黃 毅 黃常堅(jiān) 黃建榮

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧市 530022； 2 梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西梧州市 543099)

高血壓腦出血占腦卒中的10%～20%，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，是最常見的腦血管疾病之一，致死率、致殘率均較高[1]?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，但隨著顯微技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，小骨窗血腫清除術(shù)逐漸成為治療高血壓腦出血的主要手術(shù)方法[2]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助開顱腦血腫清除術(shù)以其高效、微創(chuàng)的特點(diǎn)受到越來越多的關(guān)注[3]。然而目前神經(jīng)內(nèi)鏡下行高血壓腦出血手術(shù)仍然采用體表定位法建立穿刺工作通道，缺乏對腦血腫立體維度的觀察，從而在估計(jì)穿刺角度和深度、血腫寬度時容易出現(xiàn)偏差，影響血腫清除效率和手術(shù)效果。3D Slicer軟件作為一款虛擬現(xiàn)實(shí)軟件，可以重建腦血腫三維結(jié)構(gòu)并獲取多個維度信息，將其結(jié)合手機(jī)導(dǎo)航輔助定位應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以使得手術(shù)定位更加精準(zhǔn)，從而提高手術(shù)效果[4]。本研究觀察3D Slicer軟件聯(lián)合手機(jī)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2020年8月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科與梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的87例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血發(fā)病后48 h內(nèi)入院；(2) CT提示基底節(jié)區(qū)腦血腫，有高血壓病史；(3)具有明確手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)瞳孔散大的患者；(2)腦腫瘤導(dǎo)致卒中的患者；(3)凝血功能異?；颊?；(4)合并血管畸形及動脈瘤的患者；(5)無法耐受麻醉、手術(shù)者。根據(jù)治療方法將患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡治療組(A組)42例和小骨窗開顱顯微手術(shù)組(B組)45例。A組中男性28例、女性14例，患者年齡37～77(57.01±15.12)歲；血腫量≤60 mL者31例，>60 mL者11例，血腫量為(42.02±25.13)mL；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分3～15(6.5±3.6)分。B組中男性33例、女性12例，患者年齡36～79(55.02±19.22)歲；血腫量≤60 mL者32例，>60 mL者13例，血腫量為(41.11±25.12)mL；術(shù)前GCS評分3～15 (6.3±3.3)分。兩組患者的性別、年齡、血腫量、術(shù)前GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院與梧州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。

1.2 手術(shù)方法 A組采用3D Slicer軟件聯(lián)合手機(jī)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療：術(shù)前分別在患者外耳道、兩眉間連線中點(diǎn)貼放心電圖電極片作簡易標(biāo)記，然后進(jìn)行CT掃描，使用3D Slicer軟件中的Gyroscope模塊計(jì)算穿刺角度和深度，設(shè)定5個參考點(diǎn)、3個基準(zhǔn)平面，設(shè)定進(jìn)入點(diǎn)和目標(biāo)點(diǎn)，測出穿刺路徑長度；使用Gyroscope模塊測量穿刺道與基準(zhǔn)平面的夾角，計(jì)算穿刺道與地平面的夾角。將角度等數(shù)據(jù)導(dǎo)入手機(jī)陀螺儀APP，通過其圖片透視功能，將參考點(diǎn)與患者頭部標(biāo)志點(diǎn)重合，描畫腦內(nèi)血腫體表投影。患者均采用全身麻醉，取仰臥位。采用經(jīng)額穿刺法，在冠狀縫前1 cm旁開中線3 cm處做一直切口，長度4～5 cm，于切口中心顱骨鉆孔1個，骨孔直徑約3 cm。切開硬腦膜后用雙極電凝鑷子電凝穿刺點(diǎn)皮層，將手機(jī)裝入透明無菌袋密封，與穿刺導(dǎo)芯尾部一起抓持，抓持手調(diào)整穿刺導(dǎo)芯穿刺角度，待手機(jī)顯示角度數(shù)值與術(shù)前測算角度數(shù)值一致后，固定方向，助手移除手機(jī)，術(shù)者將導(dǎo)芯導(dǎo)入血腫中心部位進(jìn)行穿刺，見圖1。經(jīng)導(dǎo)芯尾部套入工作套筒，撤除導(dǎo)芯，將0°內(nèi)鏡置入套筒，在內(nèi)鏡監(jiān)視下用吸引器輕柔吸出血腫。隨著部分血腫吸出，顱內(nèi)壓降低，周邊的血腫會逐漸出現(xiàn)在內(nèi)鏡視野下，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)鏡角度即可觀察到血腫邊界。如血腫質(zhì)地較硬難以吸出，可用取瘤鉗夾碎后分塊清除。清除大部分血腫后可見活動性出血，內(nèi)鏡下可清晰辨認(rèn)責(zé)任動脈并予以電凝。一邊清除血腫一邊慢慢將套筒退出，直至內(nèi)鏡下和透明套筒壁未觀察到血腫及活動性出血為止。清除血腫完畢后血腫腔放置止血紗，關(guān)顱。

圖1 手機(jī)陀螺儀APP輔助精準(zhǔn)把控穿刺角度

B組采用小骨窗血腫清除術(shù)治療：依據(jù)術(shù)前CT影像，選擇血腫最大層面與血腫最近的腦皮層，以此為中心設(shè)計(jì)直切口或馬蹄形切口。患者采用全身麻醉，取仰臥位，頭偏向健側(cè)。于切口中心用銑刀做一4 cm×3 cm的成型小骨瓣。以“十字”形剪開硬腦膜，使用雙極電凝鑷子電凝穿刺點(diǎn)皮層，根據(jù)術(shù)前CT影像，手持腦穿針垂直穿刺達(dá)血腫腔，腦穿針可抽出血腫即為穿刺成功；拔出腦穿針，將顯微鏡(德國徠卡公司，型號：F40)沿穿刺道置入血腫腔，期間避免與血管接觸，進(jìn)入血腫腔后將吸引器頭端放置在血腫腔中央部位，調(diào)節(jié)負(fù)壓進(jìn)行吸引；調(diào)整腦壓板和顯微鏡，從各個方向探查并清除殘留血腫。清除完畢后仔細(xì)尋找是否有活動性出血并予以電凝止血，反復(fù)沖洗血腫腔后放置引流管，妥善關(guān)閉切口。

術(shù)后給予兩組患者常規(guī)鎮(zhèn)靜、輔助呼吸、抗感染、降顱壓、控制血壓等對癥處理，并于術(shù)后12 h復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間(從切開頭皮到縫合頭皮的時間)、術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器進(jìn)行估算)、血腫清除率(根據(jù)多田公式計(jì)算，即術(shù)前血腫量與術(shù)后血腫量的比值)，以及術(shù)前與術(shù)后14 d的GCS評分(量表總分為3～15分，得分越低說明癥狀越嚴(yán)重)，術(shù)前與術(shù)后3 d的血清腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)α和超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率的比較 A組患者的手術(shù)時間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，血腫清除率高于B組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后GCS評分與血清TNF-α、hs-CRP水平的比較 兩組患者術(shù)前的GCS評分及血清TNF-α、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后兩組患者的GCS評分及血清TNF-α、hs-CRP水平均高于術(shù)前(均P<0.05)；術(shù)后A組患者的GCS評分高于B組，血清TNF-α、hs-CRP水平均低于B組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后GCS評分與血清TNF-α、hs-CRP水平的比較(x±s)

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血是最常見的腦出血類型，其原因與豆紋動脈的破裂有關(guān)，出血后往往造成占位壓迫，導(dǎo)致天幕裂孔疝，同時血腫壓迫還會持續(xù)損害周圍腦細(xì)胞。外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的目的在于盡快解除腦血腫的占位效應(yīng)，降低腦血腫的繼發(fā)損害，從而降低致死率和致殘率[5]。有研究顯示，高血壓腦出血患者術(shù)后常常在水腫期出現(xiàn)炎癥因子水平升高，這可對患者機(jī)體造成繼發(fā)損害，加重神經(jīng)缺損程度，影響預(yù)后[6]。既往外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血主要有兩種方式：(1)開顱腦血腫清除術(shù)，近年來以小骨窗開顱顯微手術(shù)最為常見，該術(shù)式具有創(chuàng)口小、開關(guān)顱迅速、減壓充分等優(yōu)點(diǎn)[7]，但需要牽引皮層才能清除血腫，而術(shù)中過度牽拉可導(dǎo)致側(cè)裂靜脈回流障礙及局灶性腦梗死[8]。(2)微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，包括硬通道、軟通道及立體定向抽吸等。穿刺引流術(shù)多在局部麻醉下進(jìn)行，損傷小且操作簡便，但也存在不能直視下清除血腫和止血、不能快速徹底清除血腫、減壓效果較慢等缺點(diǎn)[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)介于開顱腦血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)之間，既有開顱手術(shù)清除血腫直觀、及時、清除率高的優(yōu)點(diǎn)，也具有穿刺手術(shù)微創(chuàng)、快速的特點(diǎn)，從而受到越來越多的重視[10]。然而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的效果與術(shù)者的熟練度和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，經(jīng)驗(yàn)欠豐富的術(shù)者往往會出現(xiàn)血腫清除效果不滿意或者術(shù)后再出血等問題，在缺乏神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)與儀器的基層醫(yī)院中尤為常見，原因與缺乏血腫的立體定位、術(shù)中穿刺位置和深度的精準(zhǔn)把控不足有關(guān)[11]。根據(jù)術(shù)前CT影像定位后，從顳部進(jìn)行穿刺是進(jìn)入血腫的最短路徑，但由于腦血腫往往呈長條形，置入工作通道后需要擺動很大角度才能有效地觀察和清除血腫，因此目前臨床上最常用的手術(shù)路徑還是經(jīng)額入路，該入路可以直接貫穿血腫長軸，有利于由深到淺完全清除血腫[12]。但經(jīng)額入路從皮層到血腫腔的路徑較長，在術(shù)中容易導(dǎo)致兩個問題：一是由于沒有血腫的立體感和投影范圍感官，術(shù)者容易出現(xiàn)穿刺角度的偏差，無法將工作通道置入到最滿意的地方，從而給清除血腫帶來困難，造成術(shù)后血腫殘留率高；二是血腫最底端的中心往往是責(zé)任動脈出血的部位，如果工作套筒置入不滿意，清除血腫后責(zé)任動脈則出現(xiàn)在內(nèi)鏡視野外，需要擺動工作通道才能進(jìn)行止血，這將對腦組織造成不必要的損傷，止血困難或者止血效果不確切也加大了術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3D Slicer軟件可用于圖像分析(包括配準(zhǔn)和實(shí)時編輯)、圖像可視化和圖像引導(dǎo)治療，其是一個免費(fèi)、開源的軟件，安裝和使用簡單，具有強(qiáng)大的可擴(kuò)展性，可以通過模塊嵌入的方式來增加新的功能和應(yīng)用。3D Slicer軟件的主要特征有：(1)適用于從頭到腳的各個組織器官；(2)可兼容MRI、CT、超聲、核醫(yī)學(xué)及顯微鏡下的影像；(3)擁有雙向可交互性。3D Slicer軟件可以將其他設(shè)備采集的信息引入場景，結(jié)合智能手機(jī)軟件獲取目標(biāo)的立體定位并具有導(dǎo)航效果[13]。將CT薄層掃描的DICOM格式導(dǎo)入電腦3D Slicer軟件，可以在5～15 min內(nèi)完成血腫的建模，并與手機(jī)軟件完成圖像融合，同時將計(jì)算出的穿刺角度等數(shù)據(jù)輸入手機(jī)陀螺儀APP，即可將血腫立體投影在患者體表。將手機(jī)用透明無菌袋密封后與工作鞘捆綁，通過查看手機(jī)陀螺儀APP顯示的數(shù)據(jù)調(diào)整角度，引導(dǎo)工作鞘穿刺，從而完成對血腫腔的精準(zhǔn)穿刺。本研究結(jié)果顯示，A組患者的手術(shù)時間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，血腫清除率高于B組(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后GCS評分均較術(shù)前有明顯改善，但A組患者術(shù)后14 d的GCS評分高于B組(P<0.05)。這表明，采用3D Slicer軟件聯(lián)合手機(jī)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療可更徹底地清除血腫，更快速地解決占位。同時，本研究還比較兩組患者手術(shù)前后的血清炎性因子水平，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者血清TNF-α、hs-CRP水平均高于術(shù)前，但A組患者血清TNF-α、hs-CRP水平均低于B組(均P<0.05)。這表明采用3D Slicer軟件聯(lián)合手機(jī)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以更有效地控制患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而減輕術(shù)后的繼發(fā)神經(jīng)細(xì)胞損傷，更有利于患者的恢復(fù)。其原因可能為：神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)血腫清除率更高。另一方面，使用套筒作為工作通道的神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與其他術(shù)式有所不同，小骨窗顯微內(nèi)鏡下清除血腫通常需要在皮層造瘺后用牽引器牽引皮層，并通過不斷調(diào)整角度使顯微鏡和腦壓板從各個角度對血腫進(jìn)行吸除和電凝，在清除過程中不可避免地對血腫周圍的腦組織造成一定的損害；精確導(dǎo)航下的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)不是直接吸引各個方向的血腫，而是始終保持內(nèi)鏡和吸引器位于血腫中心，由于減壓的原因，隨著中心位置的血腫不斷被吸除，周邊的血腫會不斷向工作通道視野內(nèi)涌入，從而無須調(diào)整角度四處尋找殘存血腫，術(shù)中對基底節(jié)區(qū)血管和正常腦組織造成的醫(yī)源性損傷更小，因此手術(shù)損傷應(yīng)激誘發(fā)的炎性因子水平更低。

綜上所述，采用3D Slicer軟件聯(lián)合手機(jī)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，能明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，有效改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。