林健 王建東 王秋根

髖部骨折是威脅老年人群健康的突出問題，其發(fā)生率和致死率均較高[1]。髖部骨折中股骨頸骨折約占3.6%，據(jù)重要地位[2]，而股骨頸基底部骨折相對(duì)罕見，加之其部位的特殊性和生物力學(xué)環(huán)境的復(fù)雜性，該類骨折手術(shù)治療內(nèi)固定方式的選擇一直存在爭(zhēng)議。由于相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)依然不夠充足，近年來圍繞該主題的研究較多。我們回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)股骨頸基底部骨折診斷與治療中的相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

1 股骨頸基底部骨折定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

股骨頸基底部骨折約占股骨頸骨折的1.8%～7.6%，由于對(duì)股骨頸基底部骨折的定義不同，該數(shù)據(jù)在不同文獻(xiàn)報(bào)道中存在差異。一些研究將股骨頸基底部骨折定義為骨折線位于轉(zhuǎn)子間線內(nèi)側(cè)的骨折[3]；另一些研究將其定義為骨折線位于轉(zhuǎn)子間線周圍的骨折[4-5]；還有一些研究則將其描述為骨折線位于股骨頸與轉(zhuǎn)子間交界部位的特殊骨折[6]。近年來學(xué)者們的意見趨向一致，均強(qiáng)調(diào)股骨頸基底部骨折的骨折線應(yīng)位于股骨頸基底部，轉(zhuǎn)子間線內(nèi)側(cè)，且不累及大、小轉(zhuǎn)子。日本學(xué)者Okano 等[7]提出更為精確的表述，即近側(cè)骨折線位于轉(zhuǎn)子間線內(nèi)側(cè)且不超過股骨頭基底部與轉(zhuǎn)子間線連線的中點(diǎn)，遠(yuǎn)側(cè)骨折線沿轉(zhuǎn)子間線分布且不累及小轉(zhuǎn)子。然而即便有了精確定義，股骨頸基底部骨折的確診仍由于受到影像學(xué)檢查局限性的影響而困難重重。在髖關(guān)節(jié)正位X 線片中，骨折線經(jīng)常隱藏在轉(zhuǎn)子間區(qū)域附近，骨折線在大、小轉(zhuǎn)子附近時(shí)極有可能顯示不清或不可見。因此，對(duì)于骨折線是否累及大、小轉(zhuǎn)子，觀察者間的一致性不高。側(cè)位X 線片被認(rèn)為可以提高股骨頸基底部骨折診斷的可靠性[8-9]，當(dāng)不便于拍攝股骨頸X 線側(cè)位片時(shí)，則需行三維CT 掃描幫助診斷。

2 股骨頸基底部骨折生物力學(xué)特點(diǎn)

股骨頸基底部解剖位置特殊，這決定了其獨(dú)特的生物力學(xué)特點(diǎn)。首先，骨折線位于關(guān)節(jié)囊外，無任何肌肉止點(diǎn)附著，使其在旋轉(zhuǎn)移位方面極度不穩(wěn)定；其次，骨折線沿轉(zhuǎn)子間線分布，其與水平線的夾角很大，內(nèi)翻穩(wěn)定性方面也十分不利。由此可見，股骨頸基底部骨折的不穩(wěn)定性呈現(xiàn)疊加效應(yīng)，具備股骨頸骨折的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)翻不穩(wěn)定雙重特點(diǎn)[10]。

近年來，生物力學(xué)的研究進(jìn)展部分解答了股骨頸基底部骨折為何相對(duì)少見及哪些因素可能增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等問題。2020 年，Cirovic 等[11]采用三維顯微結(jié)構(gòu)分析的方法對(duì)青年及老年尸體標(biāo)本中股骨頸的頭下區(qū)與頸基底部區(qū)的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較。他們發(fā)現(xiàn)，盡管隨著年齡增加這兩個(gè)區(qū)域的骨密度均下降，但無論哪個(gè)年齡段，頸基底部區(qū)與頭下區(qū)相比均呈現(xiàn)骨皮質(zhì)更厚、孔隙更少、骨小梁更多、骨小梁離散度更小的特點(diǎn)，即頸基底部區(qū)骨質(zhì)更強(qiáng)健。2021 年，Cha 等[12]通過髖部結(jié)構(gòu)分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸型與基底型股骨頸骨折之間存在重要差別，表現(xiàn)如下：第一，與發(fā)生經(jīng)頸型骨折的患者相比，基底型骨折患者在股骨頸區(qū)域的截面慣性矩（CSMI）更?。–SMI 指截面各微元面積與各微元至截面上某一指定軸線距離二次方乘積的積分，是衡量截面抗彎能力的1 個(gè)幾何參數(shù)）。第二，基底型骨折患者的髖軸線長(zhǎng)度（HAL）較短，這對(duì)于股骨頸基底部骨折具有參考意義。有研究證實(shí)，HAL 較短是發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折的危險(xiǎn)因素，HAL 每縮短1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，轉(zhuǎn)子間骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍[13]。第三，基底型骨折患者的握力顯著小于經(jīng)頸型骨折患者。盡管目前無法解釋引起該現(xiàn)象的機(jī)制，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析呈現(xiàn)出顯著的差異性。

3 股骨頸基底部骨折髓內(nèi)釘治療的是與非

髓內(nèi)釘固定是許多醫(yī)生治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法甚至首選方法，然而是否可以沿用該方法治療股骨頸基底部骨折，一直存在爭(zhēng)議。

2016 年Watson 等[14]發(fā)表的文獻(xiàn)使這一爭(zhēng)論進(jìn)入高潮。他們提出，既往研究中股骨頸基底部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格，這些研究將一些骨折線已累及大、小轉(zhuǎn)子的病例錯(cuò)誤地歸類其中，甚至部分研究所展示的典型病例也屬于這種情況，從而掩蓋了髓內(nèi)釘在治療股骨頸基底部骨折時(shí)頻繁發(fā)生不良事件的嚴(yán)重性。他們報(bào)道，嚴(yán)格按照股骨頸基底部骨折定義進(jìn)行病例篩選，246 例髖部骨折患者中僅11 例為股骨頸基底部骨折，而11 例中內(nèi)固定失敗率達(dá)54.5%（6 例），6 例內(nèi)固定失敗病例均獲得解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，其尖頂距（TAD）均小于25 mm。他們據(jù)此認(rèn)為，髓內(nèi)釘固定治療嚴(yán)格定義的股骨頸基底部骨折可能是不可靠的。他們進(jìn)一步分析了其產(chǎn)生的主要原因，認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)恼嘉恍?yīng)使骨折線處的滑動(dòng)加壓作用中斷，阻礙了骨折愈合進(jìn)程，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

該文獻(xiàn)的發(fā)表立即引起學(xué)術(shù)界高度重視，為探求真相多位學(xué)者對(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治病例進(jìn)行回顧分析，得出的結(jié)論卻與Watson 等大相徑庭。Guo 等[15]從2 291 例髖部骨折患者中納入14 例采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療的股骨頸基底部骨折患者，回顧性研究未發(fā)現(xiàn)1 例內(nèi)固定失敗。無獨(dú)有偶，Wang 等[16]與3 家三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)傷中心聯(lián)合，從1 033 例股骨頸骨折患者中篩選出采用第二代PFNA（PFNA-2）治療的52 例股骨頸基底部骨折病例，回顧性研究也未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗發(fā)生，雖有2 例發(fā)生過度的望遠(yuǎn)鏡效應(yīng)，但骨折均順利愈合。Kweon 等[17]報(bào)道了2012 年7 月至2015 年9月50 例股骨頸基底部骨折患者采用Gamma 3 髓內(nèi)釘治療后15 例患者的隨訪結(jié)果，其骨折均于術(shù)后3 ～10 個(gè)月愈合（平均4.8 個(gè)月），髖關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善。他們的結(jié)論是，只要技術(shù)應(yīng)用得當(dāng)，髓內(nèi)釘固定治療老年股骨頸基底部骨折可取得滿意效果，是有效的治療方法。學(xué)者們對(duì)這些研究結(jié)果的差異進(jìn)行分析后認(rèn)為，由于股骨頸基底部骨折比較少見，回顧性研究的樣本量較小，因此個(gè)別病例因手術(shù)技術(shù)缺陷所造成的失敗很容易被錯(cuò)誤地歸因?yàn)閮?nèi)固定選擇的問題。Watson 等[14]的研究中，頭髓釘?shù)闹冕斘恢闷咔疫h(yuǎn)端鎖釘沒有鎖定，這使得整個(gè)髓內(nèi)釘系統(tǒng)的固定效能顯著降低，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

4 股骨頸基底部骨折內(nèi)固定選擇的爭(zhēng)議

盡管髓內(nèi)釘治療股骨頸基底部骨折的相關(guān)問題被一再“平反”，髓外固定依然受到不少學(xué)者推崇。Massoud 等[18]進(jìn)行前瞻性研究對(duì)股骨頸基底部骨折患者以附加防旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)幕瑒?dòng)髖螺釘（SHS）進(jìn)行固定，研究中納入13 例患者，無一例發(fā)生內(nèi)固定失敗，也無骨不連、股骨頭壞死發(fā)生。Gomez-Vallejo 等[19]的文獻(xiàn)報(bào)道，5 917 例髖部骨折患者中234 例為股骨頸基底部骨折，其中30 例采用經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）固定，患者平均年齡81.2 歲（63 ～94 歲），均無術(shù)中并發(fā)癥和早期內(nèi)固定失敗發(fā)生。末次隨訪時(shí)97%的患者骨折愈合，4 例出現(xiàn)骨折部位塌陷，僅1 例發(fā)生PCCP 的拉力螺釘斷裂，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)87%的病例能步行。他們認(rèn)為，PCCP 是治療股骨頸基底部骨折的合適內(nèi)植入物。有學(xué)者針對(duì)股骨頸基底部骨折內(nèi)固定失敗的因素提出建議，推薦采用螺旋刀片型動(dòng)力髖螺釘（DHS）進(jìn)行固定，認(rèn)為該內(nèi)固定系統(tǒng)能同時(shí)提供優(yōu)良的抗旋轉(zhuǎn)及抗內(nèi)翻穩(wěn)定性，手術(shù)隱性出血量少于髓內(nèi)固定，價(jià)格便宜，而且一旦失敗翻修手術(shù)較髓內(nèi)固定更為簡(jiǎn)單方便[20]。

究竟何種固定方式對(duì)患者更為有利，目前尚無定論。從生物力學(xué)研究的角度來看，模型骨[21]和尸體標(biāo)本試驗(yàn)[22]均證實(shí)，股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、DHS、外固定支架的固定強(qiáng)度均顯著優(yōu)于多枚螺釘固定，其中髓內(nèi)釘固定的失效負(fù)荷還高于DHS，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還很匱乏，學(xué)者們的觀點(diǎn)雖不一致卻仍有章可循。2018 年，印度學(xué)者Sharma 等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性干預(yù)研究，對(duì)90 例年輕股骨頸基底部骨折患者隨機(jī)采用多枚空心松質(zhì)骨螺釘(CCS）（CCS 組）、帶防旋螺釘?shù)腄HS（DHS 組）、短PFN（PFN 組）3種方法進(jìn)行固定。結(jié)果顯示CCS 組、DHS 組、PFN組患者的骨折平均愈合時(shí)間分別為14.3 周、13.9周和13.5 周，骨折愈合率分別為93.2%、100%和100%。DHS 組優(yōu)良率最高，達(dá) 83.3%，CCS 組與PFN 組的優(yōu)良率分別為73.6%和 80.0% 。他們認(rèn)為，使用CCS 未能給骨折愈合提供足夠穩(wěn)定性；使用PFN 雖然內(nèi)固定失效率較使用CCS 低，但發(fā)生技術(shù)性錯(cuò)誤的概率高于使用CCS；使用DHS 能夠?yàn)閺?fù)位良好的年輕股骨頸基底部骨折患者提供足夠穩(wěn)定性，在3 組中骨折愈合率最高，臨床療效最好。韓國(guó)學(xué)者Lee 等[24]從3 217 例髖部骨折手術(shù)中確定77 例為股骨頸基底部骨折，對(duì)其中69 例隨訪至少12 個(gè)月的患者進(jìn)行回顧性研究，評(píng)估其骨折部位塌陷發(fā)生率以及內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的再手術(shù)率。結(jié)果顯示，17 例患者發(fā)生骨折部位塌陷，6 例因內(nèi)固定失敗而行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。多變量分析發(fā)現(xiàn)，在骨折部位塌陷和再手術(shù)率兩方面DHS 均為顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。他們得出結(jié)論，用DHS 髓外固定治療股骨頸基底部骨折較使用帶螺旋刀片的髓內(nèi)釘固定更容易失敗，因而推薦使用后者治療股骨頸基底部骨折。不過，從該文獻(xiàn)提供的典型病例圖片可以發(fā)現(xiàn)，他們使用DHS 時(shí)并未附加防旋螺釘，這可能是DHS 內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵原因。2021 年，Dekhne 等[25]進(jìn)行的系統(tǒng)分析研究顯示，目前有限的臨床證據(jù)表明，以多枚空心釘固定治療股骨頸基底部骨折的翻修率不可接受（達(dá)23%），而髓內(nèi)固定與髓外固定的失敗率和再手術(shù)率基本相當(dāng)。

5 啟示與展望

對(duì)股骨頸基底部骨折相關(guān)問題的反復(fù)爭(zhēng)論與辨析，體現(xiàn)了創(chuàng)傷骨科臨床研究的特點(diǎn)，值得反復(fù)回顧。它不僅對(duì)我們認(rèn)識(shí)股骨頸基底部骨折的診斷與治療具有重要意義，同時(shí)也能指導(dǎo)我們采取正確態(tài)度和方法來面對(duì)其他臨床問題的研究。在爭(zhēng)論過程中，學(xué)者們先后糾正了由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格而出現(xiàn)的偏倚，將外科技術(shù)缺陷歸因于內(nèi)固定方法之間差異的誤讀。在研究不斷深入的過程中，股骨頸基底部骨折同時(shí)存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定與內(nèi)翻不穩(wěn)定的特點(diǎn)被逐步理清并凸顯出來。盡管目前的臨床證據(jù)尚未確定髓內(nèi)固定與髓外固定何者更優(yōu)，但可以肯定的是，無論采取何種方式都必須強(qiáng)調(diào)妥善應(yīng)對(duì)這兩個(gè)維度的不穩(wěn)定。如果采取髓內(nèi)固定，必須堅(jiān)持選用抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)的頭髓釘類型，必須堅(jiān)持把頭髓釘置入最理想、最牢靠的部位，必須堅(jiān)持完成靜態(tài)鎖定。如果采取髓外固定，必須堅(jiān)持附加防旋螺釘或使用具有防旋設(shè)計(jì)的拉力螺釘。

有關(guān)股骨頸基底部骨折的診治依然亟需更多、更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是研究需要建立在兩個(gè)基礎(chǔ)之上。首先，要在清晰、嚴(yán)格的定義下以觀察者間高度一致的診斷方法開展研究。其次，研究的觀察終點(diǎn)應(yīng)突破內(nèi)固定是否失敗、是否需要翻修這一初級(jí)階段，進(jìn)一步擴(kuò)展到患者的功能狀態(tài)、康復(fù)過程、主觀感受、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等更多元、更能體現(xiàn)患者意愿與體驗(yàn)的指標(biāo)中。