胡世蓮，王靜，方向，程翠

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)，安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所，腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,合肥 230001

2016年10月中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確以健康優(yōu)先為核心理念[1-2]。在國家決策層高度重視的背景下，人民的健康管理已上升為重要的國家戰(zhàn)略[3]。近幾十年來，由于公共衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，急性傳染性疾病的發(fā)病及死亡明顯減少；而慢性非傳染疾病的患病率及致死情況日趨嚴(yán)重。慢性非傳染性疾病(慢性病)主要以心腦血管疾病、癌癥和慢性阻塞性肺疾病為主，已成為全球60%以上死亡人口的死因，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到3/4[4]；我國居民慢性病死亡構(gòu)成比從1990—1992年的76.5%上升到2004—2005年的82.5%[4]，2018年已達(dá)到88.4%[5]，且有持續(xù)升高趨勢，近來流行病學(xué)研究[6]顯示我國老年居民慢性病死亡構(gòu)成比已經(jīng)高達(dá)91.4%?！读~刀》發(fā)表的2017年中國疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，腦卒中、缺血性心肌病、呼吸系統(tǒng)(氣管、支氣管、肺)癌癥、慢性阻塞性肺疾病、肝癌、道路交通傷害、胃癌、阿爾茨海默病及其他癡呆癥、新生兒疾病和高血壓性心臟病位居中國居民死亡病因前列[7]。我國居民慢性病致死亡比例逐年升高，提示慢性病仍將是今后防控的重點(diǎn)。本文就近年來我國居民當(dāng)前主要致死性慢性病引起死亡的趨勢進(jìn)行分析，了解居民死亡的重點(diǎn)疾病,探索慢性病防治工作的策略。

1 我國居民慢性病總體死亡趨勢分析

我國從20世紀(jì)50年代到70年代中期，由于環(huán)境和衛(wèi)生條件的改善，傳染病得到有效控制，我國居民的整體死亡率明顯下降。從20世紀(jì)70年代中期到20世紀(jì)末，我國居民的死亡率下降總體趨勢減緩，到20世紀(jì)的最后10年，我國居民死亡率基本保持在相對(duì)穩(wěn)定的水平[8]。由于我國居民傳染性及感染性疾病死亡率的持續(xù)下降，慢性病占總死亡的構(gòu)成比持續(xù)增加。流行病學(xué)調(diào)查[9]顯示，1984年我國城市居民慢性病死亡總數(shù)接近總死亡人數(shù)的2/3，成為引起我國居民死亡的主要原因，心臟疾病、腦血管病和惡性腫瘤占據(jù)前3位；1996年我國城市居民腦血管病、惡性腫瘤、心臟病等主要慢性病致死人數(shù)占總死亡人數(shù)比例超過60%，農(nóng)村居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)比例超過了40%。20世紀(jì)80年代后期，我國居民腦血管病、冠心病、惡性腫瘤、糖尿病等主要慢性病的致死人數(shù)和死亡率在城市及農(nóng)村均逐漸增加；1995年因慢性病致死人數(shù)超過370萬，較1985年增加了近100萬人，增長率達(dá)35%[9]。

近年來，由于公共衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步以及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，我國老年居民慢性病粗死亡率從2004年的4 435/10萬下降至2018年的3 689/10萬，粗死亡率平均每年下降約0.9%，年齡標(biāo)化死亡率從2004年的4 697/10萬降至2018年的3 555/10萬，年齡標(biāo)化死亡率平均每年下降2.0%；不同性別、城鄉(xiāng)和地區(qū)間慢性病粗死亡率均有所降低，農(nóng)村居民年齡標(biāo)化死亡率從2004年的4 763/10萬下降至2018年3 611/10萬，高于城市居民年齡標(biāo)化死亡率3 455/10萬；2018年東部地區(qū)居民年齡標(biāo)化死亡率低于同期的中、西部地區(qū)居民[6]。由于人口老齡化趨勢不斷加劇，我國老年居民慢性病死亡構(gòu)成比從2004年的89.8%上升至2018年的91.4%，平均每年上升約0.1%。男性、女性，農(nóng)村、城市，中部地區(qū)、西部地區(qū)居民慢性病死亡構(gòu)成比均呈上升趨勢，且西部地區(qū)慢性病死亡構(gòu)成比上升速度快于東部地區(qū)居民[6]。

2 我國居民主要致死性慢性病總體死亡趨勢分析

2.1 卒中 1983年我國開展的大型腦血管病流行病學(xué)調(diào)查顯示，全國6個(gè)主要城市居民的腦卒中年齡標(biāo)化后死亡率約為109/10萬；1985年全國21個(gè)省市農(nóng)村居民腦血管病流行病學(xué)調(diào)查顯示腦卒中年齡標(biāo)化死亡率約為132/10萬[10-11]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，2017年我國居民卒中死亡率為149/10萬，較1990年升高40%以上，年齡標(biāo)化死亡率下降34%[12]。我國居民卒中的年齡標(biāo)化死亡率下降可能與社會(huì)保障的完善、醫(yī)療技術(shù)的提高以及卒中防治知識(shí)水平的提升有關(guān)。《中國腦卒中防治報(bào)告2019》[12]顯示，2018年我國城市居民卒中死亡率為129/10萬，農(nóng)村居民卒中死亡率為160/10萬；較30多年前有明顯的升高，卒中粗死亡率的上升可能與我國人口持續(xù)老齡化、生活飲食習(xí)慣改變、其他相關(guān)慢性病發(fā)病率升高等因素相關(guān)。卒中是我國居民致殘、致死的首位病因。中國疾病預(yù)防控制中心研究分析了1990年至2017年全國34個(gè)省份以及港澳臺(tái)居民的死因變化，和導(dǎo)致死亡的高危因素，從282類致死原因中找出2017年中國居民的十大死亡原因，卒中位居首位[7]。卒中是一種可防可控的疾病，可以通過早期篩查及積極干預(yù)取得良好的防治效果。國家衛(wèi)生部于2011年成立了國家衛(wèi)生部腦卒中防治工程委員會(huì)；制定了“關(guān)口前移、重心下沉，提高素養(yǎng)、宣教先行，學(xué)科合作、規(guī)范診治，高危篩查、目標(biāo)干預(yù)”的32字防控策略，具有非常強(qiáng)的可行性及指導(dǎo)意義。卒中的危險(xiǎn)因素根據(jù)能否通過干預(yù)而改變或者改善分為不可干預(yù)性和可干預(yù)性，其中可干預(yù)性的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、吸煙、飲酒、飲食、超重或肥胖、體力活動(dòng)不足等，是卒中防治的主要干預(yù)目標(biāo)[12]。來自全世界32個(gè)國家的Interstroke研究[13]結(jié)果顯示，90%的卒中與上述的高血壓、糖尿病、血脂異常等可干預(yù)性危險(xiǎn)因素相關(guān)；我國居民近95%的卒中發(fā)生與這10 項(xiàng)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，引發(fā)卒中比例最高的三大因素分別為：高血壓、血脂異常、吸煙。

2.2 缺血性心肌病 2002年我國城市居民冠心病死亡率約40/10萬，農(nóng)村居民的死亡率約28/10萬；2013年我國城市居民及農(nóng)村居民的冠心病的死亡率分別為101/10萬、99/10萬[14]；《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020概要》[15]通過對(duì)流行病學(xué)資料分析，2018年中國城市居民冠心病死亡率為120/10萬，農(nóng)村居民冠心病死亡率為128/10萬；提示近20年來我國居民冠心病的死亡率增長迅速?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2020概要》[15]指出近年來我國農(nóng)村居民的冠心病死亡率上升明顯，到2016年已超過城市居民水平；無論城市或者農(nóng)村，男性冠心病死亡率均高于女性。2002—2018年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)分析顯示，2002年我國城市居民急性心肌梗死死亡率約為16/10萬，農(nóng)村居民的死亡率約為12/10萬；2018年我國城市居民及農(nóng)村居民急性心肌梗死的死亡率約為62/10萬、78/10萬；估算16年間我國城市居民急性心肌梗死的標(biāo)化死亡率每年增長約4.3%，農(nóng)村居民急性心肌梗死的標(biāo)化死亡率每年增長約8.8%[14-15]。因此，應(yīng)加強(qiáng)在全人群，尤其是在農(nóng)村居民中開展冠心病的宣教和防控工作以及急性心肌梗死的急救工作，降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。近20年來流行病學(xué)數(shù)據(jù)[14-15]顯示，急性心肌梗死的死亡率隨年齡的增長而升高，居民40歲以后急性心肌梗死的死亡率升高趨勢顯著。Zhong等[16]分析了2001—2006年和2011—2015年2個(gè)時(shí)間段全國范圍內(nèi)153家醫(yī)院急性心肌梗死患者流行病學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)我國中、東部地區(qū)急性心肌梗死患者的病死率明顯低于西部地區(qū)；雖然2011—2015年中國各地區(qū)醫(yī)院急性心肌梗死患者住院病死率較2001—2006年均有所下降，但地域住院死亡率差異并未隨時(shí)間而發(fā)生變化。

2010年，國家衛(wèi)生主管部門啟動(dòng)了國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作，截至2020年全國范圍內(nèi)共建成近500個(gè)國家慢性病綜合防控示范區(qū)，以推動(dòng)政府以及全社會(huì)共同參與心血管病防控工作，心血管病防控策略由高危人群策略向全人群策略的根本性轉(zhuǎn)變[17]。2011年，我國開始建設(shè)和認(rèn)證胸痛中心，2013年我國胸痛中心認(rèn)證組織機(jī)構(gòu)陸續(xù)成立。2015年起由中國心血管健康聯(lián)盟聯(lián)合組織全國心血管病專家，成立胸痛中心認(rèn)證工作委員會(huì)，制定“標(biāo)準(zhǔn)版”“基層版”兩套認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，相繼成立了中國胸痛中心總部及中國胸痛中心聯(lián)盟，加速推進(jìn)胸痛中心系統(tǒng)化建設(shè)項(xiàng)目正式啟動(dòng)，建立起我國自主的胸痛中心建設(shè)體系。中國胸痛中心及其聯(lián)盟的建立極大提高了我國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)高危胸痛特別是對(duì)急性心肌梗死診斷、救治的能力水平，降低缺血性心肌病的死亡率。

2.3 呼吸系統(tǒng)腫瘤 1991—2013年我國肺癌標(biāo)化死亡率平均每年增長7.7%，并且持續(xù)增長[18]。流行病學(xué)研究顯示，2013年我國氣管、支氣管和肺癌的致死人數(shù)超過54萬例，占全世界呼吸系統(tǒng)腫瘤死亡人數(shù)的1/3[19]。2015年我國居民肺癌死亡人數(shù)約為63萬例，死亡率為46/10萬，超過全部惡性腫瘤致死人數(shù)的1/4；其中男性居民約43萬例，死亡率為62/10萬，女性居民約20萬例，死亡率約為29/10萬，男性居民的肺癌死亡率明顯高于女性[20]。我國居民1987—2014年肺癌死亡情況流行病學(xué)研究顯示，我國城市地區(qū)20～74歲居民中肺癌死亡率逐年下降，而75歲以上居民中則呈逐漸上升趨勢；農(nóng)村地區(qū)50歲以上居民中肺癌死亡率呈顯著上升趨勢，而低于50歲則無明顯變化[21]。2015年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析顯示，從我國東部、中部和西部3大區(qū)域來看，東部地區(qū)的肺癌死亡率為50/10萬，高于中部地區(qū)的47/10萬和西部地區(qū)的40/10萬[22]。孫可欣等[23]研究顯示我國肺癌死亡率在45歲以后快速上升，80～84歲老年人群死亡率最高，可達(dá)416/10萬；城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民的肺癌年齡組死亡率趨勢相似。

國內(nèi)外證據(jù)表明，對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行低劑量螺旋CT(LDCT)篩查可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌[24]。美國國家綜合肺癌網(wǎng)絡(luò)(NCCN)于2015年提出了肺癌篩查指南[25]，提倡在中老年、有吸煙史等有高危指征的人群中開展LDCT等肺癌篩查項(xiàng)目。2005年起我國相繼開展包含肺癌篩查在內(nèi)的城市和農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目[26-27]，使居民肺癌能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，降低了肺癌患者的死亡率，提高了肺癌患者的生存期及生存質(zhì)量。在加快推進(jìn)“健康中國行動(dòng)”戰(zhàn)略背景下，政府和社會(huì)應(yīng)全面推行健康教育，倡導(dǎo)全民戒煙，采取有力措施防治大氣污染；積極加強(qiáng)高危人群的預(yù)防和篩查，制定推廣技術(shù)指南，進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍，提高肺癌的早診早治率[28]。

2.4 慢性阻塞性肺疾病 2004—2005年第三次全國死因回顧流行病學(xué)抽樣調(diào)查覆蓋全國31個(gè)省市及自治區(qū)，結(jié)果顯示呼吸系統(tǒng)疾病粗死亡率為101/10萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為88/10萬；慢性阻塞性肺疾病的粗死亡率及年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率分別為82/10萬、71/10萬，其死亡人數(shù)約占呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)的4/5；男性及女性居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分別為86/10萬、59/10萬，城市及農(nóng)村居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分別為54/10萬、81/10萬；東部、中部及西部地區(qū)居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分別為56/10萬、72/10萬、96/10萬，55～64歲、65～74歲及75歲以上居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率分別為93/10萬、434/10萬、1851/10萬；提示中國居民慢性阻塞性肺疾病的死亡主要集中于65歲以上老年居民、農(nóng)村居民以及西部地區(qū)居民[29]。

殷鵬等[30]研究顯示在1990—2010年的20年間，我國居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率出現(xiàn)了明顯下降，但是與全球相比，仍然處于較高水平；1990年慢性阻塞性肺疾病的死亡率全世界居民為77/10萬，我國居民為181/10萬；到2010年慢性阻塞性肺疾病的死亡率全球居民為44/10萬，我國居民為71/10萬。遼寧省城市居民1984—2010年和農(nóng)村居民1999—2009年慢性阻塞性肺疾病的死亡率均呈顯著下降趨勢；遼寧省城市居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率從1984年的244/10萬下降到2010年的33/10萬；遼寧省農(nóng)村居民慢性阻塞性肺疾病的死亡率從1999年的251/10萬下降至2009年的102/10萬[31]。抗感染治療效果的提高導(dǎo)致肺部感染死亡率下降，這也是慢性阻塞性肺疾病總體死亡率下降的重要原因。Chan等[32]研究分析了我國居民慢性阻塞性肺疾病流行趨勢，從1990年至2010年的20年間，我國慢性阻塞性肺疾病患者增加了約2/3；患病人數(shù)增加，死亡率下降，依然延緩了死亡人數(shù)下降的趨勢。

為提高我國慢性阻塞性肺疾病的整體防治水平，搭建符合我國國情的慢阻肺防治體系，需要規(guī)范化的慢性阻塞性肺疾病預(yù)防及診治行為；建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合的慢性阻塞性肺疾病分級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，提高基層社區(qū)慢性阻塞性肺疾病管理能力。2002年開始中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)參照慢性阻塞性肺疾病診治指南撰寫了我國慢性阻塞性肺疾病防治指南建議，并定期進(jìn)行更新修訂，希望通過指南來規(guī)范我國慢性阻塞性肺疾病的診療[33]。

2.5 消化系統(tǒng)腫瘤 國家癌癥中心及國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2019年中國胃癌死亡人數(shù)421 539例，粗死亡率約為30/10萬，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率約為22/10萬；我國男性及女性居民的年齡標(biāo)化死亡率分別為33/10萬和12/10萬[34]。2019年我國居民胃癌死亡率隨年齡的增長而增加，60歲以上人群升高趨勢明顯：60～69歲居民胃癌死亡率為27%，70～79歲居民胃癌死亡率為31%，80歲以上居民胃癌死亡率為19%[35]。2000—2019年我國胃癌粗死亡率由2000年的28/10萬升高至2019年的30/10萬，年齡標(biāo)化死亡率由2000年的34/10萬下降至2019年的22/10萬；我國居民胃癌粗死亡率的升高和年齡標(biāo)化死亡率的下降，考慮與人口老齡化及醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步有關(guān)。趙鶴等[34]通過對(duì)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)匯總分析了1988—2017年中國居民胃癌死亡趨勢，結(jié)果顯示我國居民胃癌死亡率總體呈下降趨勢，但下降的趨勢在城鄉(xiāng)之間有差異，鄉(xiāng)村居民胃癌死亡率下降幅度高于城市居民，不同年齡之間胃癌死亡率下降趨勢有差異；雖然其間我國居民胃癌死亡率呈下降趨勢，但仍處于較高水平。提示胃癌防治需要對(duì)重點(diǎn)人群定期進(jìn)行胃鏡篩查，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)胃癌早發(fā)現(xiàn)及早治療，有效降低胃癌患者的死亡率，提高治療效果，延長胃癌患者生存期。

賀君劍等[36]對(duì)中國疾病預(yù)防控制中心《中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集：2004—2016》的流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2004—2016年我國居民肝癌死亡率有下降趨勢，2004年我國居民肝癌標(biāo)化死亡率為31/10萬，2016年居民肝癌標(biāo)化死亡率為22/10萬；肝癌死亡率隨年齡增加呈現(xiàn)上升趨勢，標(biāo)化死亡率隨年齡增加呈現(xiàn)先上升后下降趨勢。農(nóng)村居民肝癌標(biāo)化死亡率始終高于城市居民，但其下降趨勢在近幾年快于城市，城鄉(xiāng)差距逐年縮小。這與我國居民生活習(xí)慣改變、早期篩查、乙型肝炎病毒疫苗接種以及肝癌治療技術(shù)水平的提高等密切相關(guān)。中國是肝癌大國，發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平。需要在肝癌的高流行區(qū)域，尤其是農(nóng)村地區(qū)加強(qiáng)健康宣教，保持良好的生活方式，提高居民對(duì)肝癌篩查的健康體檢意識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)肝癌，及時(shí)治療，有的放矢地開展三級(jí)預(yù)防。

2.6 阿爾茨海默病及其他癡呆癥 隨著我國快速進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，阿爾茨海默病及其他癡呆患者的數(shù)量迅速增加。中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2005—2016年的十余年時(shí)間里，阿爾茨海默病死亡的人數(shù)增長率高達(dá)58%，其死亡數(shù)的迅速增加需要引起高度重視[37]。黃磊等[38]對(duì)于GBD全球健康數(shù)據(jù)交換數(shù)據(jù)庫流行病學(xué)資料分析，結(jié)果顯示癡呆死亡人數(shù)與死亡率1990年分別為9.3萬及8/10萬，2019年分別為32.1萬和23/10萬，提示1990—2019年近30年間癡呆的死亡人數(shù)與死亡率均明顯上升，年齡標(biāo)化死亡率變化不明顯；性別亞組分析顯示1990—2019年間，我國男性居民與女性居民的阿爾茨海默病與其他癡呆癥的粗死亡率亦呈上升趨勢，標(biāo)化死亡率變化趨勢不明顯。2019年相較于1990年，粗死亡率上升趨勢明顯而年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率變化不大，這與我國人口快速老齡化相關(guān)。年齡亞組分析顯示65歲及以下年齡組癡呆死亡率相對(duì)較低，65歲以上組隨著年齡增大，死亡率出現(xiàn)升高趨勢。

根據(jù)既往流行病學(xué)資料估計(jì)，未來30年我國阿爾茨海默病患病人數(shù)將持續(xù)增長，推測2030年我國居民阿爾茨海默病患者將超過2 000萬人，2040年超過2 500萬人，2050年超過3 000萬人[39]。未來需要政府及社會(huì)的重視，在早期診斷和治療藥物方面進(jìn)行積極創(chuàng)新，積極探索中醫(yī)藥的作用，提高居民對(duì)阿爾茨海默病的認(rèn)識(shí)。

3 應(yīng)對(duì)策略

卒中、缺血性心肌病、呼吸系統(tǒng)(氣管、支氣管、肺)癌癥、慢性阻塞性肺疾病、消化系統(tǒng)癌癥、阿爾茨海默病及其他癡呆癥等疾病是我國居民目前主要致死性慢性病。隨著我國人口老齡化趨勢加劇，這些慢性病的防治形勢非常嚴(yán)峻，需要積極有效的防控策略。卒中、缺血性心肌病及慢性阻塞性肺疾病是可防可控的慢性病，可以通過健康宣教，提高居民健康素養(yǎng)，早期篩查高危人群，干預(yù)危險(xiǎn)因素，規(guī)范急性期和緩解期的診治。近年來國家卒中中心及胸痛中心的建立，推進(jìn)了卒中及缺血性心肌病的防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)防結(jié)合，正探索開展人群卒中及缺血性心肌病篩查預(yù)防、優(yōu)化急診急救、規(guī)范治療、康復(fù)隨訪健康管理體系。倡導(dǎo)全民戒煙，采取有力措施防治大氣污染，根除幽門螺桿菌，減少飲酒并及時(shí)治療乙型肝炎；積極加強(qiáng)高危人群的預(yù)防和篩查，制定推廣技術(shù)指南，推廣經(jīng)濟(jì)有效的治療手段。2005年起我國相繼開展包含肺癌、胃癌、肝癌及乳腺癌等篩查在內(nèi)的國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)[26-27]，逐步建立起我國居民呼吸及消化系統(tǒng)癌癥篩查體系，通過篩查達(dá)到早期診斷，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)早期治療的目的；有效地提高了我國居民呼吸及消化系統(tǒng)癌癥的早診早治，降低了癌癥患者的死亡率，提高了癌癥患者的生存期及生存質(zhì)量。