韓葉芬 龍秀紅 楊連招

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧市 530020； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧市 530011)

【提要】 患者的臨床癥狀是臨床診斷、治療及護(hù)理的主要依據(jù)，而中醫(yī)癥狀是辨證論治及辨證施護(hù)的主要依據(jù)，癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化可以促進(jìn)診療信息和護(hù)理信息的規(guī)范發(fā)展。近年來(lái)，中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化取得了一定進(jìn)展。本文通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)及查閱相關(guān)著作，對(duì)中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及其在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)分析，認(rèn)為現(xiàn)代信息化工具的使用是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化發(fā)展的有效途徑，同時(shí)也是解決現(xiàn)存問(wèn)題的關(guān)鍵，建議臨床上應(yīng)借助醫(yī)院信息化平臺(tái)構(gòu)建中醫(yī)臨床護(hù)理常見(jiàn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語(yǔ)庫(kù)。

癥狀是指疾病引起患者主觀感受到的異?；虿贿m，是區(qū)分不同疾病狀態(tài)的生命現(xiàn)象，是臨床診療和護(hù)理的重要依據(jù)[1]。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)》[2]指出，完善中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系是“綱要”貫徹執(zhí)行的保障措施之一，而中醫(yī)藥癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化則是建立中醫(yī)藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系的重要基石。近年來(lái)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究逐步受到重視，相關(guān)研究工作也在不斷推進(jìn)，中醫(yī)臨床癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究已取得初步成效，但有關(guān)中醫(yī)臨床護(hù)理癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化的研究目前鮮見(jiàn)報(bào)告。筆者就中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行綜述，旨在為中醫(yī)臨床護(hù)理癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化建設(shè)提供參考。

1 中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究的現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化的研究成績(jī) 隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范化發(fā)展的工作也在不斷地向前推進(jìn)。2000年我國(guó)成立了中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì)，該委員會(huì)成立后即開(kāi)展了 《中醫(yī)藥基本名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究》的基礎(chǔ)性專項(xiàng)研究工作，完成了《中醫(yī)藥學(xué)名詞》五千余項(xiàng)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化研究；同時(shí)大量引進(jìn)和應(yīng)用系統(tǒng)化臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)集[3]等國(guó)際醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，對(duì)醫(yī)學(xué)主題詞表進(jìn)行了中文翻譯，出版了《中文醫(yī)學(xué)主題詞表》，并研究構(gòu)建了中英文一體醫(yī)學(xué)語(yǔ)言系統(tǒng)，且完成了國(guó)際疾病分類與代碼-9和國(guó)際疾病分類與代碼-10的中文版翻譯和出版工作。至此，中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語(yǔ)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)受到世界衛(wèi)生組織的重視。

基于國(guó)際醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)集的構(gòu)建原則，中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所和相關(guān)組織機(jī)構(gòu)根據(jù)中醫(yī)藥的特點(diǎn)，研究并出版了《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》《中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范(修訂)》《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[4-6]等一系列術(shù)語(yǔ)集。這些影響面廣且權(quán)威性強(qiáng)的工具書(shū)，以及教材[7]及癥狀學(xué)著作[8-10]的出版，確定了常見(jiàn)的中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)，為癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化研究提供了基本框架和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為其發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

近十多年來(lái)，學(xué)者們運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)拓寬了癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究的思路，對(duì)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化的發(fā)展進(jìn)行了全方位的探索。其研究?jī)?nèi)容包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究、頭身胸腹不適的常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)化規(guī)范研究、四肢不適的常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究、疲勞相關(guān)癥狀術(shù)語(yǔ)與內(nèi)涵的文獻(xiàn)研究、冠心病心絞痛中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化研究、缺血性中風(fēng)的中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究、中醫(yī)精神癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究等[11-17]，為中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的建立提供了支持。

1.2 中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究存在的問(wèn)題 在中醫(yī)界及諸多中醫(yī)專家的共同努力下，中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化發(fā)展取得了較大進(jìn)步。但與西醫(yī)相比，中醫(yī)對(duì)癥狀的描述仍然存在癥名不統(tǒng)一、癥名意思寬泛、內(nèi)涵不清、一義多詞、一詞多義、復(fù)合癥狀隨意組合和癥狀量化不夠精準(zhǔn)等術(shù)語(yǔ)不規(guī)范現(xiàn)象[18]，這在一定程度上直接影響了中醫(yī)臨床信息記錄的真實(shí)性，阻礙了中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的信息化及中醫(yī)藥事業(yè)的現(xiàn)代化和國(guó)際化。中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化研究主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)癥名不統(tǒng)一。即由于語(yǔ)言和語(yǔ)法習(xí)慣的不同，對(duì)同一種癥狀的描述出現(xiàn)不同的稱謂或別名。例如對(duì)進(jìn)食量減少的描述，除納呆以外，還有納食減少、納差、納少、食少、胃納減少等[19]。(2)癥名意思寬泛。許多臨床癥狀的含義表達(dá)不明確，出現(xiàn)互相重疊和交錯(cuò)。例如臨床上經(jīng)常把食少和不欲食兩者相互混淆，實(shí)際上，前者表述的是進(jìn)食量，后者表示進(jìn)食的愿望。又如面色青，有面色青黑、面色淡青、面色青紫之分，這些詞匯都是顏色及特征的組合[19]，但差別不明顯。(3)一詞多義、一義多詞。在中醫(yī)藥名詞審定工作中常發(fā)現(xiàn)一義多詞、一詞多義的現(xiàn)象，這導(dǎo)致了定名困難。一詞多義，如名詞“七情”，既可以表示中藥的配伍形式，又可表示病因之一。一義多詞，如胞宮是指解剖器官子宮，其在中醫(yī)學(xué)中有多種表述，如“胞宮”“胞臟”“女子胞”“子臟”[20]。(4)復(fù)合癥狀隨意組合。在臨床診療的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常會(huì)根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)把兩種以上的癥狀進(jìn)行組合記錄，從而出現(xiàn)復(fù)合癥狀的描述。此類癥狀通常包涵多個(gè)病性、病因或病位的信息，這不利于準(zhǔn)確判斷患者的病情，影響中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性[21]。例如“腹痛腹瀉”“腹脹腹?jié)M”“噯氣反酸”“頭痛頭暈”，這些癥狀描述中“腹痛”和“腹瀉”，“腹脹”和“腹?jié)M”，“噯氣”和“反酸”，“頭痛”和“頭暈”，并無(wú)邏輯關(guān)系，均可獨(dú)立存在。(5)癥狀描述的量化不夠精準(zhǔn)。長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者癥狀的定性診斷。在描述癥狀時(shí)忽略了定量診斷，癥狀的量化描述比較粗獷，例如“有尿”“無(wú)尿”“有汗”“無(wú)汗”等。僅少部分醫(yī)生描述癥狀時(shí)，在其名稱前后加上了一些程度詞“微”“略”“大”“很”“甚”等，如“微汗”“大汗”，但并沒(méi)有按照出汗量的多少對(duì)其進(jìn)行量化分級(jí)[21]。

1.3 中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀 從文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果來(lái)看，目前護(hù)理文書(shū)中中醫(yī)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用的規(guī)范化并不樂(lè)觀。長(zhǎng)期以來(lái)，住院患者的護(hù)理記錄偏向于西醫(yī)護(hù)理記錄模式，護(hù)士對(duì)癥狀、舌苔、脈象等中醫(yī)專業(yè)術(shù)語(yǔ)的描述和記錄不規(guī)范，甚至不會(huì)記錄。有研究顯示，中醫(yī)特色護(hù)理文書(shū)普遍存在中醫(yī)專業(yè)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用能力差的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在中醫(yī)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、無(wú)?？铺攸c(diǎn)，常常照搬、照抄醫(yī)生的記錄，難以體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色[22-23]。

2 信息化是中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化的發(fā)展趨勢(shì)

2.1 關(guān)于中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)信息化的研究 加強(qiáng)中醫(yī)藥信息化建設(shè)是中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化的前提。當(dāng)前，諸多專家學(xué)者對(duì)構(gòu)建中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行了研究探索。張盼等[24]根據(jù)國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提出了中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)中術(shù)語(yǔ)規(guī)范化的研究思路，建立了中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)的概念體系，且認(rèn)為中醫(yī)術(shù)語(yǔ)要從術(shù)語(yǔ)名稱、術(shù)語(yǔ)定義和術(shù)語(yǔ)英文三個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范，為中醫(yī)藥信息領(lǐng)域術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化工作提供了借鑒與參考依據(jù)。孫靜[25]開(kāi)發(fā)了人機(jī)交互模式下的癥狀數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，以結(jié)構(gòu)化、規(guī)范化的形式保存、導(dǎo)出癥狀相關(guān)數(shù)據(jù)，為計(jì)算機(jī)從語(yǔ)義上理解和處理癥狀相關(guān)數(shù)據(jù)提供了參考依據(jù)。此外，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所的研究團(tuán)隊(duì)于 2018 年1月正式發(fā)布中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng) V2.0(Traditional Chinese Medicine Clinical Terminological System Version 2.0,TCMCTS V2.0)，為了更加貼近臨床的使用需求，隨后該團(tuán)隊(duì)對(duì)TCMCTS V2.0病證分類體系進(jìn)行了修訂，并采用了多維度歸類的方式對(duì)證候類概念進(jìn)行了歸類，規(guī)范了分類方式，解決了分類不完整的問(wèn)題。本次修訂充分調(diào)研了中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)使用情況，并研究了近年來(lái)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法-臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)化臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)集的發(fā)展，使系統(tǒng)在整體上更加符合中醫(yī)臨床信息化的需要[26]。

2.2 關(guān)于中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化的研究 中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化工作是中醫(yī)臨床信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，是臨床數(shù)據(jù)共享和交換的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化的工具。近年來(lái)，數(shù)據(jù)元的研究成為了研究熱點(diǎn)。張啟明等[1]在《中醫(yī)癥狀學(xué)研究》中指出，癥狀單元是在部位和性質(zhì)上最小的獨(dú)立癥狀，其內(nèi)涵單一、數(shù)量有限，對(duì)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范和分類大有裨益。而數(shù)據(jù)元是數(shù)據(jù)的基本單元，張啟明提出的癥狀學(xué)說(shuō)與數(shù)據(jù)元對(duì)數(shù)據(jù)的規(guī)范基本一致，因此通過(guò)臨床癥狀數(shù)據(jù)元的提取就可以對(duì)癥狀進(jìn)行定性和定量。肖曉霞[27]采用機(jī)器學(xué)習(xí)的自然語(yǔ)言處理技術(shù)，通過(guò)提取中醫(yī)臨床癥狀數(shù)據(jù)元的方法，從名稱、定義、數(shù)據(jù)類型、值域方面對(duì)癥狀術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.3 關(guān)于中醫(yī)護(hù)理信息化的研究 近年來(lái)，關(guān)于護(hù)理信息化的研究也越來(lái)越多，張小紅等[28]采用多種研究方法搜集護(hù)理信息，并從中提取了常用的中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元，根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編制了中醫(yī)臨床護(hù)理信息數(shù)據(jù)元目錄和值域代碼，為中醫(yī)護(hù)理信息化、標(biāo)準(zhǔn)化工作提供了參考依據(jù)。為了滿足臨床護(hù)理和科研業(yè)務(wù)的需求，趙蒙等[29]編制了中醫(yī)護(hù)理評(píng)估基本數(shù)據(jù)集，闡明了技術(shù)路線數(shù)據(jù)集的構(gòu)建及設(shè)計(jì)理念框架，為區(qū)域性信息平臺(tái)的建立奠定了基礎(chǔ)，為護(hù)理評(píng)估信息系統(tǒng)提供了可共同遵循的數(shù)據(jù)交換規(guī)范。

3 中醫(yī)臨床護(hù)理癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范化建設(shè)的思考

中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范是中醫(yī)界一項(xiàng)重大的基礎(chǔ)性系統(tǒng)化工程。隨著結(jié)構(gòu)化電子病歷的逐步推廣，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)醫(yī)療”、移動(dòng)醫(yī)療、智能醫(yī)療、中醫(yī)遠(yuǎn)程醫(yī)療等新型醫(yī)療模式的出現(xiàn)，中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化愈顯重要和迫切。到目前為止，中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展取得了令人矚目的成績(jī)，中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)的構(gòu)建，為數(shù)據(jù)挖掘和臨床電子病歷書(shū)寫(xiě)提供了標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)支持，也為中醫(yī)電子護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)指明了方向[30]。然而，當(dāng)前中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化仍然存在癥名不統(tǒng)一、癥狀意思寬泛，內(nèi)涵不清、一詞多義，一義多詞、復(fù)合癥狀隨意組合、癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)模糊等問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，有專家提出要充分發(fā)揮中醫(yī)藥名詞委員的統(tǒng)一協(xié)調(diào)作用，制訂《中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)編制通則》，加強(qiáng)名詞術(shù)語(yǔ)的考證研究，及時(shí)修訂規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，合理拆分復(fù)合癥狀，完善癥狀的量化方法，促進(jìn)中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范發(fā)展[21,31]。筆者認(rèn)為，除此之外，我們要善于應(yīng)用現(xiàn)代信息工具去挖掘、提取規(guī)范的中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)和信息的共享。針對(duì)在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的中醫(yī)癥狀術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范、不會(huì)運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)記錄的問(wèn)題，應(yīng)借助醫(yī)院信息化平臺(tái)構(gòu)建中醫(yī)臨床護(hù)理常見(jiàn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語(yǔ)庫(kù)，形成可在醫(yī)院護(hù)理電子病歷呈現(xiàn)的術(shù)語(yǔ)集；為臨床護(hù)士提供一個(gè)涵蓋査詢、提取等功能的中醫(yī)臨床護(hù)理常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。