王敬麗 郁晴文 黃正一 陶劍文 戴俊明 何燕玲 王一波(通信作者)

200442上海市寶山區(qū)大場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科1，上海

200032復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)和健康教育學(xué)教研室2，上海

200032上海市精神衛(wèi)生中心精神科3，上海

200011上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院心內(nèi)科4，上海

職業(yè)倦怠一詞最早由美國臨床精神病學(xué)家DadidFreudenberger 于1974年提出[1]，通過對向濫用藥物的青年提供幫助的志愿者進(jìn)行觀察，從臨床心理學(xué)角度提出，職業(yè)倦怠是以人為服務(wù)對象的工作者為主。1982年Maslach[2]從社會心理學(xué)的視角，將職業(yè)倦怠描述為在以人為服務(wù)對象的職業(yè)領(lǐng)域中，個體所表現(xiàn)出的一種情緒耗竭、人格解體和成就感降低的3個主要維度綜合癥狀。醫(yī)護(hù)人員面對患者和家屬需要付出大量的情感，所以是職業(yè)倦怠的高發(fā)人群。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和家庭醫(yī)生責(zé)任制建設(shè)為全科醫(yī)生帶來機(jī)遇的同時，也為其帶來了新的挑戰(zhàn)和壓力。近年來國內(nèi)研究者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員職業(yè)倦怠進(jìn)行相關(guān)研究，張奚等[3]在2017年10月-2018年2月對我國東、中、西部3 244例全科醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在情感耗竭、去人格化、個人成就感降低維度中處于高度倦怠的全科醫(yī)生占比分別為43.17%、22.93%、41.19%。盧慧敏等[4]在2017年對徐州28個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查顯示，568位家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員(包括全科醫(yī)生165 例、護(hù)士272 例、公共衛(wèi)生醫(yī)生131 例)的職業(yè)倦怠陽性檢出率為75.4%，其中情感衰竭、去個性化、個人成就感降低維度的中、重度倦怠占比分別為51.8%、34.7%、66.0%。上海在閔行區(qū)、浦東區(qū)和奉賢區(qū)的研究顯示，2015年調(diào)查閔行區(qū)所有家庭醫(yī)生414例中職業(yè)倦怠總陽性率為79.2%，重度職業(yè)倦怠為12.3%[5]。2016年對浦東遠(yuǎn)郊5個社區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，85例下社區(qū)的全科醫(yī)生職業(yè)倦怠總陽性率為96.47%，其中中、重度占40%[6]。費(fèi)春華等[7]在2019年調(diào)查了奉賢區(qū)242例全科醫(yī)生，職業(yè)倦怠癥狀陽性率為66.5%，其中情感耗竭、去人格化和個人成就感低的檢出率分別為18.6%，51.2%和16.5%。常璇[8]研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠程度一般，職業(yè)倦怠檢出率為43.2%，輕度倦怠為19.0%，中度倦怠為24.2%。

許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠的影響因素包括年齡、性別、值班情況、地區(qū)、受教育程度、工作時間、加班情況、社會支持和職業(yè)壓力水平等。職業(yè)倦怠除直接影響全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量外，同時與隱性缺勤、離職意愿、心理健康狀態(tài)等密切相關(guān)。隨著職業(yè)倦怠程度的增加，隱性缺勤所致的健康生產(chǎn)力受損程度越高，其中高度職業(yè)倦怠者其隱性缺勤所致健康生產(chǎn)力受損程度是無職業(yè)倦怠者的12.61倍[9]。醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠感與離職傾向呈正相關(guān)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠在工作壓力與焦慮、抑郁傾向關(guān)系間起中介作用。有學(xué)者提出，改善工作環(huán)境和提高社會支持、優(yōu)化工作模式、降低工作壓力、提高待遇和職業(yè)認(rèn)同感等措施以緩解職業(yè)倦怠，提高工作積極性，改善服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，降低離職傾向，促進(jìn)心身健康，穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊伍，改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療衛(wèi)生人才的流失，但是很少研究者提到巴林特小組工作[10-15]。

巴林特小組工作是匈牙利精神分析學(xué)家米歇爾·巴林特于1950年初在英國創(chuàng)立的一個專門針對緩解全科醫(yī)生職業(yè)壓力的培訓(xùn)和研討小組。通過聚焦職業(yè)化醫(yī)患關(guān)系的小組討論，從不同角度再現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系，提供多個視角并產(chǎn)生新的觀點和認(rèn)識到移情在醫(yī)患關(guān)系中的作用影響，從而更好地理解患者和自己，同時幫助案例提供者釋放情緒和壓力、獲得小組成員理解和支持，提高職業(yè)認(rèn)同感，增進(jìn)醫(yī)患溝通能力，緩解職業(yè)壓力，減少職業(yè)耗竭，提高醫(yī)務(wù)人員心理健康水平，促進(jìn)人格細(xì)微而顯著的改變。巴林特小組工作通常為8～12名成員圍坐在一起，由1～2名接受過培訓(xùn)的組長帶領(lǐng)，通過小組成員自我介紹、活動守則、征集案例、案例事實澄清、小組討論、案例匯報者反饋和組長總結(jié)等步驟進(jìn)行工作[16-17]，一次小組工作持續(xù)90 min。如果有觀摩人員，可以圍坐在外圈，但在巴林特小組工作期間只能觀摩，不能參與發(fā)言。巴林特小組是國際知名的全科醫(yī)生培訓(xùn)方法，2003年中德合作心身醫(yī)學(xué)項目中巴林特小組工作理念走入中國，2005-2009年“Asia-Link”國際心身醫(yī)學(xué)合作培訓(xùn)項目，引入巴林特小組工作形式。2011年中國巴林特聯(lián)盟正式成立并舉辦第一屆北京國際巴林特小組會議，至今已舉辦9屆北京國際巴林特小組會議。

近年來，上海市精神衛(wèi)生中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、廣東精神衛(wèi)生中心等單位舉辦培訓(xùn)，并開展相關(guān)科研活動，巴林特小組工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和心理咨詢機(jī)構(gòu)迅速擴(kuò)大影響。國內(nèi)外學(xué)者在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同人群、甚至不同崗位的護(hù)理人員均開展巴林特小組工作研究，顯示巴林特小組工作對改善醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，緩解醫(yī)護(hù)人員職業(yè)壓力和職業(yè)倦怠有明顯效果[18-22]。陳華等[18]研究顯示，通過巴林特小組工作，83.0%的醫(yī)生能夠識別和處理自己的情緒壓力，78.6%的醫(yī)生認(rèn)識并感受到自身角色在醫(yī)患關(guān)系中的作用和責(zé)任。張培等[19]在社區(qū)家庭醫(yī)生和護(hù)士的研究中發(fā)現(xiàn)，開展巴林特小組活動，能明顯緩解社區(qū)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠，提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)技能，進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)心理健康。

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，醫(yī)護(hù)人員除了需要面對常規(guī)的感染風(fēng)險，更有職業(yè)帶來的工作壓力和患病風(fēng)險，心理健康面對巨大挑戰(zhàn)，更加需要巴林特小組工作的支持。為了適應(yīng)疫情防控需要和支持醫(yī)務(wù)人員，國內(nèi)外陸續(xù)開展在線巴林特小組工作。在線工作秉承團(tuán)體工作的本質(zhì)和精神動力學(xué)的理論基礎(chǔ)不變，參考近年來國際嘗試的在線巴林特小組工作模式，從現(xiàn)場轉(zhuǎn)移到線上會議室、安全和保密設(shè)置、小組工作的每個步驟及時間，總時間依然維持為90 min[23-25]，僅在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下工作的設(shè)置和形式做出必要的修改。國外開展在線巴林特小組，美國學(xué)者Nease等[23]指出，在線巴林特小組工作有效，并且建議推廣；澳大利亞學(xué)者Koppe等[24]指出，在線巴林特小組工作可行，并且可以改善鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的職業(yè)壓力、心理技能和醫(yī)患關(guān)系。而且在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，國內(nèi)各地均針對一線醫(yī)務(wù)人員開展了不同巴林特小組活動，如李微等[26]研究顯示巴林特小組能有效緩解護(hù)士抗擊新型冠狀病毒肺炎工作中的壓力；陳朵多等[27]發(fā)現(xiàn)在線巴林特小組工作可以改善護(hù)士的職業(yè)壓力，提高共情能力。在線開展巴林特小組工作得到了參加者的認(rèn)可，但是在推廣在線巴林特小組工作時必須做好網(wǎng)絡(luò)安全管理(不得私自錄像、錄音等)，簽署書面保密承諾書(含電子形式)。2020年在線巴林特小組工作與學(xué)習(xí)中國專家共識，規(guī)范了在線巴林特小組工作的設(shè)置、流程和網(wǎng)絡(luò)安全等要求[28]。

全科醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重，新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工工作壓力加大，建議針對全科醫(yī)生開展巴林特小組工作的培訓(xùn)和線上、線下活動，改善職業(yè)倦怠，正念練習(xí)放松心身，促進(jìn)心理健康，提升家庭醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)，提高工作效率，更好堅守抗疫一線，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。