黃輝 李兵 楊云峰

下脛腓聯(lián)合為位于脛腓骨遠(yuǎn)端之間，由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、橫韌帶和后韌帶組成的韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，維持著踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及損傷機(jī)制使得下脛腓聯(lián)合損傷診斷具有較高的挑戰(zhàn)性，需體檢結(jié)合影像學(xué)檢查以降低漏診率。在治療上，如果下脛腓聯(lián)合損傷后存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，通常需要手術(shù)治療，復(fù)位后可以金屬螺釘或可吸收螺釘固定，也可采用彈性固定或通過自體肌腱轉(zhuǎn)位等方法重建下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，手術(shù)方式多種多樣，方法選擇見仁見智，但療效尚具有爭議。

1 解剖特點(diǎn)

1.1 骨性結(jié)構(gòu)

脛腓骨遠(yuǎn)端形態(tài)因人而異，存在廣泛的差異性，可影響下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下脛腓聯(lián)合損傷治療效果。依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)1 cm處脛骨腓切跡深度，可將其分為2 類：深度＜4 mm 為淺型，占23%～80.3%；深度≥4 mm 為凹 型，占19.7% ～64.2%[1-4]。Liu 等[5]研 究 認(rèn) 為，切跡淺型者更容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。Cherney等[6]研究認(rèn)為，脛骨腓切跡越淺，下脛腓聯(lián)合損傷后越容易出現(xiàn)前矢狀面復(fù)位不良；脛骨腓切跡越深，越容易出現(xiàn)后矢狀面復(fù)位不良合并旋轉(zhuǎn)復(fù)位不良。Liu 等[4]觀察研究了大量正常踝關(guān)節(jié)CT 圖像，根據(jù)形態(tài)特點(diǎn)將下脛腓聯(lián)合分為新月形、單峰形、扁平形、V 形、不規(guī)則四邊形等5 個(gè)類型。但這一分類方法的觀察者間差異較大，且臨床指導(dǎo)意義尚不確切，有待更深入的研究。

1.2 韌帶結(jié)構(gòu)

下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性直接來自下脛腓前韌帶、骨間韌帶、橫韌帶及后韌帶，間接來自內(nèi)、外側(cè)副韌帶及骨間膜。下脛腓前韌帶寬而薄，強(qiáng)度小，故扭傷時(shí)前韌帶容易斷裂，而前踝骨折發(fā)生率較低；下脛腓后韌帶窄而厚，強(qiáng)度大，故扭傷時(shí)不易斷裂，而常造成后踝骨折。下脛腓聯(lián)合韌帶復(fù)合體將腓骨置于脛骨腓切跡內(nèi)，抵抗軸向、旋轉(zhuǎn)和平移的應(yīng)力，以避免脛腓骨遠(yuǎn)端分離[7]。在外力作用下，骨間膜纖維和下脛腓各韌帶縱向、側(cè)向延伸，從而允許腓骨有限的功能性外展、旋轉(zhuǎn)和平移運(yùn)動(dòng)[8]。生物力學(xué)研究證實(shí)，踝關(guān)節(jié)從背伸向跖屈改變時(shí)，腓骨相對脛骨向前、向內(nèi)移位，并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)；踝關(guān)節(jié)從跖屈向背伸改變時(shí)，腓骨相對于脛骨向后、向外移位，并向外旋轉(zhuǎn)[9]。下脛腓聯(lián)合維持踝關(guān)節(jié)的這一微動(dòng)特性正是下脛腓聯(lián)合損傷后要進(jìn)行下脛腓彈性固定的原因所在。

2 診斷

下脛腓聯(lián)合損傷發(fā)病率很高，既可以單獨(dú)發(fā)生，也可以伴發(fā)于踝關(guān)節(jié)其他損傷。研究報(bào)道，踝關(guān)節(jié)骨折中合并下脛腓聯(lián)合損傷約占20%[10-11]，在踝關(guān)節(jié)Weber B 型骨折中占40%，在踝關(guān)節(jié)Weber C 型骨折中則高達(dá)80%[12]，加上診斷潛在困難導(dǎo)致漏診，其發(fā)生率可能更高。體檢是下脛腓聯(lián)合損傷的重要篩查手段之一，但由于此類患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛無法進(jìn)行有效查體，只有在術(shù)中麻醉后進(jìn)行的體檢才有意義，主要包括外旋應(yīng)力試驗(yàn)、拉鉤試驗(yàn)和絲攻試驗(yàn)。外旋應(yīng)力試驗(yàn)和拉鉤試驗(yàn)特異性高但靈敏度低，存在假陰性，而絲攻試驗(yàn)特異性低，存在假陽性[13-15]。因此，目前尚無能準(zhǔn)確判定或排除下脛腓聯(lián)合損傷的體檢方法[16]。

在影像學(xué)上，通過觀察X 線片上脛腓重疊、脛腓透明間隙、內(nèi)側(cè)透明間隙 3 個(gè)參數(shù)來判斷下脛腓聯(lián)合有無損傷。提示下脛腓分離的指標(biāo)：踝穴位X 線片上，脛腓重疊＜1 mm，脛腓透明間隙＞6 mm，內(nèi)側(cè)透明間隙增寬；正位X 線片上，脛腓重疊＜6 mm，脛腓透明間隙＞6 mm。然而，X 線檢查敏感度較低，可能導(dǎo)致35%～55%的下脛腓聯(lián)合損傷被漏診[17-18]，尤其是孤立性下脛腓聯(lián)合損傷，外側(cè)副韌帶和三角韌帶通常是完整的，此時(shí)踝穴形態(tài)趨于正常，X 線片上很難觀察到明顯的分離[7,19]。CT 檢查敏感度稍高，臨床上通常在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方1 cm 處的橫斷面CT 圖像上進(jìn)行下脛腓相關(guān)數(shù)據(jù)包括脛腓前、中、后間距，脛腓線，腓骨旋轉(zhuǎn)角等測量。這些指標(biāo)的異常對于診斷下脛腓聯(lián)合損傷具有一定指導(dǎo)意義，不過目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[20-23]。MRI 檢查是目前診斷急性下脛腓聯(lián)合損傷最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查，主要表現(xiàn)為T2 相高信號、韌帶不連續(xù)、迂曲外觀、輪廓不規(guī)則或缺失[24-27]。Oae 等[26]對58 例踝關(guān)節(jié)扭傷或腓骨骨折需進(jìn)行手術(shù)的病例先進(jìn)行MRI 檢查，再進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)28 例下脛腓前韌帶斷裂，5 例下脛腓后韌帶斷裂，結(jié)果表明MRI 檢查診斷下脛腓前、后韌帶斷裂的準(zhǔn)確率分別達(dá)到97%和100%。

下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)指征取決于下脛腓關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。應(yīng)將下脛腓聯(lián)合與踝關(guān)節(jié)視為一整體，術(shù)中修復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)結(jié)構(gòu)，乃至后側(cè)結(jié)構(gòu)后，再進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)以評估下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性才有意義。例如，對于踝關(guān)節(jié)Weber B 型骨折，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、后側(cè)結(jié)構(gòu)都修復(fù)后，倘若應(yīng)力位檢查顯示踝穴穩(wěn)定，表明下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性已恢復(fù)，就不需要進(jìn)行下脛腓固定；對于踝關(guān)節(jié)Weber C 型骨折，修復(fù)骨性結(jié)構(gòu)損傷后（部分高位腓骨骨折無法行復(fù)位固定），如果應(yīng)力位檢查顯示踝穴及下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則應(yīng)進(jìn)行下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位和固定。

3 治療

若體檢和影像學(xué)檢查未見踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或下脛腓分離，可以考慮保守治療。保守治療分為3 個(gè)階段：①一段時(shí)間的制動(dòng)、限制負(fù)重、休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢、藥物治療、理療等；②佩戴踝關(guān)節(jié)支具，加強(qiáng)功能和本體感覺訓(xùn)練，逐步負(fù)重；③恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[28]。對于下脛腓分離、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或保守治療后癥狀仍不緩解的患者，應(yīng)行手術(shù)治療，以解剖復(fù)位踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[29]。

3.1 剛性固定和彈性固定

良好的復(fù)位是固定的前提，沿下脛腓軸線實(shí)施鉗夾至關(guān)重要，鉗夾力度可通過術(shù)中踝穴位透視觀察內(nèi)外踝間隙和脛距間隙進(jìn)行調(diào)節(jié)。若遇術(shù)中復(fù)位困難，理應(yīng)懷疑可能有軟組織或骨塊嵌頓在下脛腓關(guān)節(jié)，需要探查下脛腓間隙處，直視下清理下脛腓關(guān)節(jié)并復(fù)位[30-32]。目前金屬螺釘固定仍是治療下脛腓聯(lián)合損傷的主流方法，其療效已得到廣泛認(rèn)可。臨床上應(yīng)用最廣泛的螺釘置入方向是自腓骨外側(cè)脊向脛骨前內(nèi)側(cè)，與冠狀面成20°～30°角進(jìn)釘[33-34]。金屬螺釘置入高度通常在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)20 ～50 mm。下脛腓螺釘直徑及穿通皮質(zhì)骨的層數(shù)對臨床結(jié)果影響不大。至于螺釘數(shù)量，我們的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)患者體質(zhì)量較大或腓骨高位骨折（Maisonneuve 骨折）無法固定時(shí)，以使用2 枚螺釘固定為宜。需要強(qiáng)調(diào)的是，固定下脛腓的螺釘只能是位置螺釘而非拉力螺釘。此外，螺釘固定下脛腓時(shí)最容易發(fā)生的問題是復(fù)位不良，最好在術(shù)中通過透視或攝片監(jiān)控，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即糾正。如果術(shù)中監(jiān)控沒有發(fā)現(xiàn)明顯的復(fù)位不良，術(shù)后必須進(jìn)行CT 檢查以評估下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位情況。倘若存在復(fù)位不良，應(yīng)盡早取出下脛腓螺釘，以免負(fù)重后發(fā)生螺釘斷裂?？晌章葆斠彩窍旅勲鑴傂怨潭晒┻x擇的內(nèi)植物，其優(yōu)勢在于不需要二次手術(shù)取釘，從而減少創(chuàng)傷，但其價(jià)格較高，且存在異物反應(yīng)、異位骨化等并發(fā)癥[35]。

近年來，對于重建下脛腓穩(wěn)定性究竟是彈性固定還是剛性固定的討論愈發(fā)熱烈。彈性固定更符合生物力學(xué)特性，容錯(cuò)率較高，遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，但短期固定強(qiáng)度有所欠缺。R?der等[36]通過隨機(jī)對照研究比較縫合紐扣（Sutureβutton）固定與單枚直徑3.5 mm 穿3 層骨皮質(zhì)的螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者2 年隨訪療效相仿。Lehtola 等[37]也報(bào)道了隨機(jī)對照研究縫合紐扣固定與下脛腓螺釘固定治療旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的效果，至少隨訪6 年，得出相同結(jié)論。不過，R?der 等[38]進(jìn)行5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，縫合紐扣固定臨床效果優(yōu)于單枚直徑4.5 mm 穿4 層皮質(zhì)骨螺釘固定，該技術(shù)踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度較好，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率也較低?？p合紐扣固定是否能夠提供足夠的固定強(qiáng)度是具爭議且臨床中令人擔(dān)憂的問題。有研究對下脛腓聯(lián)合損傷患者術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行負(fù)重CT 檢查，發(fā)現(xiàn)縫合紐扣與下脛腓螺釘固定均不能完全恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，但與下脛腓螺釘固定相比，縫合紐扣固定更容易發(fā)生腓骨外旋[39]。三維有限元研究顯示，單枚4 層骨皮質(zhì)螺釘固定能有效減少下脛腓間距增寬，20 N 張力下單個(gè)縫合紐扣對抗下脛腓間距增寬的效果最差，增加張力可以增強(qiáng)對抗效果，但無法達(dá)到螺釘固定強(qiáng)度；2 個(gè)縫合紐扣在增大張力的情況下可以達(dá)到單枚3層骨皮質(zhì)螺釘固定的橫向強(qiáng)度[40]。彈性固定費(fèi)用較高，手術(shù)時(shí)間較長，且存在骨溶解、紐扣松動(dòng)、軟組織激惹、皮膚破潰感染等并發(fā)癥[41]。彈性固定僅適用于水平面分離或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的下脛腓聯(lián)合損傷，而對于腓骨高位骨折伴有外踝短縮，即出現(xiàn)下脛腓矢狀面不穩(wěn)定的下脛腓聯(lián)合損傷，應(yīng)使用螺釘進(jìn)行固定。

3.2 自體肌腱移植重建下脛腓韌帶

急性下脛腓聯(lián)合損傷漏診、誤診或臨床處理不當(dāng)可能導(dǎo)致病情向慢性發(fā)展。對于慢性下脛腓聯(lián)合損傷，韌帶解剖重建是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和避免生物力學(xué)改變的關(guān)鍵。因此，自體肌腱移植被應(yīng)用于慢性下脛腓損傷治療中。自體肌腱供體包括腓骨長肌、半腱肌、股薄肌等，通過重建下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶及下脛腓橫韌帶中的1 ～3條韌帶來維持下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并保留較好的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[42]。目前這類方法的研究數(shù)量、患者數(shù)量較少，術(shù)后評估時(shí)間較短，有待更深入的研究來明確臨床療效。

4 結(jié)語

隨著對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求的提高，下脛腓聯(lián)合損傷診斷和治療方法一直在推進(jìn)和更新。下脛腓聯(lián)合損傷常為踝關(guān)節(jié)骨折的一部分，在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)中一定要評估下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以決定其是否需要固定。固定或重建下脛腓聯(lián)合時(shí)要重視正確復(fù)位，如遇復(fù)位困難，一定要尋找原因?qū)ΠY處理。目前金屬螺釘固定仍是主流，但要警惕下脛腓復(fù)位不良，而彈性固定更符合生物力學(xué)要求，但要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。