張毅

410000湖南省職業(yè)病防治院，湖南長沙

肝膿腫是一種由肝實質(zhì)炎癥形成的疾病，炎癥在患者機(jī)體內(nèi)形成單發(fā)或多發(fā)膿腫性物聚集所造成的[1]。不典型肝膿腫疾病的發(fā)生率較低，但是，近幾年隨著人們生活方式的改變、惡性腫瘤的發(fā)生率逐年遞增、臨床激素藥類藥物的廣泛應(yīng)用、糖尿病等慢性疾病的發(fā)生率上升等各種因素，造成了肝膿腫疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[2]。肝膿腫疾病的預(yù)后較差且病死率較高，盡早診斷和接受治療對于改善患者預(yù)后和降低病死率有顯著價值[3]。由于不典型肝膿腫患者和肝癌患者在臨床的治療和預(yù)后工作中有著較大的差異性，所以，充分認(rèn)識兩種疾病、提高兩種疾病之間的鑒別能力非常重要[4]。基于此，選取35例患者為不典型肝膿腫患者、40 例為肝癌患者，通過分析兩組患者的多層螺旋CT 表現(xiàn)，來探討多層螺旋CT在不典型肝膿腫診斷中的應(yīng)用價值，以及在鑒別不典型肝膿腫和肝癌中的診斷效果。

資料與方法

選取2020年10月-2021年10月湖南省職業(yè)病防治院收治的75 例患者為研究樣本，其中不典型肝膿腫患者35 例，肝癌患者40 例。不典型肝膿腫患者均伴有不同程度的發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、叩擊痛、乏力等臨床癥狀，同時有胸痛、腹脹、腹瀉以及白細(xì)胞上升等情況；男20 例，女15 例；年齡30～60 歲，平均(42.75±4.62)歲；病變部位及大?。?5 例患者均為單發(fā)型膿腫，其中病變部位位于肝右葉的患者有27例，病變部位位于肝左葉的患者有8 例，病灶直徑3.0～9.70 cm，平均(5.73±2.10)cm；伴有膽系結(jié)石和炎癥5例，有過膽囊切除術(shù)史4 例，伴有糖尿病5 例。40 例肝癌患者中，男24 例，女16例；年齡35～65歲，平均(43.60±5.13)歲；病變部位及大小：病變部位位于肝右葉的患者有29 例，病變部位位于肝左葉的患者有10例，病變部位位于尾葉的患者有1例，病灶直徑3.0～13.0 cm，平均(6.14±2.25)cm；其中肝細(xì)胞癌患者有21 例，膽管細(xì)胞癌患者有6 例，轉(zhuǎn)移性肝癌患者有13 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診為肝膿腫或肝癌；患者及家屬均同意加入本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；精神意識障礙者；資料不全者。

方法：采用飛利浦CT掃描儀，參數(shù)設(shè)置：120 KV，準(zhǔn)直器寬度：(64×0.625)mm，螺距：0.921，轉(zhuǎn)速：0.75 s/rot，層厚：0.8 mm，4 mm 重建，掃描野：390 mm，矩陣：512×512 mm。在進(jìn)行檢查前，首先需要排除CT 增強(qiáng)掃描檢查禁忌證患者，在檢查前30 min 囑患者需飲水800～1 000 mL；由專業(yè)的護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練；在進(jìn)行CT檢測的過程中，患者需要呈仰臥位，將雙手置于頭部呈抱頭狀，進(jìn)行平緩的自然呼吸，給予患者平掃；常規(guī)掃描后再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，需要采用高壓注射器，以3 mL/s的速度向患者注靜脈注射70 mL的碘帕醇[產(chǎn)品名稱：碘帕醇注射液；生產(chǎn)廠家：上海司太立制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20203203；規(guī)格：100 mL:37 g(I)]，行全肝動脈期、門脈期、延遲期掃描，叮囑患者配合屏氣以減少偽影。

觀察指標(biāo)：通過分析兩組患者的多層螺旋CT 表現(xiàn)，探討多層螺旋CT在不典型肝膿腫診斷中的應(yīng)用價值，以及在鑒別不典型肝膿腫和肝癌中的診斷效果。

結(jié)果

分析不典型肝膿腫患者的CT表現(xiàn)：患者CT平掃均呈現(xiàn)出大小不一的低密度占位，有32 例患者表現(xiàn)為圓形或類圓形；2 例患者表現(xiàn)為啞鈴狀；平掃征象顯示病灶的密度不均，且邊緣和內(nèi)部模糊；動態(tài)增強(qiáng)三期表現(xiàn)如下：動脈期CT 表現(xiàn)患者病灶的邊緣及“簇狀”內(nèi)部分隔輕度強(qiáng)化，低密度分房樣膿腔無強(qiáng)化現(xiàn)象，病灶的邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為清晰；靜脈期CT 表現(xiàn)患者的膿腫邊緣明顯強(qiáng)化，和同期強(qiáng)化的肝實質(zhì)分界較為清晰；平衡期CT 表現(xiàn)為增強(qiáng)后的膿腫邊緣以及內(nèi)分隔和正常肝實質(zhì)呈等密度，病灶范圍相對于早期有顯著的縮小。

分析肝癌患者的CT 表現(xiàn)：40 例肝癌患者中，肝細(xì)胞癌患者有21例；膽管細(xì)胞癌患者有6例，轉(zhuǎn)移性肝癌患者有13 例。對病灶進(jìn)行平掃時，CT 表現(xiàn)均為類圓形，且密度不均的低密度快影。其中有19 例患者的邊緣較為清晰，其中包括13例肝細(xì)胞癌患者、1例膽管細(xì)胞癌患者和5例轉(zhuǎn)移性肝癌患者；有24例患者CT 表現(xiàn)為內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為清晰，其中包含了15 例肝細(xì)胞癌患者、1 例膽管細(xì)胞癌患者和8 例轉(zhuǎn)移性肝癌患者；6 例患者CT 表現(xiàn)為突向肝外生長，其中包括4例肝細(xì)胞癌患者和2例轉(zhuǎn)移性細(xì)胞癌患者。在增強(qiáng)掃描后，征象顯示增強(qiáng)后患者的腫瘤實質(zhì)部呈現(xiàn)出不同程度的強(qiáng)化，52 例患者的病灶區(qū)均可見低密度無強(qiáng)化壞死區(qū)。其中有26 例患者征象顯示為形態(tài)不規(guī)則的“簇狀”內(nèi)分隔，其中包括了12例肝細(xì)胞癌患者、4 例膽管細(xì)胞癌患者和10 例轉(zhuǎn)移性肝癌患者；5 例肝細(xì)胞癌患者可見假包膜；8 例肝細(xì)胞癌患者可見門脈癌栓形成；增強(qiáng)掃描后期患者的病灶顯示更為清晰，且病灶范圍較之前并沒有較為明顯的變化，部分患者略見擴(kuò)大；18 例患者伴有不同程度的肝硬化，其中包括16 例肝細(xì)胞癌患者和2 例轉(zhuǎn)移性細(xì)胞癌患者；6例肝細(xì)胞癌患者伴有腹水。

討論

近幾年，隨著惡性腫瘤和糖尿病等諸多疾病的發(fā)生率逐年遞增，結(jié)合臨床對于激素藥類藥物的廣泛應(yīng)用等因素，肝膿腫的發(fā)病率隨之也逐年增高[5-6]。對于肝膿腫患者而言，由于疾病自身具有預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)，對患者的生理、心理均造成嚴(yán)重影響，所以，盡早診斷和接受有效的治療是非常重要的，能夠有效改善患者預(yù)后、降低病死率[7-8]。由于不典型肝膿腫患者和肝癌患者在治療方面的差異性，所以對兩種疾病的認(rèn)識鑒別能力非常重要[9-10]。

肝膿腫是臨床較為常見的一種疾病，其發(fā)病人群的高峰階段主要集中于中老年，患者分娩大多會表現(xiàn)出不同程度的全身乏力、寒戰(zhàn)及肝區(qū)疼痛等。肝膿腫患者的CT 表現(xiàn)特點(diǎn)為肝內(nèi)呈低密度病灶，其邊界模糊不清，出現(xiàn)充血征、蜂窩狀與花瓣狀現(xiàn)象，在給予患者CT 增強(qiáng)掃描之后，消退較快，且患者肝膿腫周圍會出現(xiàn)炎癥，同時伴有發(fā)熱癥狀，因此，動脈期不強(qiáng)化，靜脈期或延遲期強(qiáng)化，當(dāng)患者病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體或氣液平面時，則可確立診斷。對于早期肝膿腫患者而言，其CT 表現(xiàn)并不十分典型，所以，非常容易與原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌以及肝血管瘤等疾病混淆，因此，應(yīng)該給予患者進(jìn)行有效的鑒別診斷。由于原發(fā)性肝癌的CT 表現(xiàn)顯示為患者病灶腫塊較大，且快進(jìn)快出，肝癌中心壞死時，和肝囊腫難以區(qū)分，但是肝癌壞死區(qū)的密度比膿液高，且其形態(tài)呈不規(guī)則狀，患者病灶周圍會出現(xiàn)凹凸不平和薄厚不均等，且該現(xiàn)象多發(fā)于患者病灶的中央地帶，在正常掃描后，能夠很好且清晰地鑒別肝癌與肝膿腫。轉(zhuǎn)移性肝癌和原發(fā)性肝癌相較而言，就沒有那么好區(qū)分和鑒別了，主要是由于轉(zhuǎn)移性肝癌表現(xiàn)具有多樣化，且在患者肝內(nèi)病灶集中多發(fā)，病灶常常均勻地分布于患者肝左右葉，且病變形態(tài)多為結(jié)節(jié)狀。臨床大量研究顯示，肝內(nèi)單發(fā)囊狀轉(zhuǎn)移瘤與肝膿腫是非常不容易區(qū)分和鑒別的，但是，由于肝轉(zhuǎn)移瘤并沒有全身感染的癥狀，且患者病灶周圍沒有水腫現(xiàn)象。牛眼征是肝轉(zhuǎn)移瘤較為顯著的典型表現(xiàn)，在增強(qiáng)掃描后能夠強(qiáng)化其特征，在臨床中，可以結(jié)合患者有無發(fā)生過原發(fā)肝瘤病史進(jìn)行鑒別診斷，且效果顯著。肝血管瘤在接受增強(qiáng)CT掃描后，具有特殊性的表現(xiàn)，在與肝膿腫進(jìn)行鑒別和區(qū)分史，難度不高。除此之外，在特殊的情況下，也可以根據(jù)患者具體病灶周圍的炎性、肝硬化的程度以及肝區(qū)的疼痛程度來進(jìn)行鑒別。

本次研究各項數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，患者CT 平掃均呈現(xiàn)出大小不一的低密度占位，平掃征象顯示病灶的密度不均，且邊緣和內(nèi)部模糊；增強(qiáng)后病灶內(nèi)可見“簇狀征象”，中央向周邊放射分布，平衡期病灶邊緣與正常肝實質(zhì)呈現(xiàn)出密度。肝癌患者未見此現(xiàn)象；40例肝癌患者平掃時，CT 表現(xiàn)均為類圓形，且密度不均的低密度快影；其中19 例患者的邊緣較為清晰，24 例患者CT 表現(xiàn)為內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為清晰，6 例患者CT表現(xiàn)為突向肝外生長，增強(qiáng)掃描后，征象顯示增強(qiáng)后患者的腫瘤實質(zhì)部呈現(xiàn)出不同程度的強(qiáng)化，52 例患者的病灶區(qū)均可見低密度無強(qiáng)化壞死區(qū)；增強(qiáng)掃描后期患者的病灶顯示更為清晰，且病灶范圍較之前并沒有較為明顯的變化，部分患者略見擴(kuò)大。

近年來，隨著不典型肝膿腫患者發(fā)病率的逐步增高，掌握不典型肝膿腫的CT 表現(xiàn)尤為重要。此項研究證實，對于早期不典型肝囊腫患者而言，在平掃CT 檢查后，其影像學(xué)征象并沒有明顯特征，而在給予患者增強(qiáng)CT 動態(tài)掃描之后，影像學(xué)征象具有非常明顯的特征。因此，臨床中可以根據(jù)患者實際的增強(qiáng)CT掃描征象，并結(jié)合患者的臨床癥狀和實驗室檢查，對患者的病情以及病理類型進(jìn)行準(zhǔn)確判斷和評估，在醫(yī)生制定臨床治療方案時，給醫(yī)生提供更有力的影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，認(rèn)識不典型肝膿腫患者與肝癌患者在臨床特征、CT 檢查征象以及病理上的不同表現(xiàn)，應(yīng)用多層螺旋CT 技術(shù)對兩種疾病進(jìn)行甄別時發(fā)現(xiàn)征象差異較為顯著，所以，多層螺旋CT 診斷技術(shù)不僅被廣泛應(yīng)用于不典型肝膿腫患者的臨床診斷工作中，而且在鑒別不典型肝膿腫和肝癌患者的診斷過程中，具有較高的應(yīng)用價值。