孔燕南 林錦喜 王孔專 陳影芳 奚克勤

528231南海區(qū)第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科1，廣東佛山

528231南海區(qū)第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科2，廣東佛山

終末期腎病是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，慢性腎臟病發(fā)展至Ⅴ期則進(jìn)入終末期。終末期腎病患者在早期可能并無(wú)不適癥狀，但是隨著病情發(fā)展，其腎功能呈現(xiàn)進(jìn)行性下降，毒素不斷在體內(nèi)蓄積，最終可引起嘔吐、水腫、惡心、皮膚瘙癢、食欲降低等各種并發(fā)癥。終末期腎病在我國(guó)的發(fā)病率非常高，具有治療難度大、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]，患者由于其腎功能不斷降低，加之血液透析的影響，其機(jī)體多處于微炎性反應(yīng)狀態(tài)，而病理狀態(tài)下人體的淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能均有可能受損，因此導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，此時(shí)患者發(fā)生感染的概率則增加。細(xì)菌感染是導(dǎo)致終末期腎病患者死亡的主要原因，所以臨床對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行治療時(shí)，一定要控制細(xì)菌感染。對(duì)于終末期腎病患者而言，預(yù)測(cè)和及早診斷感染發(fā)生情況尤為重要。血清降鈣素原是機(jī)體細(xì)菌感染的一種標(biāo)志物，在因感染所致的終末期腎病中其具有較高的敏感性和特異性，可根據(jù)指標(biāo)水平變化情況判斷終末期腎病患者的細(xì)菌感染情況。本研究以終末期腎病患者40 例為研究對(duì)象，探討血清降鈣素原對(duì)終末期腎病患者感染的預(yù)測(cè)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

將2018年2月-2019年2月收治的終末期腎病患者40例作為研究對(duì)象，其中女12例，男28例；年齡29～72 歲，平均(50.7±2.3)歲；高血壓腎病4 例，糖尿病腎病18 例，原發(fā)性腎小球腎炎15 例，多囊腎3例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲，均接受血液透析治療，預(yù)計(jì)生存期在0.5年以上，無(wú)腎臟移植者。所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前合并感染者，病毒和真菌感染者，合并腫瘤、膀胱炎患者，腎臟移植者，具有其他重要器官功能疾病者，存在認(rèn)知功能障礙者。

方法：所有患者在治療間歇期采集血液標(biāo)本，采用離心機(jī)離心分離血清，并在2 h 內(nèi)完成血清降鈣素原檢測(cè)。血清降鈣素原檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。對(duì)未感染患者血清降鈣素原水平進(jìn)行分級(jí)，其中血清降鈣素原水平＜0.5 ng/mL 為正常，血清降鈣素原水平在0.5～2.0 ng/mL之間為輕度升高，血清降鈣素原水平在2.0 ng/mL 以上為明顯升高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

感染和未感染患者血清降鈣素原水平比較：40例患者中發(fā)生感染8 例，血清降鈣素原水平為(1.87±0.51)ng/mL；未發(fā)生感染32 例，血清降鈣素原水平為(0.36±0.15)ng/mL。感染患者血清降鈣素原水平明顯比未感染者更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

未感染患者不同血清降鈣素原水平感染發(fā)生率比較：未感染患者中，血清降鈣素原水平正常25例，輕度升高7 例，隨訪3 個(gè)月，血清降鈣素原水平正常者感染發(fā)生率為4.0%(1/25)，血清降鈣素原水平輕度升高者感染發(fā)生率為42.9%(3/7)。血清降鈣素原水平輕度升高者感染發(fā)生率明顯高于血清降鈣素原水平正常者，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

終末期腎病患者和正常人相比，其腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，體內(nèi)毒素大量堆積，即使采用血液透析治療機(jī)體仍處于微炎癥反應(yīng)狀態(tài)，加之患者粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能受到一定影響，因此易發(fā)生感染。血液透析是臨床常用于治療終末期腎病的方法，主要是通過(guò)體外循環(huán)的方式，持續(xù)清除血液中毒素，使血液溶質(zhì)濃度和容量變化對(duì)機(jī)體的影響逐漸降低，其治療效果較為良好，近年來(lái)在臨床中的應(yīng)用較為廣泛，但長(zhǎng)期開(kāi)展維持性血液透析，患者機(jī)體受內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物或多種微生物的刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)微炎癥反應(yīng)，如果處理不及時(shí)極有可能引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良或動(dòng)脈粥樣硬化，最終影響免疫功能。據(jù)相關(guān)研究表明，對(duì)于采用血液透析的終末期腎病患者，其更容易發(fā)生感染，血液透析治療開(kāi)始1年內(nèi)由于感染而住院的終末期腎病患者人數(shù)不斷增加，并且患者死亡率也逐漸升高[2]。由此可見(jiàn)，終末期腎病合并感染對(duì)人體的危害較大，若不能盡早進(jìn)行治療，可威脅患者的生命安全。既往臨床多按照常規(guī)原則停用抗菌藥物，雖然具有一定效果，但由于常規(guī)原則無(wú)法根據(jù)抗菌藥物的耐藥性變化調(diào)整停用時(shí)間，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)用藥過(guò)度的情況，不僅影響其康復(fù)，還會(huì)在一定程度上加大疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。因此只有盡早確診，并采取針對(duì)性的治療措施，才能進(jìn)一步提高患者的臨床治療效果，從而達(dá)到降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)終末期腎病患者感染的預(yù)防。

降鈣素原是一種蛋白質(zhì)，其主要是由甲狀腺細(xì)胞分泌，在正常生理情況下，機(jī)體的降鈣素原含量非常低，在血清中的水平比0.1 ng/mL 更低，并且在人體內(nèi)和人體外都具有穩(wěn)定性，半衰期為20～24 h。但是如果機(jī)體發(fā)生感染，降鈣素原不僅可以通過(guò)甲狀腺細(xì)胞分泌，還可以通過(guò)其他器官分泌，從而導(dǎo)致血清中的降鈣素原含量明顯提升，其對(duì)于炎癥的診斷具有較高的特異性。血清降鈣素原對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)選擇性較強(qiáng)，其敏感性與特異性遠(yuǎn)超過(guò)其他炎性標(biāo)志物，臨床上將0.4 ng/mL 作為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，其診斷感染性疾病表現(xiàn)出較高的特異度和靈敏度。降鈣素原是一種細(xì)菌感染的早期標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，血清降鈣素原水平在4 h 內(nèi)會(huì)升高，6 h 后會(huì)急劇升高，并能夠在人體內(nèi)維持最高水平達(dá)6～24 h。當(dāng)人體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，血清降鈣素原含量會(huì)急劇升高，并且不會(huì)立刻降解為降鈣素。降鈣素原水平只有在機(jī)體發(fā)生真菌感染、細(xì)菌感染以及寄生蟲(chóng)感染時(shí)才會(huì)升高[3]。另外，當(dāng)機(jī)體發(fā)生多臟器功能衰竭或者膿毒癥時(shí)，其水平也會(huì)升高，而當(dāng)機(jī)體發(fā)生病毒感染、自身免疫疾病時(shí)，降鈣素原水平并不會(huì)升高，輕微感染以及有限細(xì)菌感染也不會(huì)引起降鈣素原水平升高。降鈣素原能夠反應(yīng)機(jī)體的全身炎癥情況，但是影響降鈣素原水平的因素較多，包括炎癥程度、細(xì)菌種類以及感染器官等。既往臨床多通過(guò)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)判斷終末期腎病患者是否合并細(xì)菌感染，CRP主要由肝細(xì)胞合成，正常人體內(nèi)僅在血液中存在微量的CRP，一旦機(jī)體受到細(xì)菌或病毒的侵蝕，血液中的微量CRP 將會(huì)增加，其CRP水平也會(huì)呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。但有研究表明，血清降鈣素原水平和機(jī)體感染程度呈正相關(guān)關(guān)系，因此許多學(xué)者將降鈣素原作為判斷細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)[4]。既往臨床多通過(guò)檢測(cè)CRP 判斷終末期腎病患者是否合并細(xì)菌感染，CRP主要由肝細(xì)胞合成，正常人體內(nèi)僅在血液中存在微量的CRP，一旦機(jī)體受到細(xì)菌或病毒的侵蝕，血液中的微量CRP 將會(huì)增加，其CRP 水平也會(huì)呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。但有研究表明，降鈣素原對(duì)細(xì)菌感染診斷的特異性比CRP 炎癥因子要高，并且降鈣素原的含量和炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)，隨著炎癥反應(yīng)程度的加劇，機(jī)體血清中的降鈣素原含量也隨之增加[5]。另外還有研究表明，人體血清降鈣素原的含量和患者腎功能無(wú)明顯關(guān)系，對(duì)于腎功能降低患者，其血清降鈣素原水平并不會(huì)發(fā)生明顯變化[6]。由此可見(jiàn)，血清降鈣素原、CRP 雖然均為檢測(cè)細(xì)菌感染的常用標(biāo)志物，但CRP 的半衰期較短，特異度較差，因此臨床現(xiàn)階段主要通過(guò)檢測(cè)血清降鈣素原以診斷終末期腎病患者是否存在細(xì)菌感染，該檢測(cè)方法作為細(xì)菌感染的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確率較高。

在本次研究中，感染患者血清降鈣素原水平明顯比未感染者更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪3個(gè)月，血清降鈣素原水平正常者感染發(fā)生率低于血清降鈣素原水平輕度升高者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。鐘益芳等[7]研究顯示，對(duì)于發(fā)生感染以及未發(fā)生感染的心力衰竭患者測(cè)定其血清降鈣素原水平，結(jié)果顯示感染患者的血清降鈣素原水平明顯比非感染者更高，說(shuō)明血清降鈣素原檢測(cè)對(duì)心力衰竭患者是否發(fā)生感染具有顯著的診斷價(jià)值，并且其診斷敏感性與準(zhǔn)確性高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較準(zhǔn)確。韓穎敏等[8]將慢性腎病患者分為感染組和非感染組，檢測(cè)兩組血清降鈣素原水平，結(jié)果顯示感染組血清降鈣素原水平明顯比未感染組高，并且以≥0.4 ng/mL 作為降鈣素原的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示降鈣素原對(duì)慢性腎病患者的細(xì)菌感染靈敏度和特異性分別為80.2%和97.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66.4%，陰性預(yù)測(cè)值為98.8%。這與本研究的結(jié)果和結(jié)論具有一致性，說(shuō)明血清降鈣素原對(duì)終末期腎病患者的細(xì)菌感染具有重要診斷價(jià)值，判定的敏感度和準(zhǔn)確性高。

綜上所述，血清降鈣素原對(duì)終末期腎病患者的細(xì)菌感染預(yù)測(cè)具有重要作用，所以加強(qiáng)對(duì)終末期腎病患者的血清降鈣素原水平檢測(cè)，能夠更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)患者感染的預(yù)防和早期診治。