蔣 婷 王誠喜

支氣管哮喘是由多種因素引起的以氣道慢性炎癥為主要生理病理過程，以氣道可逆性氣流受限為主要功能特點、以反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難為主要臨床癥狀的一種疾病。哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)作時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為臨床特征。此病多為本虛標實，虛實結(jié)合，可劃分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期3個時期，以發(fā)時治標，平時治本為基本原則。目前西醫(yī)對于哮喘的治療，主要是使用抗炎藥物糖皮質(zhì)激素以及支氣管舒張劑以緩解癥狀為主，難以根治，且長期使用會帶來諸多毒副作用，因而控制該病的急性發(fā)作尤為重要。王誠喜教授結(jié)合患者臨床癥狀，治療此案著重先從胃治，化痰降逆，和胃平喘治其標，繼而益氣健脾、化痰和胃以杜生痰之源治其本，效果顯著。筆者有幸侍診王誠喜教授左右，整理分析典型醫(yī)案1則報道如下。

1 醫(yī)案舉隅

李某，女，24歲，現(xiàn)居湖南衡陽。2021年4月2日首診。主訴：反復(fù)咳嗽氣喘伴咯痰4年余，再發(fā)加重3 d?；颊呒韧兄夤芟∈?年。反復(fù)出現(xiàn)喘咳，喉中痰鳴，必須使用舒利迭、信必可都保等西藥方可緩解，近2年間斷服用中藥湯劑及丸藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)明顯減少。3 d前因天氣變化劇烈，加之游泳受涼后再次誘發(fā)哮喘，喘咳不寧，伴有噴嚏，流清涕，自行服用麻黃附子細辛湯合真武湯加姜辛味2劑后，打噴嚏流鼻涕癥狀減輕，鼻涕轉(zhuǎn)稠，但喘咳不減遂來衡陽市中醫(yī)醫(yī)院門診。首診癥見：喘息氣促不寧，咳嗽，喉中痰鳴不休，可咳大量白涎痰，咳甚則嘔，稍打噴嚏，流濁涕，胃中痞滿，惡心，噯氣，食入則吐，稍惡寒，無明顯胸悶胸痛、發(fā)熱汗出、頭暈頭痛、肢體酸痛、咽干咽癢等不適，納差，夜寐差，大便溏，小便可?；颊咛卦V此次哮喘發(fā)作癥狀不同于以往，除開喘促痰鳴之外，此次喉中痰濁甚多，咳甚則嘔，惡心，噯氣頻作，胃中痞滿，必須咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍緩解?；颊吣壳靶魏防湟呀?jīng)緩解，無發(fā)熱，便偏稀，舌淡紅，苔薄白膩，脈細滑。王誠喜教授考慮此次哮喘發(fā)作，外感癥狀基本已除，刻下胃氣上逆，痰濁上攻之證候明顯，故先投以旋覆代赭湯化痰降逆，和胃平喘；干姜、五味子、法半夏繼續(xù)溫化痰飲。處方：旋覆代赭湯加干姜、五味子。藥物組成：旋覆花(包)30 g，赭石(包)10 g，黨參15 g，法半夏15 g，干姜6 g，炙甘草15 g，五味子8 g，大棗5枚，生姜3片。3劑，水煎服，每日1劑。

2021年4月5日二診：初服上方1劑時，惡心嘔吐明顯，咳嗽喘息劇烈，嘔出藥物與痰涎。囑其加大生姜用量，服用第2劑時，嘔吐噯氣減輕，已無吐藥等反應(yīng)，繼而咳喘大減，3劑藥盡，咳喘基本平息，喉中痰鳴基本消失，咳嗽咳痰明顯減少。胃中痞滿、噯氣等癥狀基本消失。目前喉中少量黏痰，偶有咳嗽，大便仍偏溏稀，余無不適。舌淡紅，苔薄白膩，脈細。處方：六君子湯、香附旋覆花湯加紫蘇子、浙貝母。藥物組成：香附15 g，浙貝母20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草10 g，紫蘇子10 g，旋覆花(包)10 g，生姜3片，大棗5枚。4劑，水煎服，日1劑。

三診：4劑盡，喘促已寧，無明顯咳嗽、咳痰、打噴嚏、流濁涕，無明顯腹脹、惡心、噯氣，無胸悶胸痛、惡寒發(fā)熱汗出、頭暈頭痛、肢體酸痛、咽干咽癢等不適，納可，夜寐可，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方:香砂六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減，制成水丸善后鞏固。藥物組成：木香50 g，砂仁40 g，白參50 g，白術(shù)50 g，陳皮40 g，法半夏50 g，茯苓50 g，甘草30 g，紫蘇子40 g，萊菔子40 g，白芥子40 g，旋覆花40 g。制水丸，每次5 g，每天2次。囑患者避風寒，適寒溫，暢情志，調(diào)飲食。

按語：哮喘發(fā)作，伏痰乃病之根，外邪及氣逆是誘發(fā)之因，患者既往陽虛痰飲，服用真武湯加減、蘇子降氣湯、陽和湯等處理后病情平穩(wěn)。此次發(fā)作，雖有外感之因，但胃氣上逆，痰濁犯肺表現(xiàn)明顯，故患者自行服用麻黃附子細辛湯消除外感證候后，喘咳不減。首診癥見喉中痰濁甚多，咳甚則嘔，伴有明顯惡心，噯氣[1]頻作，胃中痞滿，且必須咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍緩解，故首診不再以溫肺止咳為主，投旋覆代赭湯以化痰和胃，降逆平喘；干姜、五味子、法半夏繼續(xù)溫化痰飲，方藥對證，3劑果然獲效。二診之時，痰氣相博，胃氣上逆等癥狀已經(jīng)平息，故改用六君子湯理氣健脾、化痰和胃以杜生痰之源，香附、旋覆花乃取香附旋覆花湯之意，理氣化痰。添紫蘇子、浙貝母化痰止咳以平余邪。三診予以六君子湯合三子養(yǎng)親湯為丸善后處理，以防再發(fā)。

2 醫(yī)案體會

五臟六腑皆令人咳，非獨肺也！肺主呼吸[2]，陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中言：“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕，肺如鐘，撞則鳴，風寒入，外撞鳴，癆損積，內(nèi)撞鳴……姜細味，一齊烹，長沙法，細而精”“喘促癥，治分門……六君子，妙難言，他標劑，忘本根”，此案從胃先行論治，旋覆代赭湯降氣化痰以平喘咳治其標而獲效即是明證，繼以六君子湯健脾和胃，化痰理氣以固本，更是從脾胃論治哮喘的體現(xiàn)?！端貑枴た日摗?“此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。指出咳喘原因雖多,五臟六腑皆令人喘，但尤與肺胃關(guān)系最為密切。從某種意義上來講,“聚于胃,關(guān)于肺”[3]是對咳喘發(fā)病機制的總概括,說明胃為咳喘的病變之源,而肺是咳喘的表現(xiàn)器官?！熬塾谖?，關(guān)于肺”的思想出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒雜病論》中得到了具體應(yīng)用及進一步的發(fā)展。王誠喜教授認為“聚于胃，關(guān)于肺”的思想適用于喘證，通過祛胃中或膈間實邪的方式平喘止咳，對于濁邪壅肺而致咳喘者，主張急清肺中實邪，同時佐胃藥培土生金?！端貑枴ぴu熱病論》云：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。腹中鳴者，病本于胃也”?！端貑枴な緩娜菡摗酚衷疲骸按日?，是水氣并陽明也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中這2句經(jīng)文明確提出痰飲致咳的重要性，并表明痰飲與胃密切相關(guān)。同時由于肺與胃通過經(jīng)脈相連，而水又有流動之性，其聚于胃中時易循肺脈從胃上入于肺，致肺胃之中皆有停飲，故治療這種咳證須肺胃兼顧。與此同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃食管反流是誘發(fā)支氣管哮喘的常見原因之一，最新《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[4]明確指出，胃食管反流是與重癥哮喘相關(guān)的合并癥及危險因素之一，針對胃食管反流的處理也是重癥哮喘去除誘發(fā)因素和治療并發(fā)癥中一項不可忽視的治療措施。

患者素體脾陽虛弱，此次胃失和降，胃氣上逆誘發(fā)咳喘，伴大量痰涎，王誠喜教授提出咳嗽多責之于脾胃[5]。脾為氣血生化之源，后天之本，《脾胃論》曾云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾臟嬌弱極易受邪，脾虛濕盛，濕聚為痰，乘肺而嗽。故治療臨床上治療咳喘時，王誠喜教授喜從脾胃入手，培土生金，補脾益肺，脾臟功能恢復(fù)，水飲得運，痰濕不能上盛于肺，則咳喘自消。王誠喜教授多告誡：“久病重病患者，切勿用藥攻伐太過而損傷脾胃之氣，即使夾雜外邪或痰飲瘀血等實邪，在攻邪之際要注重顧護胃氣。而對于正氣不足，脾胃虛弱的患者，攻伐清利的方藥應(yīng)衰其大半而止，以恐其正氣更虛，無力祛邪，正虛邪戀，從而使病情更加纏綿難愈”。

王誠喜教授于三診時予以六君子湯合三子養(yǎng)親湯為丸善后處理，以防再發(fā)，體現(xiàn)了中醫(yī)上工治未病的精髓，通過匡扶人體正氣而達到祛邪、預(yù)防疾病的目的，故《素問遺篇·刺法論》指出了“正氣存內(nèi)，邪不可干”。目前西醫(yī)對于哮喘的治療，難以從根本上改變其病程，且長期使用會帶來諸多不良作用，因而預(yù)防該病的急性發(fā)作尤為重要。王誠喜教授治病求本，多主張在支氣管哮喘緩解期以虛為要，多以肺、脾、腎氣虛為主，可夾有氣滯、痰濁、瘀血等，臨床在補益肺腎的同時顧護脾胃、并佐以理氣活血化瘀祛痰降濁等治療手段。臨床上能減少支氣管哮喘患者發(fā)病次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

《傷寒雜病論》曰：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”[6]。其中旋覆花乃咸溫之品，“主治結(jié)氣，脅下滿，除水”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，仲景重用旋覆花3兩，取降氣化痰兩用之功；輕用赭石1兩(而非3兩)，取其金石沉降之性而不傷胃(仲景旋覆代赭湯為治療因吐下傷中所致的心下痞硬，噫氣不除之證)，且方中法半夏、生姜(5兩)，乃仲景化痰和胃降逆止嘔之專品，人參、生姜、甘草、大棗乃仲景益氣健脾之“補益團隊”。諸藥相合，標本兼顧，升降兼施，共奏化痰降逆、益氣和胃之功。旋覆代赭湯整體上用藥順應(yīng)了脾升胃降的生理特性，降逆氣，消痰濁，補中虛，故《古今名醫(yī)方論》稱旋覆代赭湯為“承領(lǐng)上下之圣方也”[7]。服藥后，惡心嘔吐更甚，一方面要考慮旋覆花是否包煎(絨毛刺激咽喉)，另一方面旋覆花重用后有惡心感，可以加大生姜用量來緩急[8]，此案首診后患者惡心嘔吐加劇，囑患者加大生姜用量以緩解。關(guān)于中醫(yī)古籍記載中生姜的記載，《名醫(yī)別錄》曰：“生姜，微溫，辛。歸五藏，祛痰，下氣，止嘔吐，除風邪寒熱”；《藥征》記載：“主治嘔，故兼治干嘔、噫、噦逆”。其實生姜能止嘔，機制在于刺激胃腑恢復(fù)生理功能，緩解胃腑的痙攣。生姜確實能通過散發(fā)胃氣，能使病理性上沖的胃氣減少，從而減緩嘔吐，但恢復(fù)胃腑的功能才是治療的根本所在。此外，仲景要求“以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服”，濃煎、分次口服也是不容忽視的細節(jié)。

3 總結(jié)

王誠喜教授認為哮喘病機專注于痰，以發(fā)時治標，平時治本為基本原則?！拔迮K六腑皆致喘，非獨肺也”，王誠喜教授秉持治病求本的原則，此次治療哮喘案基于“聚于胃，關(guān)于肺”的理論，先從胃論治，化痰降逆，和胃平喘治其標，繼而關(guān)注脾肺，益氣健脾，化痰和胃以杜生痰之源，后以水丸鞏固患者體質(zhì)減緩再發(fā)，獲得了良效，受益頗深。