紀(jì)方

“人民對(duì)美好生活的追求就是我們努力的方向”。作為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，我們肩負(fù)的使命就是救死扶傷，應(yīng)用自己的智慧和勞動(dòng)精心治療肢體傷殘者，使他們盡快恢復(fù)活動(dòng)的功能，重新獲得生活和勞動(dòng)的能力，回歸社會(huì)重返建設(shè)崗位。問題是，肢體損傷的情況隨時(shí)可能發(fā)生，病情紛繁復(fù)雜，使身居臨床一線的醫(yī)生面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有因損傷部位帶來的困境，有因特殊的損傷類型存在處理的陷阱，有因損傷特征易被忽視而造成不良后果，更有甚者，雖有多種處理方法而臨床卻無從選擇，不一而足。為了提高年青一代創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的技術(shù)素質(zhì)，增長他們臨床處理的才干，從而改善創(chuàng)傷患者的診療效果，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科?？品謺?huì)創(chuàng)傷學(xué)組從2013 年開始舉辦青年醫(yī)師論壇，把全市的青年骨科醫(yī)生組織起來，號(hào)召大家緊緊結(jié)合自己的醫(yī)療實(shí)踐，選擇自己感興趣而臨床又急需解決的難題，廣泛瀏覽文獻(xiàn)，認(rèn)真讀書學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)他們走上論壇的講臺(tái)，向同道報(bào)告自己讀書的心得，給別人以啟迪。學(xué)組全體成員也積極投入其中，事先瀏覽青年才俊的講稿，做好點(diǎn)評(píng)的準(zhǔn)備，在論壇上既肯定演講者報(bào)告的長處，也指出其間需要完善的不足之處，做到循循善誘，讓演講者從他們的點(diǎn)評(píng)中吸取更多的學(xué)術(shù)營養(yǎng)，通過交流互相學(xué)習(xí)共同進(jìn)步，一起邁上“未來大師之路”。迄今青年醫(yī)師論壇已舉辦了25 屆，即便在新冠疫情肆虐期間也不曾間斷。2021 年末舉辦的第25 屆青年醫(yī)師論壇與往屆不同，創(chuàng)傷學(xué)組從歷屆論壇的152 名報(bào)告者中遴選出7 名年輕醫(yī)生，請(qǐng)他們分別就學(xué)組挑選出來的當(dāng)前困擾臨床診治的熱點(diǎn)問題進(jìn)行闡述和報(bào)告。為了增加論壇的趣味，提高大家參與的積極性，這次論壇還組織創(chuàng)傷學(xué)組的成員對(duì)7 名報(bào)告者的演講進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并打分評(píng)比，評(píng)估的重點(diǎn)是演講者選擇主題的挑戰(zhàn)性和演講內(nèi)容的專業(yè)性，尤其是演講者的報(bào)告能否帶給聽眾進(jìn)一步的思考以及后續(xù)對(duì)所涉及臨床問題的研究探索。論壇以無記名投票的方式從中選出優(yōu)勝者，為的是給年輕醫(yī)生們樹立榜樣，讓更多的年輕醫(yī)生向他們學(xué)習(xí)，行動(dòng)起來參與其中，走上“未來大師之路”，推動(dòng)上海創(chuàng)傷骨科學(xué)科的發(fā)展，共同提高上海創(chuàng)傷骨科患者的診治水平?！秶H骨科學(xué)雜志》編輯部給我們創(chuàng)傷學(xué)組以鼎力支持，在本期雜志集中發(fā)表了本屆論壇4 名優(yōu)勝者的報(bào)告內(nèi)容，有機(jī)會(huì)讓讀者同道領(lǐng)略上海年青一代創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的學(xué)識(shí)和風(fēng)采。學(xué)組因此對(duì)雜志編輯部表示衷心的感謝；作為本屆創(chuàng)傷學(xué)組的組長，我謹(jǐn)代表學(xué)組全體委員借這個(gè)平臺(tái)對(duì)本次發(fā)表的一組文章的主題進(jìn)行述評(píng)，以資鼓勵(lì)。

1、股骨頸基底部骨折相對(duì)少見，在髖部骨折中發(fā)生率為1.8%～7.6%。它是骨折線位于股骨頸基底部的兩部分骨折；在內(nèi)側(cè)，骨折線位于小轉(zhuǎn)子的近端，不累及小轉(zhuǎn)子；在外側(cè)，骨折線不累及大轉(zhuǎn)子，但又位于典型的經(jīng)頸型骨折線的外側(cè)。這種骨折既有股骨頸骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的弊端，又有轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)翻不穩(wěn)定的陷阱，是手術(shù)內(nèi)固定治療失敗的成因。有鑒于此，股骨頸基底部骨折手術(shù)內(nèi)固定時(shí)既要維持近端骨塊的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，又要兼顧抗拒轉(zhuǎn)子部骨塊的內(nèi)翻傾向。所有這些，在《股骨頸基底部骨折診斷與治療研究進(jìn)展》一文中都作了詳盡的描述，讀來使人茅塞頓開。股骨頸基底部骨折固定無非是髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類，有關(guān)髓內(nèi)、髓外固定孰是孰非的問題，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果和結(jié)論有時(shí)相去甚遠(yuǎn)，因?yàn)槠渲袚诫s著手術(shù)技術(shù)的因素。不過，就與髓內(nèi)固定方式相關(guān)的效果而言，多根空心釘固定受到的質(zhì)疑最多，倒是成了共識(shí)；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)的療效肯定，Gamma 釘同樣有效，只是手術(shù)中要注意細(xì)節(jié)，包括尖頂距（TAD）和復(fù)位質(zhì)量，必要時(shí)宜選用類似Interten 雙釘系統(tǒng)固定以增強(qiáng)近端骨塊的穩(wěn)定性?？傊晒穷i基底部骨折頗具特殊性，骨折類型看似簡單，手術(shù)治療卻充滿陷阱。無論選髓內(nèi)固定還是髓外固定，都要考慮骨折潛在的不穩(wěn)定性，內(nèi)固定務(wù)必兼顧抗內(nèi)翻和抗旋轉(zhuǎn)的要素，注重骨折復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)植物置入位置，以期獲得“骨質(zhì)與內(nèi)固定相互保護(hù)”的效應(yīng)，從而發(fā)揮內(nèi)植物的最佳固定作用，最大程度地減少內(nèi)植物固定失效以及由此帶來的并發(fā)癥。

2、 橈骨極遠(yuǎn)端骨折的骨折線位于橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”以遠(yuǎn)處，其臨床診治存在陷阱，近10 年來逐漸受到重視?？上?，臨床上用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主流內(nèi)植物——掌側(cè)鋼板均為分水嶺以近的低切跡設(shè)計(jì)，用于處理橈骨極遠(yuǎn)端骨折就捉襟見肘，或者無法固定，或者固定不充分，常導(dǎo)致內(nèi)固定失敗而造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。近年來眾多學(xué)者為改善橈骨極遠(yuǎn)端骨折的治療效果進(jìn)行了研究和實(shí)踐，針對(duì)不同的骨折類型，設(shè)計(jì)、制作相應(yīng)的內(nèi)植物，用于臨床治療并取得成效。《橈骨極遠(yuǎn)端骨折治療研究進(jìn)展》 一文對(duì)此進(jìn)行了全面和令人信服的綜述，讀者可以從中獲得有益的啟迪，用于指導(dǎo)自己的實(shí)踐，也可以看清未來在這個(gè)領(lǐng)域開展研究的方向。我們相信，隨著臨床研究不斷深入和治療經(jīng)驗(yàn)不斷積累，臨床醫(yī)生對(duì)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)的理解將更加深刻，對(duì)橈骨極遠(yuǎn)端骨折特有的復(fù)雜性和骨折損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)將更加充分，一定會(huì)根據(jù)骨折特點(diǎn)和損傷機(jī)制創(chuàng)造、選擇更加合適的內(nèi)植物和固定方法，取得滿意的治療效果，避免發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，為患者造福。

3、脛骨平臺(tái)骨折中，累及后外側(cè)者約占15%；脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折孤立發(fā)生者占7%。脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的損傷機(jī)制主要為膝關(guān)節(jié)屈曲外翻遭受軸向應(yīng)力，往往合并腓骨頭骨折、前交叉韌帶（ACL）損傷等；脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的形態(tài)包括塌陷、劈裂，或劈裂合并塌陷。按照羅從風(fēng)教授提出的脛骨平臺(tái)骨折三柱分型的理論，脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折屬于后柱骨折。脛骨平臺(tái)后外側(cè)的顯露比較困難，因而治療這個(gè)部位骨折的手術(shù)入路特別多，各種入路都有自己的適應(yīng)證，應(yīng)用效果也各有千秋?！睹劰瞧脚_(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)入路與內(nèi)固定治療技術(shù)的研究進(jìn)展》 一文對(duì)此進(jìn)行了詳盡綜述，相信讀者更易理解。臨床上如何選擇也是見仁見智，值得強(qiáng)調(diào)的是，選擇手術(shù)入路要兼顧骨折顯露與內(nèi)植物放置兩方面。例如，選擇腓骨頭上方入路固然可以利用腓骨頭上方的解剖間隙進(jìn)行復(fù)位和固定，但需要用專門的鋼板固定，否則無法放置后外側(cè)鋼板。選擇手術(shù)入路時(shí)還要熟悉局部解剖，避免和防止對(duì)骨折毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)如腓總神經(jīng)的損傷，這在選用腓骨頭部分切除的手術(shù)入路、腓骨頸截骨入路，以及后外側(cè)入路時(shí)顯得尤為重要。與手術(shù)入路相應(yīng)的固定骨折所需要的內(nèi)植物也出現(xiàn)了很多設(shè)計(jì)和制作方面的更新和進(jìn)展，在本期發(fā)表的文章中都進(jìn)行了介紹，可以作為臨床實(shí)踐的參考；不過它們各自都還缺乏足夠體量的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)的支撐，還談不上廣泛應(yīng)用，尚需要同道們協(xié)力攻關(guān)。雖然通過近年的不斷研討，臨床共識(shí)越趨明顯，但脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的治療依然是創(chuàng)傷骨科的臨床熱點(diǎn)問題之一，熟悉相應(yīng)臨床解剖基礎(chǔ)、把握手術(shù)指征、應(yīng)用“筋骨并重”的治療策略以及個(gè)體化的康復(fù)方法都是取得良好療效的必要條件。

4、 下脛腓聯(lián)合傳遞和調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)的負(fù)重，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。下脛腓聯(lián)合損傷可單獨(dú)發(fā)生，但更多的是合并于踝關(guān)節(jié)骨折，多見于踝關(guān)節(jié)Weber C 型骨折和部分Weber B 型骨折。本期發(fā)表的《下脛腓聯(lián)合損傷診治進(jìn)展》一文指出，下脛腓聯(lián)合損傷尚缺乏準(zhǔn)確且實(shí)用的診斷方法，容易誤診或漏診，臨床上需要保持警惕。下脛腓聯(lián)合損傷的確診有賴于臨床檢查結(jié)合影像學(xué)檢查，甚至關(guān)節(jié)鏡檢查，術(shù)中探查可以明確有無損傷，但是需要在術(shù)前規(guī)劃手術(shù)切口和體位。下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)固定的指征是很嚴(yán)格的，如果內(nèi)踝和外踝復(fù)合體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、外旋應(yīng)力下踝穴穩(wěn)定，可以保守治療；如果術(shù)中探查顯示韌帶明顯撕裂、外旋應(yīng)力不穩(wěn)定、牽拉試驗(yàn)和絲攻試驗(yàn)陽性，則需要固定。固定之前必須準(zhǔn)確復(fù)位，前提是要恢復(fù)外踝長度，鉗夾復(fù)位時(shí)力度應(yīng)適中，務(wù)必通過術(shù)中透視驗(yàn)證復(fù)位質(zhì)量。下脛腓固定的方法尚存爭議，金屬螺釘固定依然是主流，但不同的醫(yī)生各有具體的實(shí)施細(xì)則，而用縫合紐扣固定實(shí)現(xiàn)彈性固定比較符合生理狀態(tài)，但其推廣應(yīng)用還有待循證醫(yī)學(xué)的支持。盡管現(xiàn)有彈性固定的技術(shù)還存在骨溶解、紐扣松動(dòng)、感染等并發(fā)癥，但隨著技術(shù)的改進(jìn)和材料學(xué)的發(fā)展，可以預(yù)見以彈性固定為主的仿生物學(xué)固定可能成為治療下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)固定下脛腓的主流方法。

上海青年醫(yī)師論壇在連續(xù)舉辦的8 年里，一直秉承“以賽促學(xué)、以學(xué)促知、以知促行”的宗旨，旨在為上海創(chuàng)傷骨科的青年醫(yī)師們搭建展示自我、交流促進(jìn)、共同進(jìn)步的舞臺(tái)，通過學(xué)術(shù)爭鳴提高認(rèn)識(shí)，逐步獲得共識(shí)。出席會(huì)議的創(chuàng)傷學(xué)組的諸多成員都表現(xiàn)出骨科精英的風(fēng)范，他們每一次都是有備而來。學(xué)組事先把演講者的幻燈片發(fā)給他們，他們都認(rèn)真閱讀，甚至翻閱相關(guān)的文獻(xiàn)，在論壇上做針對(duì)性極強(qiáng)的點(diǎn)評(píng)，無論是被點(diǎn)評(píng)的演講者，還是參加論壇的同道，都受益匪淺，真正彰顯了“教學(xué)相長、共同進(jìn)步”的內(nèi)涵。在未來的日子里，學(xué)組將一如既往繼續(xù)推進(jìn)青年醫(yī)師論壇，精益求精百尺竿頭更進(jìn)一步！我們相信，在上海，在長三角區(qū)域，會(huì)有更多的青年骨科醫(yī)生投身論壇，匯入學(xué)術(shù)交流的大潮，涌現(xiàn)出一群活躍在創(chuàng)傷骨科臨床第一線，在診治創(chuàng)傷患者的工作中叱咤風(fēng)云敢于擔(dān)當(dāng)?shù)奈磥泶髱煟?/p>