李學(xué)謙 施忠民

2 相關(guān)解剖

4.1 微創(chuàng)chevron-Akin 截骨術(shù)

微創(chuàng)chevron-Akin 截骨術(shù)（MICA）是在第一跖骨內(nèi)側(cè)凸出部分的稍近端作一切口，用骨膜剝離子分離軟組織，使用高速低扭鉆朝向第二跖骨頭并與跖側(cè)方向成約20°角行“V”型截骨。進(jìn)行背側(cè)截骨時(shí)可將趾背屈，以降低長(zhǎng)伸肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行跖側(cè)截骨時(shí)可將趾跖屈，以降低長(zhǎng)屈肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)。截骨完成后使用轉(zhuǎn)移工具協(xié)助畸形復(fù)位，如有內(nèi)旋畸形需轉(zhuǎn)動(dòng)腳趾，注意防止第一跖骨頭向跖側(cè)的過(guò)度移位[7]。Holme 等[6]使用改良的chevron 截骨方式，在C 臂X 線機(jī)輔助下完成截骨。手術(shù)中當(dāng)截骨進(jìn)行至X 線透視側(cè)位于跖-背側(cè)中點(diǎn)、前后位于跖骨凸出部分的稍遠(yuǎn)端時(shí)，他們將鉆垂直于跖骨長(zhǎng)軸穿透外側(cè)皮質(zhì)，隨后進(jìn)行背側(cè)臂截骨，然后以克氏針固定位置再進(jìn)行跖側(cè)臂截骨。截骨完成后在第一跖跗關(guān)節(jié)稍遠(yuǎn)端作一切口，穿過(guò)皮膚置入1 枚克氏針至第一跖骨頭，置入第1 枚4.0 mm 無(wú)頭加壓螺釘（HCS），其遠(yuǎn)端以同樣方式置入第2 枚3.0 mm HCS，以增強(qiáng)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并增加壓縮時(shí)的力量。截骨端的骨凸出部分使用列鉆清除。

若畸形未完全糾正，則使用微創(chuàng)動(dòng)力在第一趾骨內(nèi)側(cè)基底作單側(cè)皮質(zhì)Akin 截骨，注意不要出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形，打入1 枚3.0 mm 的空心釘[7]，最后以C 臂X 線機(jī)透視確認(rèn)。

4.2 經(jīng)皮chevron-Akin 截骨術(shù)

經(jīng) 皮chevron-Akin 截骨術(shù)（PECA）是使用高速低扭鉆在第一跖骨干骺端內(nèi)側(cè)作截骨，鋸片最初插入第一跖骨的部位作為截骨的頂點(diǎn)，插入3 mm 后移出，先行背側(cè)臂截骨，再行跖側(cè)臂截骨。截骨完成后，從第一跖跗關(guān)節(jié)的稍遠(yuǎn)端插入導(dǎo)針，沿跖骨中軸穿透到第一跖骨的遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)，距第一跖骨端近側(cè)約1 cm。如果克氏針過(guò)于偏向跖側(cè)，則穩(wěn)定性降低，且跖骨頭會(huì)再次移位[11]。將畸形復(fù)位，按上述方法平行打入2 枚螺釘以增強(qiáng)穩(wěn)定性。行斜位X線攝片以確認(rèn)螺釘頭端是否在骨質(zhì)內(nèi)，然后根據(jù)情況行Akin 截骨。

4.3 經(jīng)皮微創(chuàng)跖骨橫行截骨

行經(jīng)皮微創(chuàng)跖骨橫行截骨時(shí)，在大約的跖骨頸部位置，使用微創(chuàng)動(dòng)力與矢狀面成15°角進(jìn)行橫行截骨；其中與水平面的傾斜角度會(huì)決定截骨后的跖骨長(zhǎng)度，為保證截骨后跖骨長(zhǎng)度不變要求垂直于第二跖骨進(jìn)行截骨；如果從遠(yuǎn)端向近端以成角＞25°截骨則會(huì)造成跖骨短縮，而從近端向遠(yuǎn)端以成角＞15°截骨則會(huì)造成跖骨延長(zhǎng)[19]。截骨完成后以X 線透視確認(rèn)位置，然后在第一跖楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端按上述方法置入1 枚HCS，如果此時(shí)畸形未完全糾正，則需加做Akin 截骨。有學(xué)者對(duì)外翻微創(chuàng)技術(shù)的橫行截骨術(shù)與chevron 截骨術(shù)進(jìn)行尸體研究發(fā)現(xiàn)，在施加相同的力時(shí)，兩種方法的干骺端移位百分比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；隊(duì)列研究顯示，橫行截骨術(shù)有強(qiáng)度增加的趨勢(shì)[20]。

4.4 經(jīng)皮關(guān)節(jié)外倒“L”型chevron 截骨

經(jīng)皮關(guān)節(jié)外倒“L”型chevron 截骨技術(shù)采用從近端到遠(yuǎn)端的方向插入鉆頭，以限制外移跖骨頭時(shí)跖骨的短縮，同時(shí)與跖側(cè)成45°角以壓低跖骨頭。截骨時(shí)先在背側(cè)行橫行截骨，然后在跖側(cè)截骨，最初向跖側(cè)成角度，然后直接向近側(cè)以完成內(nèi)側(cè)皮質(zhì)截骨。截骨后向外側(cè)、跖側(cè)移動(dòng)跖骨頭，以X線透視確認(rèn)位置，然后在截骨端近側(cè)1.5 cm 處由近側(cè)、背側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)、跖側(cè)打入1 枚3 mm 自攻自鉆空心無(wú)頭加壓螺釘。如果此時(shí)趾仍有外翻，則需要行近側(cè)趾骨Akin 截骨。采用此術(shù)式術(shù)后第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可顯著提高，與Reverdin-Isham 術(shù)式相比，這種新型微創(chuàng)技術(shù)可以避免術(shù)后第一跖趾關(guān)節(jié)僵硬[10]。

4.5 經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)chevron 截骨

經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)chevron 截骨是一種關(guān)節(jié)內(nèi)截骨方式。Del Vecchio 等[21]進(jìn)行經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)chevron 截骨的尸體研究。他們?cè)诘谝货殴穷^近側(cè)1/3 和遠(yuǎn)側(cè)2/3 交界處將微創(chuàng)鋸插入第一跖骨頭，將其作為頂點(diǎn)行“V”型截骨；作背側(cè)臂截骨時(shí)則垂直于第一跖骨干，與頂點(diǎn)成10°～20°角；作跖側(cè)臂截骨時(shí)則平行于地面，兩臂成80°～100°交角，復(fù)位后打入1 枚無(wú)頭螺釘。Del Vecchio 等[22]對(duì)24 例中度外翻患者行經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)chevron 截骨，手術(shù)后患者IMA 平均糾正4.3°，外翻角（HVA）平均糾正25.9°，沒(méi)有出現(xiàn)跖骨短縮或復(fù)發(fā)病例。該結(jié)果提示，經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)chevron 截骨是一種有效糾正外翻的手術(shù)方式。由于此術(shù)式為關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，術(shù)后可能發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。該術(shù)式目前已較少應(yīng)用。

4.6 軟組織松解

對(duì)于是否需要做軟組織松解，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。對(duì)嚴(yán)重畸形患者通常建議行軟組織松解，一般做經(jīng)皮遠(yuǎn)端收肌腱松解即可。操作前行X線透視定位，于外側(cè)籽骨和趾骨之間于肌腱的方向垂直切割，通過(guò)外側(cè)關(guān)節(jié)的打開(kāi)可以判斷松解是否成功[18]。Jowett 等[3]認(rèn)為，是否需要做軟組織松解取決于是否存在外側(cè)關(guān)節(jié)半脫位或外側(cè)緊張，行松解時(shí)于第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)間隙分離足底外側(cè)籽骨趾間韌帶（短屈肌外側(cè)頭），然后縫合傷口。Dalmau-Pastor 等[23]對(duì)外側(cè)軟組織松解的方式進(jìn)行尸體研究。他們將標(biāo)本分為兩組，一組只作內(nèi)收肌腱松解，另一組作內(nèi)收肌腱、懸韌帶、籽骨趾間韌帶、短屈肌外側(cè)頭的松解。結(jié)果顯示，在完全松解內(nèi)收肌方面前者效果更好，而在松解預(yù)期的其他結(jié)構(gòu)中后者更為成功。他們認(rèn)為第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)松解是一種安全有效的方式，且可以作為微創(chuàng)技術(shù)的輔助方式。

5 第三代外翻微創(chuàng)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

6 第三代外翻微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線

Palmanovich 等[8]對(duì)外翻微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行研究，研究中由每位足踝外科醫(yī)生于3 年間行50 例外翻微創(chuàng)手術(shù)，實(shí)時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間。結(jié)果顯示，從第1 臺(tái)手術(shù)時(shí)間＞2 h到第3 年手術(shù)時(shí)間≤45 min，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；學(xué)習(xí)曲線在第21 例手術(shù)時(shí)開(kāi)始穩(wěn)定，術(shù)中影像學(xué)的使用在第27 例病例后開(kāi)始大量減少，學(xué)習(xí)曲線開(kāi)始穩(wěn)定。總之，無(wú)相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的足踝外科醫(yī)生在行27 例手術(shù)以后可以掌握手術(shù)技巧。第三代外翻手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，需要手術(shù)醫(yī)生熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，在熟練運(yùn)用開(kāi)放手術(shù)方式基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，通過(guò)不斷練習(xí)與總結(jié)，方可熟練應(yīng)用該技術(shù)。

7 第三代外翻微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)療效

Jeyaseelan 等[24]對(duì)外翻微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)的影像學(xué)和臨床愈合結(jié)果均與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，但尚不能證實(shí)其效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。Kaufmann 等[25]對(duì)微創(chuàng)手術(shù)（25 例）與開(kāi)放手術(shù)（22 例）行chevron 截骨術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩種方法糾正畸形均可取得較好效果。微創(chuàng)手術(shù)組IMA 由術(shù)前的14°糾正至6.8°，開(kāi)放手術(shù)組由術(shù)前的15.1°糾正至5.8°； 微創(chuàng)手術(shù)組HVA由術(shù)前的26.4°糾正至6.9°，開(kāi)放手術(shù)組由術(shù)前的28.3°糾正至8.5°，兩組間療效沒(méi)有顯著性差異，但術(shù)后12 周隨訪時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)組滿意度更高。Lee 等[26]對(duì)PECA 手術(shù)（25 例）與開(kāi)放手術(shù)（25 例）進(jìn)行對(duì)照研究。他們發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后PECA 組美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）-跖趾（HMI）評(píng)分從61.8 分提高至88.9 分，開(kāi)放手術(shù)組從57.3 分提高至84.0 分，兩組間無(wú)差異；同時(shí)，HVA、IMA 也均有顯著提高，但術(shù)后早期（術(shù)后1 ～6 周）的VAS 評(píng)分PECA組表現(xiàn)出更優(yōu)。Malagelada 等[27]對(duì)2 279 例外翻微創(chuàng)手術(shù)病例進(jìn)行系統(tǒng)性回顧研究，術(shù)后HVA平均提高8.6°～21.1°，IMA 平均提高0.9°～29.9°，AOFAS 評(píng)分平均提高18.1 ～66.1 分。Carlucci 等[28]對(duì)微創(chuàng)chevron 截骨術(shù)與Bosch 截骨術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩種截骨術(shù)的最終影像學(xué)評(píng)估均有明顯改善，但兩組間無(wú)差異。1 項(xiàng)比較Bosch 技術(shù)與MICA 技術(shù)術(shù)后效果的研究顯示，Bosch 技術(shù)矯正效果更好，但出現(xiàn)并發(fā)癥者更多[17]。

8 結(jié)語(yǔ)