魚湯組成及制作方法烏魚湯是李明權(quán)教授在多年臨床經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上優(yōu)化的一種中醫(yī)食療法，其組成是烏魚1條(約250 g)，紅芪10 g，當(dāng)歸5 g，薏苡仁20 g，赤小豆30 g，冬瓜皮30 g，芡實20 g，生姜皮5 g。制作方法是先將上述中藥(紅芪、當(dāng)歸、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮、芡實)涼水浸泡20 min，再用武火煮開、文火熬制40 min，再加入烏魚、生姜皮、適量食鹽熬煮，至烏魚煮熟即可食用。

2.3 烏魚湯功效烏魚湯具有補(bǔ)腎健脾、利水消腫之功效，常用于各型腎臟疾病兼有水腫患者，尤其適用于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病等。烏魚肉中含有蛋白質(zhì)、脂肪、18種氨基酸等，還有人體必需的鈣、磷、鐵等微量元素及多種維生素，常用于低蛋白血癥、貧血等身體虛弱患者的食療[1]。中醫(yī)認(rèn)為烏魚性寒，味甘，歸脾、胃經(jīng)，《醫(yī)林纂要》云其：“補(bǔ)心養(yǎng)陰，澄清腎水，行水滲濕，解毒去熱”；《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其：“主濕痹，面目浮腫，下大水”。紅芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)，有補(bǔ)氣升陽、利水消腫等功效，用于慢性腎炎蛋白尿等氣虛乏力、氣虛水腫的病證[2]。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便之功效，《本草正》言：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，且行中有補(bǔ)……凡有形虛損之病，無所不宜”。薏苡仁味甘、淡，性涼，有利濕健脾、舒筋除痹、清熱排膿、解毒散結(jié)之功效，主治水腫、腳氣、小便淋瀝等。赤小豆味甘、酸，性平，歸心、小腸經(jīng)，有利水消腫、解毒排膿之功效，主治水腫脹滿，腳氣浮腫等，《本草綱目》記載：“和鯉魚、蠡魚、鯽魚、黃雌雞煮食，并能利水消腫”[3]。冬瓜皮味甘，性涼，歸脾、小腸經(jīng)，有利尿消腫之功效，主治水腫脹滿、小便不利，《滇南本草》記載：“冬瓜皮可止渴，消痰，利小便”。芡實味甘、澀，性平，歸脾、腎經(jīng)，有益腎固精、補(bǔ)脾止瀉、除濕止帶之功效，主治遺精滑精、遺尿尿頻、脾虛久瀉等，《本草求真》云：“芡實如何補(bǔ)脾，以其味甘之故；芡實如何固腎，以其味澀之故。惟其味甘補(bǔ)脾，故能利濕，而泄瀉腹痛可治；惟其味澀固腎，故能閉氣，而使遺、帶、小便不禁皆愈”。生姜皮味辛，性涼，歸脾、肺經(jīng)，有行水消腫之功效，用于水腫初起，小便不利?？v觀全方，藥物與食材相配伍，發(fā)揮補(bǔ)脾益腎、利水消腫之功效。

2.4 現(xiàn)代藥理學(xué)研究在中藥傳統(tǒng)功效的基礎(chǔ)上，利用先進(jìn)科學(xué)技術(shù)對中藥進(jìn)行現(xiàn)代藥理學(xué)研究，迄今為止已取得諸多成果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅芪具有提高機(jī)體免疫力、抗氧化、抗腫瘤、抗炎以及降低血糖等藥理作用[4，5]。當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸的主要活性成分之一,除具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗炎等與紅芪相似的作用之外，還具有治療糖尿病腎病、降脂、保護(hù)心臟、改善貧血、保肝等作用[6]。薏苡仁中三酰甘油類成分具有抗腫瘤作用，近年來其鎮(zhèn)痛抗炎、降壓、改善糖脂代謝、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用也得到證實[7]。赤小豆不同溶劑提取物都具有一定的抗氧化能力，臨床多應(yīng)用于急性腎小球腎炎，如麻黃連翹赤小豆湯[8]。研究表明，冬瓜皮中的多糖類成分可顯著降低血糖水平，且無明顯毒副作用[9]。芡實含有大量抗氧化活性的物質(zhì)，是天然的抗氧化劑，適用于糖尿病、腎病、癌癥的預(yù)防和治療[10]。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，可進(jìn)一步證實烏魚湯輔助治療腎性蛋白尿的有效性。

3 典型醫(yī)案

韓某，男，60歲。因“血糖升高13年，血肌酐升高2年，血壓升高1年”于2020年6月2日李明權(quán)教授門診初診?；颊呒韧凇八拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院”診斷為“2型糖尿??；糖尿病腎病Ⅴ期；腎性高血壓”，予“諾和靈R、硝苯地平控釋片、開同、碳酸氫鈉片、尿毒清顆粒”等藥物治療，患者因服用藥物后出現(xiàn)“惡心、嘔吐、納差”等不良反應(yīng)而不能耐受，遂來李教授處就診。初診癥見：患者雙下肢對稱性重度凹陷性水腫，自訴惡心欲嘔，咳嗽咯黃痰，心慌心累，疲倦乏力，全身瘙癢，納差，眠淺易醒，夜尿3～4次，泡沫尿，大便不成形，1～2次/d。舌質(zhì)紅，苔剝脫，脈微滑。輔助檢查(2020—05—23)如下：尿常規(guī)：尿白蛋白(++++)、尿隱血(+++)、尿紅細(xì)胞：112/μl，24 h尿蛋白定量：13750 mg，24 h尿量：1100 ml，肝腎功：白蛋白：22.8 g/L，尿素氮：8.2 mmol/L、血肌酐：209 μmol/L、尿酸：231 μmol/L、估算腎小球濾過率：26.71 ml/(min·1.73 m2)，血脂：三酰甘油2.33 mmol/L、膽固醇：6.95 mmol/L，血糖(空腹)：7.2 mmol/L，血壓：134/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫(yī)診斷：腎消—氣陰兩虛、血瘀濁毒證。中醫(yī)治法：益氣養(yǎng)陰、化瘀泄?jié)帷Ｌ幏?：薏苡仁20 g，酒黃芩15 g，黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，炒金櫻子30 g，燈盞細(xì)辛10 g，酒水蛭5 g，全蝎 5 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒麥芽10 g，建曲10 g，焦山楂 10 g，虎杖10 g，醋五靈脂(包煎)10 g，生蒲黃(包煎)10 g，地膚子20 g，白鮮皮30 g，姜竹茹10 g，茯苓60 g，豬苓30 g，大腹皮30 g。14劑，水煎，每日1劑，分3次溫服。處方2(烏魚湯)：紅芪20 g，當(dāng)歸10 g，薏苡仁20 g，赤小豆30 g，冬瓜皮30 g，芡實20 g，生姜皮5 g，烏魚1條(自備)。7劑，水煎，2 d服一劑，食肉喝湯。西醫(yī)診斷：①腎病綜合征 糖尿病腎?、跗?高脂血癥；②2型糖尿??；③腎性高血壓。西醫(yī)治療：因患者近期納差致血糖下降，故暫未予胰島素降糖，繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30 mg，每日1次；碳酸氫鈉片1 g，每日1次；予口服阿托伐他汀鈣片10 mg，每晚1次。

2020年6月30日二診?；颊唠p下肢凹陷性水腫減輕，皮膚瘙癢明顯緩解，嗽咳痰止，心慌心累好轉(zhuǎn)，仍疲倦乏力，無惡心欲嘔，食納一般，眠淺易醒，夜尿2～3次，泡沫尿，大便稀、3～4次/d。舌紅，苔剝脫減輕，脈微滑。輔助檢查(2020—06—29)：尿常規(guī)：尿白蛋白(+++)、尿隱血(++)、尿紅細(xì)胞：91/μl，24 h尿蛋白定量：7650 mg，24 h尿量：1500 ml，肝腎功：白蛋白：28.8 g/L，尿素氮：9.8 mmol/L、血肌酐：169 μmol/L、尿酸：255 μmol/L、估算腎小球濾過率：34.51 ml/(min·1.73 m2)，血脂：三酰甘油：2.07 mmol/L、膽固醇：6.01 mmol/L，血糖(空腹)：7.6 mmol/L，血壓：130/88 mm Hg。處方1中減虎杖 5 g，去姜竹茹，加地龍5 g，炒僵蠶10 g，炒九香蟲5 g。劑數(shù)服法同上。處方2(烏魚湯)不予變更，繼續(xù)服用。西醫(yī)治療不變。

7月28日三診?；颊唠p下肢輕度水腫，疲倦乏力好轉(zhuǎn)，納可，眠差，夜尿1～2次，小便泡沫減少，大便成形。余癥平。舌紅，苔少，脈微滑。輔助檢查(2020—07—26)：尿常規(guī)：尿白蛋白(+～++)、尿隱血(+)、尿紅細(xì)胞：33.8/μl，24 h尿蛋白定量：4023.8 mg，24 h尿量：2200 ml，肝腎功：白蛋白：30.2 g/L，尿素氮：10.1 mmol/L、血肌酐：155 μmol/L、尿酸：246 μmol/L、估算腎小球濾過率：38 ml/(min·1.73 m2)，血脂：三酰甘油：1.89 mmol/L、膽固醇：5.43 mmol/L，血糖(空腹)：7.4 mmol/L，血壓：136/80 mm Hg。處方1中去地膚子、白鮮皮、大腹皮，加合歡皮20 g，酸棗仁10 g，調(diào)整黃芪用量為90 g。繼續(xù)予烏魚湯輔助治療。兩處方劑數(shù)服法同上。西醫(yī)治療不變。

8月25日四診?；颊唠p下肢水腫已基本消退，疲倦乏力明顯好轉(zhuǎn)，納可，睡眠改善，夜尿1～2次，少量泡沫，大便正常。舌脈同前。尿蛋白、24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐等較前無明顯波動。囑患者繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療，規(guī)律服藥，監(jiān)測血壓、血糖，定期復(fù)查肝腎功、血脂、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量等，不適隨訪。

按：本案因消渴日久，久病入絡(luò)，腎為絡(luò)脈聚集之所，病久不愈，傷陰耗氣，瘀濁互結(jié)，阻于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，實屬“本虛標(biāo)實”，以氣陰兩虛為本，血瘀濁毒為標(biāo)，治以益氣養(yǎng)陰、化瘀泄?jié)帷Ｖ鞣揭渣S芪、當(dāng)歸、金櫻子健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰；水蛭、全蝎、地龍、僵蠶等蟲類藥搜邪剔絡(luò)，治療蛋白尿；虎杖、五靈脂、生蒲黃活血化瘀，通絡(luò)泄?jié)?；炒雞內(nèi)金、炒麥芽、建曲、山楂健脾開胃；黃芩、薏苡仁、姜竹茹清熱利濕；茯苓、豬苓、大腹皮利水消腫；地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢。藥膳烏魚湯輔以補(bǔ)腎健脾、利水消腫，為患者提供營養(yǎng)支持。

4 結(jié)語

烏魚湯作為藥膳在輔助治療腎性蛋白尿中發(fā)揮重要作用，它不僅健脾補(bǔ)腎、清熱利水，以助主方之功效，而且能為患者補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，提高血漿白蛋白。此外，對于合并有糖尿病、高血壓病、高血脂癥等的患者更為適宜，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，烏魚湯中所用藥物有降壓、調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用。所以在臨床治療腎性蛋白尿，烏魚湯不失為一種良好的輔助療法。