周毅強(qiáng) 何煒 林蔚莘 陳淘 許兆光 張建新

半月板位于股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，為新月形的纖維軟骨組織，由內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩部分組成。半月板在膝關(guān)節(jié)中起重要作用，包括傳遞力、減震、關(guān)節(jié)潤(rùn)滑以及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的文獻(xiàn)報(bào)道較多，其治療方法包括保守治療、半月板部分切除及修復(fù)手術(shù)[2]。相比較而言，內(nèi)側(cè)半月板外突相關(guān)研究的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，甚至其疾病名稱(chēng)仍未統(tǒng)一，所使用的名稱(chēng)包括“半月板突出、半月板擠壓、半月板半脫位、半月板周緣性脫位”等。我們回顧近年文獻(xiàn)，對(duì)內(nèi)側(cè)半月板外突診斷與治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制

內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括下肢力線(xiàn)異常、內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和前交叉韌帶（ACL）重建手術(shù)后。

1.1 下肢力線(xiàn)異常

黃競(jìng)敏等[3]報(bào)道了97 例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查并行治療的內(nèi)側(cè)半月板損傷病例。他們根據(jù)患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)冠狀面磁共振成像（MRI）圖像測(cè)量半月板外突情況將患者分為兩組：內(nèi)側(cè)半月板外突組（38 例，半月板外突≥3 mm），非內(nèi)側(cè)半月板外突組（59 例，無(wú)半月板外突）。研究結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)半月板外突組中膝內(nèi)翻25 例，而非內(nèi)側(cè)半月板外突組僅3 例；行多元Logistic 回歸分析顯示膝內(nèi)翻為內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

Willinger 等[4]進(jìn)行一項(xiàng)尸體研究，他們對(duì)8 具新鮮尸體在膝關(guān)節(jié)伸直位施以750 N 的軸向壓力，并模擬膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻位、中立位、外翻位3 種體位，記錄不同體位下膝關(guān)節(jié)的峰值接觸壓力和平均接觸壓力，采用超聲檢查評(píng)估內(nèi)側(cè)半月板外突程度。研究結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)半月板外突程度在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位時(shí)顯著大于中立位和外翻位時(shí)，且與內(nèi)側(cè)間室的峰值接觸壓力、平均接觸壓力均呈正相關(guān)。該研究結(jié)果提示，內(nèi)側(cè)半月板外突的發(fā)病與下肢力線(xiàn)異常密切相關(guān)。

1.2 內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷

內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂（MMPRT）可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系異常而誘發(fā)內(nèi)側(cè)半月板外突[5]。1 項(xiàng)臨床研究顯示，38 例內(nèi)側(cè)半月板外突者中18 例合并MMPRT，而59 例非內(nèi)側(cè)半月板外突者中僅5 例合并MMPRT；行多元Logistic 回歸分析顯示，MMPRT 是內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3]。Furumatsu 等[6]對(duì)35 例有膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)疼痛癥狀且經(jīng)MRI 檢查確診的MMPRT 患者進(jìn)行影像學(xué)研究。他們根據(jù)發(fā)病時(shí)間將患者分為急性組（＜1個(gè)月）、亞急性組（1 ～3 個(gè)月）和慢性組（4 ～12個(gè)月），測(cè)量各組患者膝關(guān)節(jié)冠狀面MRI 圖像上內(nèi)側(cè)半月板外突的絕對(duì)位移和相對(duì)位移（絕對(duì)位移值/半月板體部寬度×100）。結(jié)果顯示，隨著病程發(fā)展，有癥狀的MMPRT 患者的內(nèi)側(cè)半月板外突絕對(duì)位移和相對(duì)位移均逐漸增加。他們認(rèn)為，早期、準(zhǔn)確地診斷MMPRT 可能有助于預(yù)防內(nèi)側(cè)半月板外突的發(fā)展。

1.3 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、內(nèi)側(cè)副韌帶深層和后斜韌帶，其中內(nèi)側(cè)副韌帶深層損傷時(shí)可誘發(fā)內(nèi)側(cè)半月板外突，且可繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及造成內(nèi)側(cè)間室壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨損傷[7]。

1.4 ACL 重建手術(shù)后

ACL 損傷時(shí)合并半月板損傷的發(fā)生率非常高，其中以?xún)?nèi)側(cè)半月板后角損傷最為常見(jiàn)[8]。而內(nèi)側(cè)半月板又是ACL 重建手術(shù)后限制脛骨前移的次級(jí)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[9]。一項(xiàng)臨床研究顯示，ACL 重建術(shù)后，若無(wú)明顯外傷的情況下出現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板損傷，提示重建的ACL 可能失效[10]。對(duì)此，Narazaki 等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)影像學(xué)研究。他們將ACL 重建的患者（28例）與正常人（27 例）的影像學(xué)資料進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，接受ACL 重建手術(shù)的患者其術(shù)前內(nèi)側(cè)半月板前后徑、內(nèi)側(cè)半月板外突均較正常人無(wú)差異，而手術(shù)后這兩項(xiàng)指標(biāo)均與正常人存在差異。他們認(rèn)為，盡管ACL 重建并不會(huì)直接導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板外突發(fā)生，但外傷后ACL 合并內(nèi)側(cè)半月板損傷患者行單純ACL 重建并不能阻止內(nèi)側(cè)半月板外突的進(jìn)展。

2 內(nèi)側(cè)半月板外突的繼發(fā)病變

膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死、關(guān)節(jié)軟骨損傷、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(OA)是內(nèi)側(cè)半月板外突的主要繼發(fā)病變。

半月板損傷后膠原纖維的破壞導(dǎo)致半月板外突，從而使膝關(guān)節(jié)內(nèi)載荷分布發(fā)生改變[11]，這可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷。Yasuda 等[11]對(duì)18 例膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死患者進(jìn)行影像學(xué)研究，探討膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死與內(nèi)側(cè)半月板外突的關(guān)系。結(jié)果顯示，X 線(xiàn)攝片分級(jí)為3 級(jí)、4 級(jí)的膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死患者，其內(nèi)側(cè)半月板外突程度顯著高于分級(jí)為2 級(jí)的患者；多元線(xiàn)性回歸顯示，經(jīng)MRI 圖像測(cè)量的膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死體積與內(nèi)側(cè)半月板外突程度呈顯著相關(guān)。他們認(rèn)為，內(nèi)側(cè)半月板外突程度加重可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死及繼發(fā)性O(shè)A 的病情進(jìn)展。

Klein 等[12]對(duì)Osteoarthritis Initiative（OAI）數(shù)據(jù)庫(kù)中的86 例患者進(jìn)行研究。這些患者入組時(shí)經(jīng)MRI 檢查后分為3 組：無(wú)內(nèi)側(cè)半月板外突組（51 例）、輕度內(nèi)側(cè)半月板外突組（28 例）、重度內(nèi)側(cè)半月板外突組（7 例），記錄所有患者基線(xiàn)時(shí)及隨訪48 個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨厚度。研究結(jié)果顯示，研究終點(diǎn)時(shí)3 組患者的平均軟骨厚度丟失存在差異。他們認(rèn)為，內(nèi)側(cè)半月板外突與軟骨磨損存在相關(guān)，內(nèi)側(cè)半月板外突是加速軟骨丟失的重要和獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有學(xué)者認(rèn)為，II ～I(xiàn)II 級(jí)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者常合并內(nèi)側(cè)半月板外突，此時(shí)由于半月板的環(huán)形張力消失，其緩沖作用隨之減弱，因而必然加速軟骨損傷[13]。

Kim 等[14]對(duì)208 例 行 半 月 板 部 分 切 除 的患者進(jìn)行至少7 年的隨訪，在末次隨訪時(shí)患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）評(píng) 分、IKDC 影 像 學(xué) 分 級(jí)、Tapper 和Hoover 分級(jí)均與其術(shù)前的內(nèi)側(cè)半月板外突程度顯著相關(guān)，提示術(shù)前內(nèi)側(cè)半月板外突是半月板部分切除術(shù)患者發(fā)生OA 的預(yù)測(cè)因素。Krych 等[15]對(duì)行半月板部分切除治療的MMPRT 患者（26 例）及同期行保守治療的MMPRT 患者（26 例）進(jìn)行平均5.5年的隨訪研究。結(jié)果顯示，作為一種姑息治療方法，半月板部分切除并未優(yōu)于保守治療，且半月板外突是MMPRT 患者行半月板部分切除術(shù)后發(fā)生OA的危險(xiǎn)因素。

3 內(nèi)側(cè)半月板外突的影像學(xué)診斷

內(nèi)側(cè)半月板外突的影像學(xué)診斷方法主要包括MRI 檢查和超聲檢查，目前多數(shù)學(xué)者采用膝關(guān)節(jié)MRI 檢查，但超聲檢查具有價(jià)格相對(duì)低廉、可動(dòng)態(tài)化觀察等優(yōu)勢(shì)。

3.1 MRI 檢查

目前多數(shù)文獻(xiàn)中內(nèi)側(cè)半月板外突的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位冠狀面MRI 圖像中內(nèi)側(cè)半月板外突≥3 mm”[11,16-17]，不過(guò)有學(xué)者對(duì)此提出不同意見(jiàn)。王芳等[18]對(duì)87 例行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查的患者進(jìn)行影像學(xué)研究，以評(píng)估不同的內(nèi)側(cè)半月板外突臨界值對(duì)經(jīng)X 線(xiàn)診斷的OA、經(jīng)MRI 診斷的骨髓病變、軟骨損傷這三種膝關(guān)節(jié)OA 結(jié)構(gòu)特征的預(yù)測(cè)能力。他們發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板外突的臨界值為3 mm 時(shí)預(yù)測(cè)以上3 種OA 結(jié)構(gòu)特征的靈敏度為76.3%～84.4%，特異度為54.8%～57.1%；臨界值為4 mm 時(shí)，靈敏度為71.2%～80.0%，特異度為76.2%～85.7%。他們認(rèn)為，4 mm 可作為病理性?xún)?nèi)側(cè)半月板外突的替代臨界值。

Stehling 等[19]對(duì)10 例正常受試者和20 例輕中度OA 患者分別進(jìn)行非負(fù)重位和負(fù)重位的膝關(guān)節(jié)MRI 檢查。他們發(fā)現(xiàn)，在負(fù)重狀態(tài)下16 例（53.3%）OA 患者的內(nèi)側(cè)半月板外突程度增加，且與正常受試者相比，其增加程度更顯著。Patel 等[20]對(duì)健康受試者和OA 患者分別進(jìn)行非負(fù)重位和負(fù)重位的膝關(guān)節(jié)MRI 檢查。結(jié)果顯示，143 例受試者在非負(fù)重狀態(tài)下的內(nèi)側(cè)半月板外突為（1.0±0.8）mm，負(fù)重狀態(tài)下為（1.8±1.0）mm，兩者間存在差異，而外側(cè)半月板外突在非負(fù)重狀態(tài)與負(fù)重狀態(tài)下則無(wú)差異。他們認(rèn)為，負(fù)重位的MRI 檢查可以更準(zhǔn)確地評(píng)估內(nèi)側(cè)半月板外突程度，尤其對(duì)于健康受試者和輕度OA 患者。

3.2 超聲檢查

Diermeier 等[21]對(duì)62 例既往無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛及手術(shù)史的成年受試者分別行平臥位和站立負(fù)重屈膝位（膝關(guān)節(jié)屈曲20°）的彩色多普勒超聲檢查，并將檢查結(jié)果與MRI 檢查結(jié)果進(jìn)行比較，以評(píng)估不同體位的內(nèi)側(cè)半月板外突程度。結(jié)果顯示，負(fù)重屈膝位較平臥位的內(nèi)側(cè)半月板外突平均增加0.8 mm。他們認(rèn)為，健康人膝關(guān)節(jié)存在生理性?xún)?nèi)側(cè)半月板外突，與MRI 檢查相比，超聲檢查可在不同負(fù)重條件下對(duì)內(nèi)側(cè)半月板外突程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)量。

Patel 等[22]報(bào)道了1 例右膝后側(cè)腫痛患者，其體格檢查提示膝關(guān)節(jié)后側(cè)飽滿(mǎn)，盡管膝關(guān)節(jié)MRI檢查及常規(guī)彩色多普勒超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液、貝克囊腫或其他腫塊病變，但于膝關(guān)節(jié)屈曲30°位、內(nèi)翻應(yīng)力位行彩色多普勒超聲檢查時(shí)顯示內(nèi)側(cè)半月板后角外突明顯。他們認(rèn)為，相比于常規(guī)檢查，膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位彩色多普勒超聲檢查可避免隱匿性?xún)?nèi)側(cè)半月板外突的漏診。

Karpinski 等[23]對(duì)內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷患者與健康人分別行平臥位和負(fù)重位的彩色多普勒超聲檢查，測(cè)量他們?cè)诓煌?fù)重狀態(tài)的內(nèi)側(cè)半月板外突程度及內(nèi)側(cè)半月板的動(dòng)態(tài)位移，結(jié)果顯示兩者的內(nèi)側(cè)半月板動(dòng)態(tài)位移存在差異。他們認(rèn)為，內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板的動(dòng)態(tài)位移明顯減小，超聲檢查所見(jiàn)的動(dòng)態(tài)位移缺失可能是診斷內(nèi)側(cè)半月板后根部損傷的指標(biāo)之一。

4 內(nèi)側(cè)半月板外突的治療

內(nèi)側(cè)半月板外突的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療則包括半月板后根部修復(fù)、脛骨高位截骨、半月板中心化等方式，非手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，。

Di Sante 等[24]報(bào)道了32 例超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍治療膝關(guān)節(jié)OA 合并內(nèi)側(cè)半月板外突的患者，治療前后對(duì)患者采用靜息時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、上下樓梯的VAS 評(píng)分及西安大略和麥克瑪斯特（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，患者治療前與治療后的靜息VAS、上下樓梯VAS、WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均存在差異。他們認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是膝關(guān)節(jié)OA 合并內(nèi)側(cè)半月板外突患者的有效輔助治療方法，但由于其可能加劇關(guān)節(jié)軟骨損傷，不適用于青中年患者或輕度軟骨損傷患者，且這種治療方法并不能阻止內(nèi)側(cè)半月板外突的進(jìn)展。

Okazaki 等[25]對(duì)14 例行內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)治療的MMPRT 患者進(jìn)行回顧性研究，對(duì)其術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月的MRI 檢查結(jié)果進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示，對(duì)于MMPRT 患者，經(jīng)脛骨隧道修復(fù)后根部可減少膝關(guān)節(jié)屈曲位的病理性?xún)?nèi)側(cè)半月板外突。該方法可能為有效的外科治療方法，不過(guò)該研究樣本量較小，術(shù)中采用改良Mason-Allen 和簡(jiǎn)單縫合兩種不同縫線(xiàn)構(gòu)型，且采用不同的初始固定張力，這些可能造成研究結(jié)果的偏倚。

Kodama 等[26]采用Fast-Fix 縫合器聯(lián)合改良經(jīng)脛骨固定技術(shù)治療22 例中老年MMPRT 患者，并分析患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1 年的膝關(guān)節(jié)MRI 檢查及關(guān)節(jié)鏡二次探查結(jié)果。術(shù)后1 年的MRI 檢查及關(guān)節(jié)鏡二次探查結(jié)果顯示，該術(shù)式有效抑制了患者膝關(guān)節(jié)屈曲位的內(nèi)側(cè)半月板外突和關(guān)節(jié)軟骨退變。他們認(rèn)為，后根部縫合聯(lián)合經(jīng)脛骨固定可恢復(fù)屈膝90°時(shí)內(nèi)側(cè)半月板的形態(tài)，增強(qiáng)其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，即使對(duì)于半月板愈合能力較差的中老年患者也不例外。但該研究同樣存在樣本量小、隨訪時(shí)間較短的缺陷，且無(wú)法評(píng)估負(fù)重狀態(tài)下的內(nèi)側(cè)半月板外突程度。

對(duì)于MMPRT 繼發(fā)內(nèi)側(cè)半月板外突的患者，國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用脛骨高位截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，他們發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)患者的內(nèi)側(cè)半月板外突程度與術(shù)前并無(wú)差異[27]。Nakamura 等[28]采用帶線(xiàn)錨釘縫合、半月板中心化聯(lián)合開(kāi)放楔形脛骨高位截骨術(shù)的雜交手術(shù)進(jìn)行治療。他們認(rèn)為，這種聯(lián)合手術(shù)方法可以恢復(fù)內(nèi)側(cè)半月板的環(huán)形張力，減小內(nèi)側(cè)半月板外突，且手術(shù)中行內(nèi)側(cè)副韌帶松解后可以為關(guān)節(jié)鏡下的根部修復(fù)手術(shù)提供良好的視野。但該研究尚無(wú)中長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，仍需開(kāi)展進(jìn)一步的研究證實(shí)其療效。Dephillipo 等[29]則通過(guò)松解后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層獲得良好的內(nèi)側(cè)間室顯露，對(duì)外突的內(nèi)側(cè)半月板進(jìn)行中心化，同時(shí)建立脛骨隧道并使用帶袢鈦板拉線(xiàn)固定，但該方法也缺乏中長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

內(nèi)側(cè)半月板外突既是膝關(guān)節(jié)損傷、退變后的繼發(fā)改變，同時(shí)也可誘發(fā)并加劇膝關(guān)節(jié)退變，而早期、準(zhǔn)確的診斷及治療有助于延緩膝關(guān)節(jié)退變。目前診斷內(nèi)側(cè)半月板外突最常用的方法為膝關(guān)節(jié)MRI 檢查，但其診斷臨界值還有待進(jìn)一步確定。非負(fù)重位MRI 檢查可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板外突的漏診，而動(dòng)態(tài)超聲檢查、應(yīng)力位超聲檢查可作為診斷的有效補(bǔ)充。未來(lái)，負(fù)重位MRI 檢查的普及應(yīng)用有望降低內(nèi)側(cè)半月板外突的漏診率。內(nèi)側(cè)半月板外突的治療方法較多，但均為小樣本、短期療效的研究報(bào)道，未來(lái)需要開(kāi)展大樣本的中長(zhǎng)期臨床隨訪研究以證實(shí)其療效。